1、關于醫(yī)療護理文件記錄第一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/20206/20/2022一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護理記錄單第二節(jié) 護理相關文件的書寫四、病室報告五、護理病歷第二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020案例 李某，男，56歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛1天”入院，查體：T：36.8，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院診斷為：不穩(wěn)定性心絞痛。醫(yī)囑：消心痛5mg 舌下含服 st，心肌酶譜測定，心電圖，腸溶阿司匹林100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml復方丹參10ml靜脈滴注1次

2、/日，吸氧等。問題：1.醫(yī)生所開醫(yī)囑中分為哪些類型？2.在執(zhí)行上述醫(yī)囑過程中應遵循哪些原則？ 3.哪些醫(yī)囑需要立即執(zhí)行？哪些醫(yī)囑需要轉(zhuǎn)抄到不同的執(zhí)行單中？第三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020二、醫(yī)囑單概念： 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。 醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，是護士執(zhí) 行診療、核查的依據(jù) 醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑第四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020（一）醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、

3、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士簽名等。第五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020（二）醫(yī)囑的種類 長期醫(yī)囑 有效期在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后方才失效。第六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020臨時醫(yī)囑 有效期在24小時以內(nèi)，只執(zhí)行一次。 第七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑（prn） 有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫(yī)囑（s

4、os） 僅在12h內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。 第八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020（三）醫(yī)囑的處理1. 醫(yī)囑處理原則（1）先急后緩（2）先臨時后長期（3）先執(zhí)行，再簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者應在醫(yī)囑單上簽全名第九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/20202. 醫(yī)囑處理方法：長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至服藥單、靜脈輸液單、注射單等轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名停止醫(yī)囑簽名后，在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應項目第十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020臨時醫(yī)囑單姓名 柯蓮 病區(qū) 內(nèi)

5、科 床號 18床 住院號20100796時 間日 期孟華李想X線胸片心電圖血常規(guī)費金哌替啶 50mg im st10:35青霉素皮試（）10:302010-6-8執(zhí)行者執(zhí)行時間護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī) 囑 內(nèi) 容 開 始護士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。10:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-8孟華李想孟華李想孟華李想孟華李想第十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020備用醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。臨時備用醫(yī)囑：

6、醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待患者需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護士應用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。第十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/20203. 醫(yī)囑處理的注意事項（1）醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)生簽名后才視為有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。（2）抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。（3）嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后

7、簽全名。 （4）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。（5）凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍筆簽全名。第十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020姓名 柯蓮 科別 內(nèi)科 床號 18 住院號 20100796記錄主要內(nèi)容為患者的生命體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。三、護理記錄單第十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020四、病室報告 交班順序：先出后入再重點第十五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022

8、年6月2014.4.1312/9/2020書寫內(nèi)容（交班內(nèi)容）1出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 2新入院或轉(zhuǎn)入的患者3危重患者4手術后患者5準備手術6產(chǎn)婦7老年、小兒和生活不能自理的患者8病情突然有變化的患者第十六張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020五、護理病歷（一）入院評估單（二）護理計劃單（三）護理記錄單（四）出院評估單第十七張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020第十八張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020第十九張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9

9、/2020第二十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/2020自測題一、單項選擇題1、病人出院后病案應保管于（ ） A出院處B住院處C醫(yī)務處D護理部E病案室2、護理文件的書寫原則不包括（ ） A客觀、真實、準確、及時、完整B文字生動、形象C內(nèi)容簡明扼要D應用醫(yī)學術語E記錄者簽全名3、因搶救危急病人，未能及時書寫護理記錄，應在搶救結束后（ ）小時據(jù)實補記。A2B3C4D6E8第二十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/20204、醫(yī)囑的內(nèi)容不包括（ ） A護理常規(guī)B飲食種類C體位D給藥途徑E藥物批號5、對醫(yī)囑種類不正確的描述是（

10、）A臨時醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次B長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上C長期醫(yī)囑在醫(yī)生寫明停止時間后失效D臨時備用醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi) E長期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生寫明停止時間后方為失效第二十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/20206、屬于臨時醫(yī)囑的是（ ）A低鹽飲食B氧氣吸入C病重通知D大便常規(guī)E維生素C0.2 tid7.臨時備用醫(yī)囑的有效時間是（ ）A6小時B12小時C24小時D48小時E72小時8、執(zhí)行口頭醫(yī)囑不妥的是（ ）A一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑B在搶救或手術過程中可以執(zhí)行C護士必須向醫(yī)生復述一遍D確認無誤后方可執(zhí)行E事后及時補寫在搶救記錄單上第二十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/20209、排出量主要為（ ）A尿量 B大便量C嘔吐量D嘔血量 E引流量10、書寫病室交班報告應先書寫（ ）A危重病人B新入院病人C手術病人D轉(zhuǎn)入病人E出院病人第二十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2014.4.1312/9/20201.簡述長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑的概念。 2.長期備用醫(yī)囑和臨時備用