1、All rights reserved by Dr. GaoyongCockett綜合癥(Zheng)-診斷與治療桂 林 山 水(Shui) 甲 天 下第一頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. GaoyongCockett綜合(He)征髂(Qia)靜脈壓迫綜合征又稱Cockett syndrome 或 May-Thurner syndrome。1957年、1965年分別由May、Thurner 和Cockett 首先闡述。 第二頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. GaoyongCockett綜合征(Zheng)的定義 髂靜脈受壓

2、綜合癥并非罕見，這是一種在臨床上常被忽視的血管疾病。下腔靜脈位于腹(Fu)主動脈右側(cè)，腹(Fu)主動脈分出的右側(cè)髂總動脈在左側(cè)髂總靜脈前方跨越。在匯入腔靜脈前，左髂靜脈由于受前方髂動脈和后方骶骨岬的夾擊而受壓，使下肢靜脈血回流受阻，引起肢體水腫，淺靜脈曲張，下肢軟組織淤血性營養(yǎng)障礙，甚至下肢靜脈血栓形成等一系列臨床癥候群，稱之為髂靜脈受壓綜合癥 。第三頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong認識此征已經(jīng)歷了近一個世紀的漫長歷史。自從1980年Kistner在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，確定原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是一個新的疾病以后，與單純性大、小隱靜脈曲張

3、和深靜脈血栓形成后遺癥三者，就構(gòu)成了慢性下肢靜脈病的新概念，從而推動了靜脈外科的發(fā)展。但Cockett綜合征及在上述三種疾病發(fā)病中的重要作用，還未受到廣泛(Fan)的重視。 第四頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong1908年，McMurrich就在尸檢中發(fā)現(xiàn)人左髂總靜脈因受壓而粘連者占32.3% 1943年Erich等也在尸檢中見到了同樣的異常 1965年Cockett和Thomas報告2例病人，首次命名為髂靜脈壓迫綜合征病名，并對其機制和臨床表現(xiàn)作了論述 在我國，從1982年開始連續(xù)有左髂靜脈受壓和腔(Qiang)內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究，及文獻

4、綜述、靜脈造影診斷和臨床治療經(jīng)驗報告 第五頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong病(Bing)因（一）解剖學(xué)因素 (二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu) （三）盆腔其(Qi)它原因 第六頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong（一）解(Jie)剖學(xué)因素 Cockett等報告左髂總靜脈受壓率為80% 徐驚伯等在67例Cockett征靜脈造影中，發(fā)現(xiàn)此型病人為72.0%，28.0%的病人是其它類型壓迫征左髂總靜脈處于受壓位置還不能構(gòu)成Cockett征發(fā)生的原因，只有使(Shi)靜脈受到擠壓損傷和前后壁粘連纖維性索條形成，從

5、而導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞后，才是Cockett征發(fā)生的關(guān)鍵 第七頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong統(tǒng)(Tong)計國外近1500例的尸檢資料，左髂總靜脈受壓粘連率為20.5%年份作者尸檢例檢出數(shù) %1908McMurrich311032.31943Erich3999523.81957May4308018.61968Megus10014141969Sztankay50010020合計 146029920.5第八頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong(二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)(Jie)構(gòu)1854年，Lulnct

6、首先報告并命名為“髂總靜脈襞” Jacgues等分型的檢出率是：1. 中央刺型（Centralspurs） 多呈三角形，尖端向下，貼壁相連，面積5mm左右。Jacgues等檢出率為43.8%。付家玨等報告為75%，而40例胎兒則高達100%。如此差異，可能與生后退化所致。2. 橋型(Bridges) 兩學(xué)者檢出率為16.616.9%。1例15mm長(Chang)橋形雙管道，使管腔減小50%。3. 粘著型(Adhesion) 使前后壁粘連，長度10mm左右，檢出率分別為21.5%和8.3%。4. 帶型(Bands) 將靜脈前后連在一起長15mm左右，檢出率分別為2.3%和8.3%。 第九頁，共七

7、十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong關(guān)于靜脈腔粘連結(jié)構(gòu)的成因有兩種解(Jie)釋：1. 先天性 有些學(xué)者認為粘連結(jié)構(gòu)是胚胎發(fā)育異常所致。 2. 后天性 腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)在左髂靜脈內(nèi)，且已隨年齡在增多。 第十頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong（三）盆腔其它(Ta)原因由盆腔占位病而引起者屢有報告。例如淋巴肉瘤、轉(zhuǎn)移癌、粘液囊腫瘤、脂肪增多癥，以及外傷性血腫、乙狀結(jié)腸憩室引起的腰大肌膿腫、膀胱尿潴留和髂靜脈平滑肌瘤等。有一些盆腔手術(shù)和炎癥后形成的疤(Ba)痕性索條，也有引發(fā)Cockett型征的可能。 第十一

8、頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong病理生(Sheng)理特點和演變過程 髂靜脈內(nèi)外因素引發(fā)的管腔狹窄或阻塞所導(dǎo)致的下肢靜脈血液動力學(xué)變化，是Cockett征病理生(Sheng)理學(xué)和演變過程的基礎(chǔ)。 （一）側(cè)支血管形成 （二）演變過程 血液動力學(xué)變化的程度，決定于髂靜脈阻塞和所導(dǎo)致靜脈血回流障礙的程度。 第十二頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong趙軍等報導(dǎo)35個肢體由Cockett綜(Zong)合征引起的下肢深靜脈血栓形成中，由此可見嚴重狹窄和完全阻塞在靜脈血栓形成中的作用。并認為靜脈狹窄近50.

9、5%時，其形成率將大為增加。 管腔狹窄程度41.7%100.0%血栓形成31.4%45.7%第十三頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong局部解(Jie)剖第十四頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong術(shù)中(Zhong)發(fā)現(xiàn)第十五頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第十六頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong臨床表(Biao)現(xiàn) Cockett綜合征并沒有特異性臨床表現(xiàn)，僅從體征和一般檢查，很難與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)

10、閉不全和下肢靜脈曲張等相鑒別。加上認識不足，可想而知，誤診率一定(Ding)是很高的。 Cockett綜合征有下肢靜脈曲張率高達66.782.0%，施行靜脈剝脫術(shù)者16.4%和35.7%。此外還有下肢腫脹、瘀滯性皮炎和潰瘍等下肢其它靜脈疾病所共有的臨床表現(xiàn)。如不作靜脈造影，就很難從臨床上作出Cockett綜合征的診斷。 第十七頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong臨床(Chuang)表現(xiàn)Cockett 綜合征主要表現(xiàn)為左下慢性腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍,甚至深靜脈血栓(Shuan)形成 。第十八頁，共七十二頁。All rights reserved

11、by Dr. Gaoyong第十九頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong有學(xué)者將Cockett 綜合征的臨床表現(xiàn)分為四型： 1、無癥狀型2、水腫型3、髂股靜脈(Mai)血栓形成型4、精索靜脈曲張型 第二十頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong血管造影是診斷Cockett 綜合征的金標準。對于左下慢性腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍患(Huan)者均行深靜脈順行造影，若左髂總靜脈顯示不清則改行股靜脈插管造影。MRV髂靜脈成像的應(yīng)用第二十一頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gao

12、yongCockett 綜合征順行及插(Cha)管造影見髂靜脈改變?nèi)缦? (1) 髂總靜脈增寬,最寬處平均可達33 mm ,遠端漸細。 (2) 受壓段變細或充盈缺損, 最窄處平均4.2 mm ,充盈缺損為塊狀、點狀或條狀?？砂檫h端靜脈明顯擴張。(3)髂總靜脈受壓段閉塞，閉塞段長度1357 mm , (4) 側(cè)支形成，其中左髂內(nèi)至骶前靜脈常見。(5) 受壓段遠端造影劑排空延遲,側(cè)支的排空延遲更明顯。第二十二頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第二十三頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第二十四頁，共七

13、十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第二十五頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第二十六頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第二十七頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong受壓段變細或充盈缺損，伴遠端靜脈明顯擴張及(Ji)側(cè)枝形成第二十八頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第二十九頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong治療適

14、應(yīng)(Ying)證關(guān)于左髂靜脈病變外科治療適應(yīng)證,目前尚無定論。包文等認為,病情較為嚴重者應(yīng)手術(shù)治療。趙軍等發(fā)現(xiàn),髂靜脈狹窄 50 %時,靜脈血栓的發(fā)生率大大增加。左髂靜脈病變是左下肢靜脈曲張或腫脹和急性左下肢深靜脈血栓形(Xing)成的重要原因,應(yīng)盡早處理。介入治療或外科手術(shù)治療能取得良好的效果。有人認為狹窄兩端壓力差 15 mmHg時 第三十頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong我們認為這些參數(shù)只能作為參考,鑒于髂靜脈壓(Ya)迫綜合征可能產(chǎn)生的嚴重后遺癥, 對于影像學(xué)上存在髂靜脈受壓,且由此產(chǎn)生明確的臨床癥狀和體征的病人都可以考慮介入或外科治療

15、。 第三十一頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong治療(Liao)方法非手術(shù)治療介入治療進腹行髂靜脈松解、右髂動脈后置吻合髂靜脈病變段切除、人(Ren)工血管原位移植同時或二期手術(shù)處理曲張大隱靜脈及股靜脈瓣膜左髂靜脈-下腔靜脈搭橋左股靜脈-右股靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流第三十二頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong介入治(Zhi)療介入治療采用髂靜脈病變擴張(Zhang)、內(nèi)置支架術(shù),選用擴張球囊的直徑1216 mm ,支架選用進口1416 mm 網(wǎng)狀或國產(chǎn)20 mm Z 型自膨式支架,這些較國外常規(guī)使用的球囊、支

16、架均大些 ,但未發(fā)生擴張或支架置入后血管破裂出血。第三十三頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong介入治療：單(Dan)純PTA造影顯示受壓段(Duan)變細，伴遠端靜脈明顯擴張及側(cè)枝形成第三十四頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第三十五頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong介入(Ru)治療：PTA+Stent第三十六頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong側(cè)位片可見(Jian)狹窄之處第三十七頁，共七十二頁。A

17、ll rights reserved by Dr. Gaoyong球囊擴(Kuo)張狹窄之處第三十八頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong狹(Xia)窄之處完全擴張第三十九頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong置入國產(chǎn)20 mm Z 型自膨式(Shi)支架第四十頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong支架安放到(Dao)位擴張良好第四十一頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong再(Zai)次造影血管通暢第四十二頁，共

18、七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong再次造影(Ying)側(cè)位顯影(Ying)血管通暢第四十三頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong靜脈造(Zao)影顯示左髂靜脈欠佳介入(Ru)治療：Acolysis 超聲第四十四頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong用Acolysis 超聲導(dǎo)管打(Da)通一條通道 第四十五頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong球囊(Nang)擴張第四十六頁，共七十二頁。All rights rese

19、rved by Dr. Gaoyong再次造影(Ying)顯示左髂靜脈血流通暢第四十七頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong外科手(Shou)術(shù)對于完全閉塞,介入處理(Li)又失敗者,可切除閉塞的血管,用帶外支持環(huán)的人工血管原位移植,并加做左股動靜脈瘺,2 個月后結(jié)扎,以加速血流防止近期復(fù)發(fā)。動脈后置吻合,操作簡單,對髂靜脈的影響小,遠期通暢率高。進腹行髂靜脈松解、右髂動脈后置吻合髂靜脈松解和襯墊減壓術(shù) 左髂靜脈-下腔靜脈搭橋左股靜脈-右股靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流第四十八頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong髂靜

20、脈松解(Jie)、右髂動脈后置吻合第四十九頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong手(Shou)術(shù)治療:左髂靜脈-下腔靜脈搭(Da)橋第五十頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第五十一頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong人工血管與(Yu)左髂總靜脈吻合第五十二頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第五十三頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong人工血管與下腔靜脈吻(W

21、en)合第五十四頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong術(shù)后一周左小腿(Tui)潰瘍基本愈合左右小腿(Tui)周徑基本一致第五十五頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong手(Shou)術(shù)治療:左股靜脈-右股靜脈恥骨上交叉(Cha)轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù)）（此術(shù)式亦用于血栓后綜合癥）此術(shù)式不進腹腔，創(chuàng)傷相對較小可同時加做臨時性動靜脈瘺待2月后結(jié)扎，可提高遠期通常率第五十六頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong左股靜脈-右股靜脈人工(Gong)血管恥骨上交叉

22、轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù)）第五十七頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong人(Ren)工血管恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)第五十八頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong人工血(Xue)管與左股靜脈吻合第五十九頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong人工血管與右股靜脈(Mai)吻合第六十頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong第六十一頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong加做臨時性動

23、靜脈瘺并預(yù)留CV4線(Xian)待2月后結(jié)扎第六十二頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong左股靜脈-右股靜脈自體大隱靜脈恥(Chi)骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù)）第六十三頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong取自體(Ti)左大隱靜脈第六十四頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong量取所需長度大隱靜脈并通過皮(Pi)下隧道至右股外側(cè)第六十五頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong左大隱靜脈與右股(Gu)外側(cè)的淺靜脈吻合第六十六頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong加深對Cockett綜合征及其在下肢靜脈疾病發(fā)生作用的(De)認識 第六十七頁，共七十二頁。All rights reserved by Dr. Gaoyong（一）Cockett綜合征的發(fā)病概(Ga