1、1、頸部疼痛 2、頸部炎癥的擴散 3、頸闊肌麻痹 4、先天性斜頸 5、痙攣性斜頸 6、鎖骨下靜脈穿刺 7、頸內(nèi)靜脈穿刺 8、頸外靜脈破裂 9、頸外靜脈的重要意義 10、副神經(jīng)的脊髓根損耗 11、膈神經(jīng)損耗 12、頸后三角神經(jīng)阻滯 13、肩胛上神經(jīng)損耗 14、頸外動脈結(jié)扎 15、頸前三角的外科解剖 16、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 17、頸動脈搏動 18、頸動脈觸診 19、頸動脈體的功能 20、頸內(nèi)靜脈搏動 21、頸內(nèi)靜脈穿刺 22、頸胸神經(jīng)節(jié)阻滯23、頸部交感干損耗 24、甲狀腺最下動脈 25、甲狀舌骨瘺 26、異位甲狀腺 27、副甲狀腺組織 28、甲狀腺錐狀葉 29、甲狀腺腫大 30、甲狀腺切除術(shù) 3

2、1、喉返神經(jīng)損耗 32、喉外神經(jīng)損耗 33、甲狀旁腺的誤切 34、喉軟骨骨折 35、喉鏡檢查 36、咽鼓管充氣檢查法（瓦爾薩爾瓦檢查法）37、異物吸入 38、喉神經(jīng)損耗（喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的終支的損耗）39、喉上神經(jīng)阻滯 40、喉癌 41、喉的年齡變化 42、氣管切開術(shù) 43、咽喉異物 44、梨狀隱窩竇道45、扁桃體切除術(shù) 46、腺樣體炎 47、腮瘺 48、腮竇與腮腺囊腫 49、食管損耗 50、氣管食管瘺 51、食管癌 52、貫穿性頸部外傷帶 53、頸部淋巴清掃1、頸部疼痛頸部疼痛的緣由包括淋巴結(jié)發(fā)炎、肌肉緊X 和椎間盤突出等；由于頸淋巴結(jié)收集頭部的淋巴,它的增大可能提示頭部的惡性腫瘤；由于頸

3、部是連接軀干和頭部的樞紐,瘤灶也可能在胸部或腹部 例如肺癌可以侵襲顱部 ；大多數(shù)慢性頸部疼痛是由于骨的反常 頸椎關(guān)節(jié)炎和其他形式的關(guān)節(jié)炎 或者是鄰近的腫瘤引起 Thompson和 Rowland,1995；頸部疼痛受到頭頸部活動的影響,在咳嗽、打噴嚏和用力排便時加重通常的咽鼓管充氣檢查法；2、頸部炎癥的擴散頸深筋膜的套層可以防止膿腫的擴散；假如感染發(fā)生在包裹舌骨下肌群的套層之內(nèi),感染通常不會擴散到胸骨柄上緣以上；假如感染發(fā)生在頸深筋膜的套層或氣管前層之間,可以擴散到心包前方的胸腔；椎前筋膜后方的膿腫可向側(cè)方擴散至胸鎖乳突肌后方形成腫塊,也可能穿破椎前筋膜進入咽后間隙,進而在咽部形成一腫塊 咽后

4、膿腫 ,造成吞咽和發(fā)聲困難；頭部的感染也可向下擴散到食管后方,進而到達后縱隔或通過氣管前方進入前縱隔；咽后間隙的感染也可擴散到上縱隔,同樣從氣管、支氣管、食管漏出的空氣 縱隔積氣）也可進入頸部；3、頸闊肌麻痹面神經(jīng)的頸部分支受損可致頸部皮膚放松,因此在頸部外科手術(shù)中,需特別留意愛護面神經(jīng)的分支；在縫合頸部傷口時,術(shù)者需特別當(dāng)心地縫合皮膚和頸闊肌,否就皮膚會收縮 向不同方向 ,形成難看的大瘢痕；4、先天性斜頸主要是由于誕生前胸鎖乳突肌的纖維組織腫痛頸纖維瘤病 所引起Raffensperger,1990,造成頭側(cè)屈,面朝向健側(cè)；通常,胎頭的位置被迫臀位 分娩；有時見于難產(chǎn)時,胎兒的頭部牽拉過度,撕

5、裂肌肉纖維致胸鎖乳突肌損 傷肌肉型斜頸 Behrman等,1996；通常會引起血腫 聚積的血管外血液 ,可發(fā) 展成纖維塊,壓迫副神經(jīng)的分支,進而影響部分胸鎖乳突肌的神經(jīng)支配；假如 不與時處理, 也可引起斜頸； 頸部僵硬主要由胸鎖乳突肌的纖維化和縮短所致；需通過外科手術(shù)將胸鎖乳突肌從其遠端附著點游離或在第對腦神經(jīng)水平的下方分開肌束的方式來保證正常的支撐頭顱和旋轉(zhuǎn)頭部的功能；5、痙攣性斜頸 頸部 X 力障礙 反常 X 力通常稱為痙攣性斜頸或“ 歪脖”,主要見于 2060 歲人群之間,可涉與到雙側(cè)的頸外側(cè)部的肌肉, 特殊是胸鎖乳突肌和斜方??；主要表現(xiàn)為強直性屈曲、傾斜或舒展頸部,可顯現(xiàn)非自主性的向前

6、或側(cè)方傾斜 頭部Fahn 等,1995；患者的一側(cè)肩部通常抬高,并常向前伸出,頦部常朝向 該側(cè),大部分患者都有頸痛；6、鎖骨下靜脈穿刺 右鎖骨下靜脈常常被用于注射養(yǎng)分液、 藥物和測定中心靜脈的壓力 Ger 等,1996；沿鎖骨中部下緣插入針頭,向內(nèi)側(cè)朝頸靜脈切跡方向移動,沿鎖骨后表 面走行,到達鎖骨下靜脈上升的部位；假如插入針頭后進針方向不對,可刺破鎖骨下靜脈和壁胸膜導(dǎo)致血胸血流入胸腔 ；另外,如向后進針太深可進入鎖骨下動脈；當(dāng)作為引導(dǎo)的針頭正確地插入血管后,再將一個松軟可彎曲的套管 置入鎖骨下靜脈；7、頸內(nèi)靜脈穿刺 施行右心導(dǎo)管插入術(shù) 測量右心的壓力 時,可通過頸內(nèi)靜脈穿刺將導(dǎo)管插入右頭臂靜

7、脈、上腔靜脈和右半心；盡管舉薦使用頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,有 些患者就需要應(yīng)用頸外靜脈；由于頸外靜脈與鎖骨下靜脈匯合處的角度使導(dǎo)管的進入困難,故該靜脈不是導(dǎo)管插入術(shù)的抱負入路 8、頸外靜脈破裂 假如沿胸鎖乳突肌后緣走行的頸外靜脈受損Ger 等,1996；如刀刺 ,其裂口在頸深筋膜套層的牽拉下保持開放狀態(tài),胸腔負壓可迫使空氣進入靜脈,這將導(dǎo)致胸腔內(nèi) 顯現(xiàn)雜音和紫紺,即由于氧合血紅蛋白濃度下降而導(dǎo)致皮膚和黏膜顏色變青；由此引起的靜脈氣栓可使右半心布滿泡沫甚至導(dǎo)致血流停止,造成呼吸困難；應(yīng)壓迫破裂的靜脈直至其被縫合來防止出血和空氣進入血液；9、頸外靜脈的重要意義 頸外靜脈可作為 “ 體內(nèi)壓力計” ,當(dāng)

8、靜脈的壓力正常時, 僅可在鎖骨上方見到一小段頸外靜脈；然而當(dāng)靜脈壓力上升時如心衰 ,頸外靜脈的全長均可在頸側(cè)部顯現(xiàn)；因此體格檢查常常規(guī)觀看頸外靜脈的凸現(xiàn)為心衰、上腔靜脈堵塞腫瘤壓迫 、鎖骨上淋巴結(jié)腫大或胸腔內(nèi)壓力上升供應(yīng)診斷信息；10、副神經(jīng)的脊髓根損耗 副神經(jīng)的脊髓根損耗并不常見,損耗緣由可能有：穿透傷 如刺傷 ；頸后 三角的手術(shù)；顱底的腫瘤或頸淋巴結(jié)的癌變；副神經(jīng)出顱處頸靜孔的骨折；盡管單側(cè)胸鎖乳突肌收縮導(dǎo)致頭偏向一側(cè),但單側(cè)副神經(jīng)損耗并不造成頭 部位置反常；但是副神經(jīng)受損的患者在阻力下將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)就較為困難；脊髓根的損耗 刀傷或槍傷 可導(dǎo)致斜方肌萎縮和肌力減弱,進而影響頸部 運動；單側(cè)斜

9、方肌麻痹導(dǎo)致患者難以抬高和降低肩部,抬臂至水平高度以上也 較為困難；同時使正常狀態(tài)下斜方肌在頸部形成的隆起降低；肩下垂是副神經(jīng)脊髓支受損的典型體征；當(dāng)術(shù)者在頸后三角行外科手術(shù)時,例如切除惡性腫瘤 轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),術(shù)者應(yīng)盡可能分別并愛護副神經(jīng)；必需記住副神經(jīng)位于頸后三 角的淺表位置,因此副神經(jīng)是最簡單因醫(yī)生的治療而造成損耗的神經(jīng),其損耗 常發(fā)生于淺表的手術(shù)過程中；11、膈神經(jīng)損耗 膈神經(jīng)損耗時,其支配的半側(cè)膈肌麻痹；膈神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生短暫的半側(cè)膈肌麻痹 如肺部手術(shù) ；麻醉位點常取前斜角肌中13 的前緣處；手術(shù)時膈神經(jīng)擠壓可引起長時程的麻痹 如隔疝修補術(shù)后數(shù)周 ,假如有副膈神經(jīng)存在時,它 必需同時被擠

10、壓才會造成半側(cè)膈肌麻痹；12、頸后三角神經(jīng)阻滯 頸叢和臂叢的神經(jīng)阻滯能抑制神經(jīng)傳遞,因而可用于手術(shù)前局麻；牙醫(yī)在 阻滯支配牙的神經(jīng)后再進行牙科操作；在頸叢阻滯中,將麻醉劑注入胸鎖乳突 肌后緣的數(shù)個點； 主要是中、 上 13 交界處的神經(jīng)點； 由于膈神經(jīng)支配半側(cè)膈 肌,而在頸叢阻滯中可麻痹膈神經(jīng), 因此呼吸和心臟疾病的患者禁用頸叢麻醉；進行上肢麻醉時,臂叢阻滯的注射點為鎖骨上的臂叢部分,主要位點是鎖骨中 央的上部；13、肩胛上神經(jīng)損耗 鎖骨中 13 的骨折很簡單損耗肩胛上神經(jīng), 此神經(jīng)的損耗可引起肱骨的側(cè) 旋才能丟失, 因此當(dāng)手臂放松常常處于 “ 侍者手位置” ；手臂的外展功能也受影 響；14、

11、頸外動脈結(jié)扎 有時必需結(jié)扎頸外動脈來掌握不易處理的頸外動脈分支出血；這種方法可以降低血流量,但不能使之完全停止,由于對側(cè)頸外動脈內(nèi)血液可以通過交通 支位于面部和頭皮內(nèi) 逆行至此動脈；當(dāng)結(jié)扎頸外動脈和鎖骨下動脈時,枕動 脈的降支主要起到代償血供的作用,同時椎動脈和頸深動脈可起到協(xié)同供血的 作用；15、頸前三角的外科解剖 此三角供應(yīng)頸總動脈系統(tǒng)重要的手術(shù)入路,也可循此徑路到達頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈；由于迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)都支配喉,在頸 動脈三角內(nèi)施行手術(shù)時, 損耗或壓迫迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)都可引起聲音的轉(zhuǎn)變；16、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 頸內(nèi)動脈的動脈粥樣硬化使內(nèi)膜增厚,會阻礙血液供應(yīng),

12、此現(xiàn)象可在多普 勒彩色超聲檢查中發(fā)覺；多普勒是一種診斷裝置,發(fā)出超聲束,在遇到運動的 物體時反射回來；頸內(nèi)動脈的部分閉塞可引起一過性局部缺血和突然的部分神經(jīng)功能丟失 如眩暈或方向感丟失 癥狀,可在 度中風(fēng)單側(cè)軀體感覺丟失或減弱,時程超過24h 內(nèi)消逝；動脈閉塞可引起輕 24h,約 3 周內(nèi)復(fù)原 Sacco,1995；該病患者的癥狀取決于堵塞的程度和分布到腦或眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的來自：其他動脈的側(cè)支循環(huán)數(shù)量；一般患者的動脈狹窄可通過打開動脈取出內(nèi)膜下粥樣硬化斑塊的方式得到緩解Hallett,1994；頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的常用位置是頸內(nèi)動脈稍高于其起始處；完成手術(shù)后需注入抑制血栓形成的藥物,直到內(nèi)膜重新形成；

13、由于頸內(nèi)動脈在頸部的毗鄰關(guān)系,在內(nèi)膜切除術(shù)中可能會損耗以下腦神經(jīng)：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)和喉上神經(jīng)；喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)在下神經(jīng)節(jié)處發(fā)出 的；17、頸動脈搏動 可在頸側(cè)部氣管和舌骨下肌群之間的溝內(nèi)摸到頸總動脈的搏動；通常在胸 鎖乳突肌前緣的深面,甲狀軟骨上緣水平簡單觸摸到；在心肺復(fù)蘇中常檢查此動脈的搏動；頸動脈搏動的消逝提示心臟停搏；18、頸動脈觸診 在頸動脈竇高敏銳性的人群當(dāng)中,外力壓迫頸動脈可引起心跳減慢、血壓降低和心臟缺血而造成暈厥,各種類型暈厥中的癥狀均是由于大腦血流供應(yīng)的 驟減而造成的 Pedley 和 Ziegler,1995,因此不提倡用頸動脈觸診法對心臟功 能康復(fù)中

14、的心臟疾病患者測量頸動脈脈搏；由于多種血管疾病均可影響頸動脈 竇的敏銳性,所以通常測量腕部橈動脈的脈搏；19、頸動脈體的功能 頸動脈體位于監(jiān)測未入顱血液氧分壓的正確位置；氧分壓降低,比如高緯 度或肺臟疾病,可激活此化學(xué)感受器,進而增加通氣量；頸動脈體對 C02 分壓增高和氧分壓降低都敏銳；氧含量的下降或CO：含量的增加可通過舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)激發(fā)反射活動,增加呼吸的深度或頻率,脈搏與血壓也同時上升；這樣可獲得更多的氧,呼出更多的 C02；20、頸內(nèi)靜脈搏動右心室的收縮可導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈擴X 性搏動,可在鎖骨中部上方觸摸到；當(dāng)頭部低于腳 10 25 時,可察覺頸內(nèi)靜脈的搏動,緣由是頭臂靜脈和上腔靜

15、脈無靜脈瓣,導(dǎo)致血液流向頸靜脈下球；在二尖瓣功能失調(diào)時導(dǎo)致肺循環(huán)和右 半心的壓力下降,可使頸內(nèi)靜脈搏動增加；21、頸內(nèi)靜脈穿刺出于診斷和治療的目的需向頸內(nèi)靜脈插入針頭和導(dǎo)管；一般選右側(cè)頸內(nèi)靜 脈,由于它行徑直且較粗 Ger 等,1996；操作中,先觸摸到頸總動脈,然后在 頸總動脈外側(cè)以 30 角插入針頭, 針頭朝向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭形成的三角的尖端,然后向外下朝一側(cè)乳頭進針 22、頸胸神經(jīng)節(jié)阻滯詳見 Ger 等, 1996；將麻醉劑注入此節(jié)四周可阻滯頸神經(jīng)節(jié)和胸上神經(jīng)節(jié)的傳導(dǎo)；阻滯此節(jié)可 減輕腦和上肢血管的痙攣,也可以幫忙術(shù)者確定是否切除同側(cè)頸胸神經(jīng)節(jié)有益于緩解患者的肢體血管過度收縮 2

16、3、頸部交感干損耗Mathers 等,1996；頸部的交感干損耗可引起交感功能障礙,表現(xiàn)為霍納綜合征,其主要癥狀 有：瞳孔縮小瞳孔開大肌麻痹導(dǎo)致；眼瞼下垂與上瞼提肌的橫紋肌交錯的瞼板 肌麻痹所致；眼球內(nèi)陷眶底的平滑肌麻痹所致；面和頸部血管舒 X、無汗血管 和汗腺缺乏交感神經(jīng)支配導(dǎo)致；24、甲狀腺最下動脈 約 10的人有條小的、不成對的甲狀腺最下動脈,通常可發(fā)自頭臂干,也可發(fā)自主動脈弓、右頸總動脈、鎖骨下動脈或胸廓內(nèi)動脈等；此動脈沿氣管 前方上升并分布于氣管,繼而進入甲狀腺峽,發(fā)出分支供應(yīng)峽部血液；當(dāng)在甲狀腺峽部下方中線區(qū)域進行頸部手術(shù)（如氣管切開術(shù) 時,應(yīng)考慮到該動脈的存在；因它走行在氣管前方

17、,可能在術(shù)中損耗出血；25、甲狀舌骨瘺 甲狀腺來源于胚胎期位于舌的背部盲孔處的咽底；隨著胚胎發(fā)育,甲狀腺 穿過舌下降到頸部,經(jīng)舌骨和甲狀軟骨的前方到達其最終位置氣管上部的前外側(cè)；在此移行過程中,甲狀腺通過一條很窄的甲狀舌管附著于盲孔；此管 通常會消逝,但也可能有殘留,因此在發(fā)育中的甲狀腺的下降路徑的任何位置 都能形成甲狀舌管瘺；這些瘺管通?？拷蛭挥谏喙求w內(nèi),而且在頸前部形成 膨大；26、異位甲狀腺 在某些反常狀態(tài)下, 甲狀腺不能從其胚胎的起始部位舌底處下降 Moore 和 Persaud,1998,從而形成舌甲狀腺；如是不完全的下降,就導(dǎo)致甲狀腺位于頸 部較高的位置,如在舌骨的水平或恰位于其

18、下方；位于頸部中線的異位甲狀腺 實際上是僅存的甲狀腺組織；故在臨床上區(qū)分異位甲狀腺和甲狀舌管瘺就顯得 特別重要,否就就可能導(dǎo)致切除正常的甲狀腺,使患者永久地依靠于服用甲狀 腺激素類藥物 Leung 等,1995；有時可見甲狀腺組織和甲狀舌骨管瘺相連的情 況；27、副甲狀腺組織副甲狀腺組織可能顯現(xiàn)于甲狀腺下方的胸腺上；盡管此組織可能具有功能,但由于它很小,所以當(dāng)甲狀腺切除后并不能維護其正常的功能；副甲狀腺可發(fā)生于頸部甲狀軟骨的外側(cè),常位于甲狀舌骨肌上 于甲狀舌管的殘留物；28、甲狀腺錐狀葉圖 823；副甲狀腺組織來源約 50的甲狀腺具有一個大小各異的錐狀葉；通常,錐狀葉自甲狀腺峽部 向上延長,常

19、位于中線的左側(cè)；甲狀腺峽部也可能闕如；在錐狀葉的頂部可能 有一結(jié)締組織帶連于舌骨； 錐狀葉以與它的結(jié)締組織帶 常常包含副甲狀腺組織 來源于甲狀舌管的殘留物；29、甲狀腺腫大 非腫瘤性和非炎性的甲狀腺腫大,不包括經(jīng)期和孕期的膨大,稱為甲狀腺 腫；甲狀腺腫是一種地方病,存在于某一區(qū)域或某一人群,特殊是常見于那些 土壤和水中缺碘的特定地區(qū)；膨大的甲狀腺在頸部形成腫塊,可能壓迫氣管、食管和喉返神經(jīng)；甲狀腺腫的種類繁多；例如,眼球突出性甲狀腺腫就是一種因甲狀腺激素分泌過多而引起的疾??；該病的癥狀之一就是 “ 眼球突出” ,稱眼球突出癥；當(dāng)甲狀腺腫發(fā)生時,腫塊可以向前、后、下或外方延長；由于甲狀 腺的上部

20、附著于胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌,因此甲狀腺腫塊不能向上方延長；甲狀腺腫向胸骨下方延長也較常見；30、甲狀腺切除術(shù) 甲狀腺腫瘤 癌或其他外科手術(shù)有時候需要切除甲狀腺 甲狀腺完全切除術(shù)；在施行甲狀腺功能亢進的外科治療時,常常要保留腫大的甲狀腺各葉的后部即甲狀腺不完全 部分 切除術(shù),以愛護喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)以與保留甲狀旁 腺；甲狀腺切除手術(shù)后的出血可能壓迫氣管,導(dǎo)致呼吸困難；出血集合于由頸 深筋膜的氣管前層包繞形成的甲狀腺纖維囊內(nèi)；31、喉返神經(jīng)損耗 頸部手術(shù)有可能損耗到喉返神經(jīng)；在靠近甲狀腺下極處,右側(cè)喉返神經(jīng)與 甲狀腺下動脈與其分支的關(guān)系親密；喉返神經(jīng)可能從這些動脈分支的前方或后 方通過,或者在它

21、們之間通過；由于存在這些親密的關(guān)系,在結(jié)扎甲狀腺下動 脈時應(yīng)挑選遠離喉返神經(jīng)的甲狀腺外側(cè)的適當(dāng)部位進行；盡管在外科手術(shù)時損 傷喉返神經(jīng)的可能性不是很大,但仍是應(yīng)當(dāng)留意到甲狀腺下極鄰近的動脈和神 經(jīng)的親密關(guān)系；聲音嘶啞是一側(cè)喉返神經(jīng)損耗常常見的癥狀,而臨時性失聲或發(fā)聲困難以與喉痙攣也可能顯現(xiàn)；這些癥狀通常是因外科手術(shù)時對喉返神經(jīng)的 擦傷引起,或者是因術(shù)后淤積的血塊、炎性滲出物或兩者共同的壓迫所致；32、喉外神經(jīng)損耗 喉外神經(jīng)是喉上神經(jīng) 迷走神經(jīng)的分支 的一個終支；該神經(jīng)損耗時,其支配的環(huán)甲肌癱瘓,不能轉(zhuǎn)變聲襞帶的長度和緊 X 度,從而導(dǎo)致運動性的發(fā)音困難；為防止損耗喉外神經(jīng),在結(jié)扎和切斷甲狀腺上

22、動脈時應(yīng)在遠離該神經(jīng)的 甲狀腺上方的較高位置進行；由于甲狀腺腫本身可壓迫喉的神經(jīng)從而對喉的功 能產(chǎn)生影響,因此在外科手術(shù)前最好檢查聲帶的狀況,借此可區(qū)分喉或喉神經(jīng)的損耗是因手術(shù)所致仍是由術(shù)前已經(jīng)存在的神經(jīng)壓迫 33、甲狀旁腺的誤切如甲狀腺腫大 引起；由于甲狀旁腺,特殊是下甲狀旁腺位置多變,使得它們在甲狀腺的外科手 術(shù)中被損耗或切除的危急性大大增加；上甲狀旁腺最高可達甲狀軟骨,而下甲 狀旁腺最低可達上縱隔 見第章 ；這些腺體的變異位點對查找反常的甲狀 旁腺例如甲狀旁腺腺瘤, 一種相伴有甲狀旁腺功能亢進的一般良性上皮組織腫 瘤是特別有幫忙的；假如甲狀旁腺萎縮或在手術(shù)中被誤摘,患者將顯現(xiàn)手足抽搐,這

23、是一種嚴 重的痙攣性疾?。贿@種痙攣性的肌肉收縮通常因血鈣水平下降所致；由于喉肌 和呼吸肌也會受到影響,如不實行與時有效的治療就會導(dǎo)致死亡；為防止在甲 狀腺切除術(shù)中傷與甲狀旁腺,醫(yī)生們常常會保留甲狀腺側(cè)葉的后部；當(dāng)需要做 甲狀腺的完全切除時 如惡性腫瘤 ,需要在切除甲狀腺前,將甲狀旁腺連同其 血管認真地分別出來；34、喉軟骨骨折喉軟骨骨折較常見,多見于運動中受到打擊所致,所以冰球守門員和棒球 的接球員均帶有防護面具, 以遮擋喉部； 也可發(fā)生于交通事故時安全帶的擠壓；喉軟骨骨折可導(dǎo)致粘膜下出血和水腫、呼吸障礙、聲音嘶啞以與臨時性的失聲 等；35、喉鏡檢查 喉鏡檢查是指用間接或直接喉鏡對喉的下部進行

24、的檢查；利用間接喉鏡可 以對喉進行間接的檢查；檢查時,將舌的前端從口腔中輕輕拉出,以削減舌的 后部對會厭和喉口的遮蓋；由于在正常呼吸狀態(tài)時前庭裂要大于聲門裂,所以 在喉鏡檢查時前庭襞和聲襞均可觀察；也可以用內(nèi)窺鏡對喉進行直接的喉鏡檢 查；喉鏡是具有各種外形的中空管或可伸縮的光纖內(nèi)窺鏡,配有電子光源,可 以經(jīng)口對喉的內(nèi)部進行檢查或?qū)嵤┦中g(shù)；正常狀態(tài)下,前庭襞呈粉紅色,而聲 襞就呈珍寶白色；36、咽鼓管充氣檢查法（瓦爾薩爾瓦檢查法）前庭襞和聲襞的括約作用在咽鼓管充氣檢查任何對抗關(guān)閉氣道的用力呼氣如咳嗽、打噴嚏與胃腸運動或舉重時 中是特別重要的； 深吸氣時肺膨脹,前庭襞和聲襞變寬；在深吸氣終止時,前

25、庭襞和聲襞緊緊地內(nèi)收；腹前外側(cè)肌用力收縮增加胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓；膈肌放松,被動地將增加的腹、盆壓傳遞到胸腔；由于增加的胸內(nèi)壓阻擋靜脈血向右心房回流,討論者常采納瓦爾薩爾瓦檢查法討論增加的四周靜脈壓以與降低的心臟充盈和心臟輸出對心血管的影響；37、異物吸入 異物,如一小塊牛排,可能會有時地經(jīng)喉口吸入到喉前庭,停留在前庭襞的上方；這樣的障礙可能會完全地封閉喉口,導(dǎo)致窒息；個別人因喉口被封閉 而不能講話； 假如喉口不能與時打開, 患者將因缺氧在 5min 左右死亡； 當(dāng)異物進入喉前庭時,引起喉肌痙攣,聲襞緊X,聲門裂關(guān)閉,空氣不能進入氣管；假如不能與時取出異物,將顯現(xiàn)窒息,必需實行緊急措施打開氣道；采納

26、何種 方法取決于患者的狀態(tài)、可使用的設(shè)備以與急救人員的體會等；前庭襞是關(guān)閉喉口的愛護裝置之一,其黏膜對異物如食物 特別敏銳；當(dāng)異物通過喉口接觸到前庭上皮時,常引起猛烈的咳嗽,以排出異物；假如失敗,吸入的食物或其 他物質(zhì)將停留在聲門裂,導(dǎo)致喉窒息；由于肺內(nèi)仍含有空氣, 對腹部的突然擠壓 Heimlichmaneuver將引起膈肌的 上提,對肺產(chǎn)生壓迫,肺內(nèi)的空氣經(jīng)氣管壓縮到喉；這種作法通常會將食物或其他物質(zhì)從喉內(nèi)排出；在進行Heimlich 操作時,急救人員常會在膈下猛壓腹部以排出喉內(nèi)的異物；第一,握緊拳頭,使掌的底部朝內(nèi),放在患者肚臍和胸骨 劍突之間的腹部； 用另一只手握緊此拳, 向內(nèi)上方猛力

27、擠壓腹部, 使膈肌上提；其作用是將肺內(nèi)的空氣擠壓出來,造成人工的咳嗽,通常可將異物排出；有時 需要多次擠壓腹部才能將喉內(nèi)的異物去除；在一些特殊的病例,有體會的人通常是醫(yī)生 常經(jīng)環(huán)甲韌帶放入一個大孔徑的針頭 環(huán)甲膜穿刺 使空氣能快速進入呼吸道；然后,可能需要進行環(huán)甲膜 的外科切開術(shù), 經(jīng)皮膚和環(huán)甲韌帶做一切口, 將一個小的氣管套管置入氣管內(nèi)；38、喉神經(jīng)損耗（喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的終支的損耗）喉下神經(jīng)喉返神經(jīng)的終支支配聲襞的運動,因此該神經(jīng)損耗時會 導(dǎo)致聲襞癱瘓；由于癱瘓側(cè)的聲襞不能靠近健側(cè)的聲襞,就顯現(xiàn)發(fā)聲障礙；當(dāng) 雙側(cè)聲襞癱瘓時,由于聲襞不能內(nèi)收,就顯現(xiàn)失聲；聲音嘶啞是最常見的喉部嚴峻疾病 如

28、聲襞腫瘤 的癥狀；喉上神經(jīng)癱瘓會引起喉上黏膜的麻痹,其結(jié)果 是防止異物進入喉的愛護機構(gòu)不能發(fā)揮其作用,異物就很簡單進入喉；39、喉上神經(jīng)阻滯 喉上神經(jīng)阻滯常在對清醒的患者進行氣管內(nèi)插管時應(yīng)用；該技術(shù)仍用于經(jīng) 口的內(nèi)窺鏡檢查、經(jīng)食管的超聲心動圖檢查以與喉和食管的其他儀器檢查過程 中；將針頭放置在甲狀軟骨和舌骨的中間,甲狀軟骨大角前方 15cm 處；穿 過甲狀舌骨膜,將麻醉劑注射到喉上神經(jīng)的較大終支即喉內(nèi)神經(jīng)的四周,聲襞 上方的喉黏膜以與聲襞上表面將被麻醉；40、喉癌喉癌在吸煙的人群中發(fā)病率較高Ruben和 Farber,1988；大多數(shù)的患者具有長久的聲音嘶啞 Scher和 Richtsmeie

29、r,1994,常伴有耳痛和吞咽困難； 氣管前 或氣管旁淋巴結(jié)的腫大也是喉癌的指征；嚴峻的喉癌常需做喉切除術(shù)；同時需 要采納電子喉、氣管食管代償或食管發(fā)音等方法復(fù)原發(fā)聲 吸入空氣的回流 ；41、喉的年齡變化喉在 3 歲前始終很規(guī)章地生長著,3 歲以后到 12 歲青春期的開頭 生長緩慢；在 12 歲之前,喉尚未顯現(xiàn)性別差異；由于青春期睪丸激素的顯現(xiàn),大多數(shù) 男性和一些女性喉壁的強度增加,喉腔變大,聲襞增長變厚,喉結(jié)突出；青春期前,男性和女性聲襞的長度逐步增加；在青春期, 男性聲襞的長度陡然增加,聲調(diào)可降低 8 度；男性聲調(diào)降低的主要緣由是聲襞的變長；假如缺乏男性激素,如太監(jiān) 在兒童時被去掉睪丸的人

30、的聲調(diào)便不降低；甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和大多數(shù)的杓狀軟骨隨年齡的增長通常會骨化,甲狀軟骨約在 25 歲時開頭骨化； 但到 65 歲時,在 X 線平片上仍常?？吹杰浌?；42、氣管切開術(shù) 對于伴有上呼吸道堵塞或呼吸衰竭的患者,通過頸部皮膚和氣管前壁做橫 切口 氣管切開術(shù) 能夠建立一個適當(dāng)?shù)臍獾?；操作時,可將舌骨下肌群向外側(cè)拉開,將甲狀腺峽部分開或向上翻起；然后在第1 和第 2 氣管環(huán)之間或經(jīng)第2到第 4 氣管環(huán)做一切口,將一氣管插管置入氣管內(nèi)并固定在頸部；為防止氣管 插管中的并發(fā)癥,必需熟登記列解剖關(guān)系： 甲狀腺下靜脈起自甲狀腺靜脈叢并在氣管前方下降； 約 10的人有一條小的甲狀腺最下靜脈并上升至甲狀

31、腺峽部； 可能會遇到左頭臂靜脈、頸靜脈弓和胸膜,特殊是在嬰兒和兒童； 在嬰兒和兒童,胸腺掩蓋在氣管的下部； 嬰兒的氣管小、 松軟且易移動, 因此很簡單切到氣管的后壁并傷與食管；43、咽喉異物 食物在吞咽過程中經(jīng)過喉咽時,有一些會進入梨狀隱窩；進入咽的異物 如 雞骨或魚骨 可能會滯留在該隱窩內(nèi)；假如是很尖的異物,就可能會刺破黏膜,損耗喉內(nèi)神經(jīng)；利用器械取出這些異物時,也有可能刺破黏膜,從而使喉上神 經(jīng)的喉內(nèi)支受到損耗； 這些神經(jīng)的損耗可能會導(dǎo)致下至聲襞的較大 X 圍的喉黏 膜感覺丟失；幼兒吞食異物后,大部分可到達胃并較簡單地經(jīng)胃腸道排出；有 時候,異物會停留在喉咽的下端,由于這里是它最狹窄的部分

32、；X 線檢查和或 CT 掃描或磁共振會檢測到不透 物通?？衫醚淑R在直視下取出；44、梨狀隱窩竇道x 線的異物 如雞骨頭 的存在；存在于咽的異有時地會有一個竇道自梨狀隱窩通向甲狀腺,這是一個潛在的甲狀腺炎的發(fā)病因素；此竇道由與發(fā)育階段的喉咽相連的甲狀舌骨管的殘留物發(fā)育而來 Moore 和 Persaud,1998；甲狀腺就是由甲狀舌骨管的下端發(fā)育而成；由于梨 狀隱窩位于甲狀腺上端的深面,所以在進行甲狀腺部分切除時需要去除該竇道 Scher 和 Richtsmeier,1994；45、扁桃體切除術(shù) 扁桃體切除術(shù)是指將腭扁桃體從扁桃體床剝離下來,即用閘刀或繩套手術(shù) 法去除扁桃體的過程；每種方法都包

33、括去除扁桃體和掩蓋扁桃體床的筋膜鞘兩 部分；由于扁桃體的血供豐富,在術(shù)中可能會導(dǎo)致扁桃體動脈或其他動脈分支 的損耗出血,但最常見的出血來源是腭外大靜脈；舌咽神經(jīng)在咽的外側(cè)壁與扁 桃體動脈伴行；由于咽外側(cè)壁很薄,因此舌咽神經(jīng)簡單被損耗；當(dāng)頸內(nèi)動脈彎 曲并緊貼扁桃體外側(cè)時也易受損；46、腺樣體炎 腺樣體炎是指咽扁桃體的炎癥,能阻礙空氣自鼻腔經(jīng)后鼻孔向鼻咽傳運,從而需要進行口式呼吸；腫大的咽扁桃體的感染可擴散至咽鼓管扁桃體,引起 咽鼓管膨脹和關(guān)閉；鼻腔和咽鼓管的堵塞可能會引起聽力的下降；如鼻咽部的 感染擴散至中耳,就會導(dǎo)致中耳炎,引起臨時性或長久性的聽力丟失；47、腮瘺 腮瘺 瘺指不正常的管道 向內(nèi)

34、開口于扁桃體窩,向外開口于頸部兩側(cè)；這個反常的管道是由于第2 咽袋和第2 咽溝窩殘留物的存在造成的 Moore 和Persaud,1998；該瘺管的頸部開口常位于下13 頸部的胸鎖乳突肌前緣上,然后穿過皮下組織、頸闊肌和頸部筋膜上升,進入頸動脈鞘；繼而穿經(jīng)頸內(nèi)動脈和頸外動脈之間,到達其在扁桃體窩的開口；通過x 線檢查可確定該瘺管的行程；48、腮竇與腮腺囊腫 假如胚胎期的頸竇沒有消逝,可能會保留下來一條很窄的管道并與頸的外側(cè)面相通,這個管道即腮竇Moore 和 Persaud,1998；腮竇的開口可能位于胸鎖乳突肌前緣的任何位置；假如頸竇的殘留物沒有與頸的表面相通,就可能形 成腮囊腫 頸外側(cè)囊腫

35、 ,常位于下頜角的下方；雖然這些囊腫可能存在于嬰兒或兒童期,但在成年早期之前可能不會變大而不易被發(fā)覺；上述腮竇和腮囊腫通常需要手術(shù)切除；49、食管損耗 食管損耗是貫穿性頸部外傷中最少見的類型,但因頸部手術(shù)或其他處理而 并發(fā)的食管損耗的發(fā)病率卻最高；由于呼吸道位于食管的前方并對食管起到一定的愛護作用,因此在具有連續(xù)性食管損耗的患者中,大多數(shù)伴有呼吸道的損傷；食管損耗的隱匿性很強,故損耗不簡單被檢查到,特殊是當(dāng)它被其他器官遮擋時；那些因漏診而沒有與時發(fā)覺的食管損耗患者,假如不進行手術(shù)處理,幾乎都會死亡,而接受手術(shù)的患者也有約 50、氣管食管瘺50會死亡 Sinkinson,1991；大多數(shù)常見的先

36、天性食管反常是氣管食管瘺 TEF,通常會伴有某些類型的食管閉鎖；在大多數(shù)常見的氣管食管瘺約 90的病例 中,食管的近側(cè)端形成一個盲袋,而遠側(cè)端與氣管相通 A；在這些病例中,盲袋內(nèi)布滿黏液；少數(shù)病例的食管近側(cè)端與氣管相通,而遠側(cè)端加入到胃 C；氣管食管瘺是由于分隔氣管和食管的氣管食管隔發(fā)生反常所致 Moore 和 Persaud,1998；51、食管癌食管癌最常見的癥狀是吞咽困難,但此癥狀通常簡單被忽視,直到食管的 孔徑削減 3050以后才會被引起留意； 食管鏡是檢查食管腫瘤的常用診斷 工具；一些患者如顯現(xiàn)吞咽疼痛,就提示腫瘤已擴展到食管四周組織；頸深下淋巴結(jié)的腫大也提示食管癌的存在；由于食管癌

37、壓迫喉返神經(jīng),因此顯現(xiàn)聲音 嘶??；52、貫穿性頸部外傷帶為判定頸部外傷的程度,臨床上常將頸部分為 助于醫(yī)生明白在頸部外傷時哪些結(jié)構(gòu)易受損耗；3 個損耗帶；這樣的劃分有1帶 I：頸根 底部,從鎖骨和胸骨柄到環(huán)狀軟骨下緣之間的區(qū)域；易于 損耗的結(jié)構(gòu)有頸胸膜、肺尖、甲狀腺和甲狀旁腺、氣管、食管、頸總動脈、頸 靜脈和脊柱頸段；2帶：從環(huán)狀軟骨到下頜角之間的區(qū)域；易損耗的結(jié)構(gòu)有甲狀腺上極、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、喉、喉咽、頸動脈、頸靜脈、食管和脊柱頸段；3帶：下頜角上方的區(qū)域；易損耗的結(jié)構(gòu)有唾液腺、口腔和鼻腔、口咽 和鼻咽；帶 I 和帶的損耗常會堵塞呼吸道,而且由于損耗的結(jié)構(gòu)不易看到和難以修復(fù)以與血管損耗難

38、以掌握, 該區(qū)域損耗的并發(fā)癥的顯現(xiàn)率 手術(shù)或其他處理所 引起的并發(fā)癥 與死亡率很高； 帶的損耗最常見, 但并發(fā)癥的顯現(xiàn)率和死亡率卻較低,這是由于醫(yī)生可通過直接的壓迫來掌握血管的損耗,而且較帶 I 和帶 更簡單地觀看到損耗結(jié)構(gòu)并與時實行處理措施；53、頸部淋巴清掃 當(dāng)癌癥擴散到淋巴組織時,常需要對頸深部的淋巴結(jié)和淋巴組織進行完全的清除,即將頸深淋巴結(jié)和其四周的組織盡可能地完全去除；大動脈、臂叢、迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)應(yīng)當(dāng)保留,而大部分頸叢的皮支就應(yīng)去除；這種操作的目的 是去除與某一區(qū)域淋巴結(jié)相關(guān)的全部組織；頸深淋巴結(jié),特殊是那些沿頸橫動 脈排列的部分,可能參加了胸腹腔癌癥的擴散過程；由于這些淋巴結(jié)的腫

39、大是 該區(qū)域癌癥的最早信號,它們常被稱作頸部的哨兵淋巴結(jié)；兒童呼吸道異物如何救治 自救法 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員趕到事發(fā)地點, 發(fā)些異物僅造成患兒發(fā)生不完全性呼 1咳嗽 吸道堵塞,患兒尚能發(fā)音、說話、有呼吸和咳嗽時,應(yīng)勉勵患兒自行咳嗽和盡 力呼吸,不應(yīng)干擾患兒自己力爭排出異物的任何動作；自主咳嗽所產(chǎn)生的氣流 壓力比人工咳嗽高 48 倍,通常用此方法排除呼吸道異物的成效較好；2腹部手拳沖擊法 如患兒通過咳嗽不能將異物咳出時,可應(yīng)用此法； 具 體方法是 患兒將一手握拳置于自己上腹部,相當(dāng)于臍上遠離劍突處,另一手緊握該 拳,用力向內(nèi)、 向上作 46 次快速連續(xù)沖擊, 通過產(chǎn)生的氣流壓力促使異物排 出；3上腹部傾

40、壓椅背患兒通過以上方法均不能排出異物者,可考慮行上腹部傾壓椅背法促使異物排出； 詳細方法是, 患兒將上腹?fàn)幙焖俅怪眱A壓于椅背、桌角、鐵桿和其他硬物上,然后做迅猛向前傾壓的動作,以造成人工咳嗽,驅(qū) 出呼吸道異物 見圖 1；互救法 通過患兒自救,不能順當(dāng)排出異物時,醫(yī)務(wù)人員可通過以下方法嘗試對患兒進行現(xiàn)場救治；1拍背法 意識尚清晰的患兒：可取立位或坐位,急救者站在患兒的側(cè)后位；一 手置患兒胸部以圍扶患兒, 另一手掌根在患兒肩胛區(qū)脊柱上賜予 68 次連續(xù)急 促拍擊 見圖 2；拍擊時應(yīng)留意,患兒頭部要保持在胸部水平或低于胸部水平,充分利用重力將異物驅(qū)出體外；拍擊時應(yīng)快而有力；意識欠清或不清的患兒：應(yīng)使

41、患兒屈膝蜷身,面對急救者側(cè)臥,頭低于胸 部水平,急 救者以膝和大腿抵住患兒胸部,然后快速、用力地拍背 68 次見圖 3；2手拳沖擊法 1腹部手拳沖擊法 又稱 Heimlich 急救法 ：1983 年第一由美國 Heimlich 報道；現(xiàn)場急救呼吸道異物數(shù)千例,因成效較好,故作為衛(wèi)生常識進行普與；手拳沖擊腹部時,使腹壓上升,橫膈抬高,胸腔壓力瞬時增高后,迫使肺內(nèi)空 氣排出,形成人工咳嗽,使呼吸道內(nèi)的異物上移或驅(qū)出；意識清晰的患兒： 取立位或坐位, 急救者站于患兒身后, 用雙臂環(huán)繞其腰 部；一手握拳以拇指側(cè)抵住腹部,位于腹中線臍上遠離劍突處；另一手緊握該拳,并用力快速向內(nèi)、向上沖壓68 次,以此造

42、成人工咳嗽,驅(qū)出異物見圖4；留意施力方向,防止胸部和腹內(nèi)臟器損耗；意識不清晰患兒：將患兒放置于仰臥位,使頭后仰,開放氣道；急救者以雙膝夾住患兒兩髖部,呈騎跨式,或跪于患兒一側(cè)見圖 5,以雙膝抵住患兒一側(cè)的髖部；急救者用力方向應(yīng)向上、向內(nèi),切勿偏斜或移動,以免損耗肝、脾等器官；（2）胸部手拳沖擊法： 適用于特別肥胖 兒腰部時；以至于急救者的雙手無法圍扶患意識清晰的患兒：患兒取立位或坐位,急救者站于患兒背側(cè),雙臂經(jīng)患兒腋下環(huán)繞其胸部, 一手握拳, 以拇指側(cè)頂住患兒胸骨中下部；另一手緊握該拳,向后作 68 次快速連續(xù)沖擊 見圖 6；留意不要將手拳頂住劍突,以免造成骨折或內(nèi)臟損耗；：意識不清的患兒：取

43、仰臥位,屈膝,開放氣道；急救者跪于患兒一側(cè),相當(dāng)于患兒的肩胛水平,用手掌根置于其胸骨中下 13 處,垂直向下作 68 次快速連續(xù)沖擊；每次沖擊須緩慢,間歇清晰,但應(yīng)干脆利索 見圖 7；3手指清除異物法一般只適用于可見異物, 且為昏迷患兒； 急救者先用拇指與其余四指緊握患兒的下頷,并向前下方提牽,使舌離開咽喉后壁,以使異物上移或松動；然后急救者的拇指與示捐 即食指 交叉,前者抵于齒列后者壓在上齒列,兩指交叉用力,強行使口腔 X 開；急救者用另一手的示指沿其頰部內(nèi)側(cè)插入,在咽喉部或舌根處輕輕鉤出異物 見圖 8；意識不清的患兒先進行兩次口對口、鼻人工呼吸,如胸廓上抬,說明呼吸道通暢；相反,就呼吸道堵塞；對有呼吸道堵塞者應(yīng)留