1、1肺癌LUNG CANCER2概述(GENERAL DISCUSSION) 肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱：支氣管癌 近50年來發(fā)病率明顯增高 大多數(shù)為男性, 男：女 3-5 ：1 年齡大多數(shù)在40歲以上 5070歲最多見3一、病因：(ETIOLOGY) 長期大量吸煙 物理化學致癌因素 大氣污染 其他41.長期大量吸煙(Cigarette smoking)長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素。紙煙燃燒時釋放致癌物質（苯并芘）。長年40支+/每日，肺癌鱗、和小細胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。52.物理化學致癌因素長期接觸：砷、鉻、鎳、放射性物質 等可以誘發(fā)肺癌。工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高。

2、63.大氣污染(Air pollution)城市居民較農村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質污染大氣有關。城市居民較農村發(fā)病率高 2倍74.其他(Other)人體內在因素如：免疫狀態(tài)遺傳因素 肺部慢性炎癥基因異常表達（P53、B1）基因突變 8二、臨床分型 (CLINICAL TYPE) 中央型周圍型9中央型生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者10周圍型生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊11三、病理分型：PATHOLOGICAL TYPE 鱗狀細胞癌 Squamous carcinoma 小細胞癌 Small cell carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大細胞型 Lar

3、ge cell carcinoma 混合型肺癌 Mixed lung cancer12肺癌的發(fā)病率病理類型發(fā)病率（%）13鱗狀細胞癌Squamous carcinoma最多見，約50%+。多見于老年人（50）。男性居大多數(shù),與吸煙有關系密切。常見于中央型。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術切除率高。一般先淋巴結轉移、血行轉移晚，5年生存率高。14鱗狀細胞癌Squamous carcinoma這是一個發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細胞癌一樣）的鱗狀細胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質地堅韌，切面呈淺白色到到黝黑色。 15鱗狀細胞癌Squamous carcinoma這是一個鱗狀細胞癌

4、，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因為腫瘤的生長速度過快，超出了血液供應的能力。 16鱗狀細胞癌Squamous carcinoma17小細胞癌Small cell carcinoma發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉移。對放療、化療較敏感。但預后最差。18小細胞癌Small cell carcinoma19小細胞癌Small cell carcinoma小細胞(燕麥細胞)退變癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個腫瘤切面質地軟,分為小裂片，顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺

5、主支氣管阻塞，因此遠端的肺組織塌陷。燕麥細胞癌具有很強的浸潤性，經(jīng)常在肺內原發(fā)部位長到一定體積之前就已廣泛轉移。 20腺癌Adeno carcinoma發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉移，淋巴轉移晚。對放療、化療敏感性低21肺泡細胞癌Alveolar cell carcinoma是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長緩慢，淋巴、血行轉移晚。但可直接播散。分型： 結節(jié)型：呈單個或多個結節(jié)灶 彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎22細支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性

6、大小不等的片狀影23肺泡細胞癌Alveolar cell carcinoma細支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這里是肺實變多病灶變異的粗略外觀大多數(shù)右上肺葉呈現(xiàn)黑-白色到灰色外觀。 24腺癌Adenocarcinoma25大細胞型Large cell carcinoma甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細胞排列不規(guī)則，分化程度低。預后很差。常發(fā)生腦轉移后才被發(fā)現(xiàn)。26四、轉移(METASTASIS) 直接擴散 淋巴轉移:(是常見的擴散途徑） 血行轉移27直接擴散Direct spread癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內生長管腔部分或完全阻塞。癌腫向外侵及臨近肺組織穿越葉間裂侵及其

7、它肺葉。癌腫中心液化壞死癌性空洞。癌腫不斷生長侵及胸內其它組織和器官。28支氣管造影29淋巴轉移Lymphatic metastasis小細胞癌-早期即可淋巴轉移。癌細胞-淋巴道段、葉支氣管周圍淋巴結肺門、隆突下淋巴結縱隔支氣管旁鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結。淋巴道轉移多發(fā)生在同側也可在對側（稱交叉轉移）癌腫侵及胸壁、膈肌 a: 腋下淋巴結；b: 腹主動脈旁淋巴結30血行轉移 Hematogenous metastasis是肺癌的晚期表現(xiàn)）病人預后差。腺癌，小細胞癌血行轉移較鱗癌更為常見。癌細胞肺V左心大循環(huán)全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。31五、臨床表現(xiàn) CLINICAL SITUATION

8、32 肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。331.咳嗽 Cough（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量多。342.咯血 Hemoptysis癌組織血管豐富通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見353.胸痛 Chest pain多為輕度鈍痛。癌腫侵犯胸膜時尖銳胸痛。侵及肋骨固定壓痛。364.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時也可引起氣急。375.發(fā)熱 Fever癌腫壞死癌性發(fā)

9、熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱等中毒癥狀。386.喘鳴 Wheeze部分病人可出現(xiàn)喘鳴音。特別在吸氣階段，咳嗽后消失。397.消瘦及惡病質 Thinness感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質晚期。408.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經(jīng)同側膈肌麻痹（矛盾運動）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)聲帶麻痹聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜胸腔積液（血性胸水）418.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀侵犯縱隔、壓迫食管吞咽困難。肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內陷，額部少汗honers

10、 syndrome b: 壓迫臂叢神經(jīng)：同側肩關節(jié)，上肢內側劇痛和感覺異常。429.肺外癥狀杵狀指趾和肥大性骨關節(jié)內分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細胞癌）神經(jīng)肌肉綜合癥：（多見于燕麥細胞癌）43杵狀指趾和肥大性骨關節(jié)病前者：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點。后者：以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關節(jié)疼痛常同時伴發(fā)，多見于鱗癌。手術切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復發(fā)又可出現(xiàn)。44內分泌紊亂的癥狀a：癌腫分泌：促腎上腺皮質激素滿月 臉、水牛肩cushingssyndrome b：分泌甲狀腺樣激素多尿、煩渴、便 秘、心動過速、心率失常、高血鈣、低 血磷45內分泌紊亂的癥狀c：分泌促性腺激素

11、男性乳房肥大，常伴肥大性骨關節(jié)病d: 分泌抗利尿激素稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。46神經(jīng)肌肉綜合癥重癥肌無力、小腦性運動失調、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產生箭毒樣物質有關，亦可能與自身免疫反應有關。47六、診斷DIAGNOSIS只有早期診斷、早期治療 才能獲得較好的療效。48主要的診斷方法 METHOD 1.X線檢查：（胸透、胸片、斷層） 2.痰細胞學檢查 3.支氣管鏡檢查 4.CT、MRI（核磁共振） 5.縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查49主要的診斷方法 METHOD 6.放射性核素肺掃描檢查 7.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 8.轉移病灶活檢 9.胸水檢查 10.開胸探查

12、50X線檢查（中心型肺癌）腫瘤向外生長時肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結融合成）51X線檢查（中心型肺癌）腫瘤阻塞支氣管引流不暢致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）52右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變53X線檢查（中心型肺癌）右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規(guī)則呈毛刺狀54X線檢查（中心型肺癌）斷層片：突入支氣管內的腫塊影管壁不規(guī)則，管腔狹窄、阻塞55右肺上葉中心型肺癌 隆突分層片56周圍型肺癌：肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞

13、，內壁凹凸不平。57周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀58左肺上葉周圍型肺癌 ：上葉尖后段見一較大腫塊影， 密度均勻，邊緣不規(guī)則，可見小毛刺。59周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內壁凹凸不平。右肺下葉周圍型肺癌：下葉背段見一較大腫塊，內可見一偏心小空洞伴有液平。60結核性薄壁空洞：左肺上葉尖后段見一較大透光區(qū)，內外壁境界清晰，壁厚約3mm，下壁見一結節(jié)影。6162其它X線檢查腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)：患膈抬高，反常運動。侵蝕肋骨：肋骨破壞。63胸腔積液征右胸腔大量積液：右第二肋間以下見外高內低弧形陰影64壓迫膈神經(jīng) 右側膈肌明顯升高65侵蝕肋骨周圍型

14、肺癌伴胸椎轉移：左肺下野見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣模糊，第四胸椎骨密度減低，椎弓根顯示不清。66痰細胞學檢查鱗癌 小細胞癌67痰細胞學檢查腺癌 小細胞癌68支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY特點：1.可直視到支氣管內新生物，2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷檢。4.中央型陽性率高，69支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY70支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY71CT（電子計算機體層掃描）1). 可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū), 如心 包后，縱隔處, 脊柱旁等。2). 對肺門, 縱隔淋巴結有無轉 移，診斷價值高。3). 腫塊的實性、囊性可明確診 斷。7273 右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其

15、始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄。74 左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。75右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液。76七、鑒別診斷DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. 肺結核 2. 肺部炎癥 3. 結核性胸膜炎 4. 肺部其他腫瘤 5. 縱隔淋巴肉瘤77肺結核pulmonary tuberculosis結核球-周圍型肺癌肺門淋巴結核-中央型肺癌粟粒性結核-肺泡細胞癌78結核球 tuberculoma多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有

16、鈣化點,肺內常有散在結核灶。79肺門淋巴結核常見兒童、青年多有結核中毒癥狀結核實驗陽性抗癆有效80粟粒性結核 miliary tuberculosis常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯81肺部炎癥 Inflammation 肺炎 Pneumonia 肺膿腫 Lung abscess82肺炎 Pneumonia約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。8384肺膿腫 Lung abscess有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內壁光滑常有出血。85肺膿腫 Lung abscess86結核性胸膜炎 Tuberculous pleuri

17、tis1.癌腫侵犯胸膜（血性胸水、生長快、抗癆無效、2.抽后迅速長出，胸水檢出癌 細胞可確診）。878889肺部其他腫瘤 Other 良性腫瘤 Benign tumor 支氣管腺瘤 Bronchial adenoma90良性腫瘤 Benign tumor 錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤 病程長，生長緩慢，臨床 大多無癥狀， X線密度均勻，多無分葉。91這類腫瘤質地堅韌，腫瘤不連續(xù)，X射線照片上還可見鈣化區(qū)。絕大多數(shù)比較小(小于 2 厘米)。 92肺錯構瘤主要由良性軟骨構成，如上圖所示，它與纖維血管基質混在一起，在左邊是散布的支氣管腺體。錯構瘤是發(fā)生于一個器官的腫瘤，由所在部位的正常組織成分構成，但卻形

18、成了一個不特別的腫塊。 93支氣管腺瘤 Bronchial adenoma 發(fā)病年齡輕. 女性多見. 臨床表現(xiàn)、X線表現(xiàn)與肺癌相似， 鑒別困難. 常開胸探查。94縱隔淋巴肉瘤 Mediastinal a肉瘤生長迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結腫大放療高敏照射后迅速縮小9596非小細胞肺癌的TNM分型97T代表腫瘤（其大小以及在肺內和臨近器官的擴散程度），N代表淋巴腺擴散，M表示轉移（擴散到遠處器官）。H代表細胞類型，G代表腫瘤細胞分化程度 Tis：癌癥只限于氣道通路的內層細胞。沒有擴散到其它的肺組織，這期肺癌通常也叫做原位癌。T1：T1a腫瘤小于1-2cm，T1b2-3cm（略小于11/4英寸），沒有擴

19、散到臟層胸（包裹著肺的膜），并且沒有影響到主要支氣管98T2：癌癥具有以下一個或者多個特征：大于3cm累及主要支氣管，但距離隆突（氣管分成左右主要支氣管的地方）超過2cm（大約3/4英寸）。已經(jīng)擴散到臟層胸膜癌癥部分阻塞了氣道，但沒有造成全肺萎陷或者肺炎99T3：癌癥具有以下一個或者多個：擴散到胸壁、膈?。▽⑿夭亢透共糠珠_的呼吸肌），縱膈胸膜（包裹著雙肺之間空隙的膜），或者壁層心包（包裹心臟的膜）。累及一側主支氣管，距隆突（氣管分成左右主支氣管的地方）少于2cm（約3/4英寸）但不包含突。已經(jīng)長入氣道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。100T4：癌癥具有以下一個或者多個特征：擴散到縱膈（胸骨后心臟前

20、面的間隙）、心臟、氣管、食道（聯(lián)接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（氣管分成左右主支氣管的地方）。同一個肺葉里有兩個或者兩個以上獨立的腫瘤結節(jié)有惡性胸腔積液（在圍繞肺的液體里含有癌癥細胞）。101非小細胞肺癌的N分級：N分期取決于癌癥侵犯了附近的哪些淋巴腺。N0：癌癥沒有擴散到淋巴腺 N1：癌癥擴散的淋巴腺僅限于肺內、肺門淋巴腺（位于支氣管進入肺地方的周圍）。轉移的淋巴腺僅限于患肺同側。 N2：癌癥已經(jīng)擴散到隆突淋巴腺（氣管分成左右支氣管位置的周圍）或者縱膈淋巴腺（胸骨后心臟前的空隙）。累及的淋巴腺僅限于患肺同側。 N3：癌癥已經(jīng)擴散到同側或者對側鎖骨上淋巴腺，和（或）擴散到患肺對側肺門或者縱膈

21、淋巴腺。102非小細胞肺癌的M分期：M分期取決于癌癥是否轉移到遠處組織或者器官。 M0：沒有遠處擴散。 M1：癌癥已經(jīng)擴散到一個或者多個遠處部位。遠處部位包括其它肺葉、超出以上N分期里所提及的淋巴腺、其它器官或者組織，例如肝、骨或者腦。103綜合分期T分期N分期M分期0期Tis（原位癌）N0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T1N1M0IIB期T2T3N1N0M0M0IIIA期T1T2T3T3N2N2N1N2M0M0M0M0IIIB期任何TT4N3任何NM0M0IV期任何T任何NM1104105八、治療TREATMENT手術治療首選Operation放療治療 radiothera

22、py藥物治療 chemotherapy免疫治療 Immunotherapy基因治療 gene therapy106手術治療Operation10780%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術的機 會。2. 但手術治療仍然是肺癌最重要和最有效的 治療手段。3. 目前我國手術切除率8597%，術后30天死亡 率在2%以下，5年生存率為3040%左右。 108手術目的（）徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉移淋巴結。（）盡可能保留健康肺組織。109手術類型Type（） 肺葉切除（袖狀切除） Lobectomy（） 全肺切除 pneumonectomy（） 楔型切除 Limited resection110肺葉切除

23、（袖狀切除）Lobectomy111隆突成型術112全肺切除 pneumonectomy113全肺切除 pneumonectomy114楔型切除 Limited resection115大體標本116手術禁忌癥：1. 胸外轉移（鎖骨上淋巴結、腋部淋巴結）2. 遠處轉移（腦、肝、等器官）3. 廣泛肺門、隔淋巴結轉移4.胸膜轉移（侵及胸壁及肋骨）5 心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情 況差。117放療 Radiotherapy單純放療年生存率特點：小細胞型放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。118放療禁忌癥 1.惡病質者 2.高度肺氣腫 3.全身或胸膜、肺廣泛轉移 4.病變范圍廣泛 5.癌性空洞或巨大腫瘤119藥物治療 Chemotherapy 化療 chemotherapy 中醫(yī)中藥 Traditional medicine120化療 Chemotherapy小細胞癌療效好，單純：緩解癥狀，綜合手術、放療：防止腫瘤復發(fā)，提高治愈率。 小細胞肺癌-CE方案 非小細胞