1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 趙麗霞2012.11.26三甲復(fù)審有關(guān)條款 4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 【】1有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。4定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。 【】符合“”，并落實抗菌藥物處方點評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 【】符合“”，并1抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。三甲復(fù)審有關(guān)條款 465手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。 465

2、1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。 【C】 1根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。 【】符合“”，并1類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【】符合“”，并手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。三甲復(fù)審有關(guān)條款4.15.5.3 落實各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）【C1】手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），做好感染預(yù)防控制工作。【C2】有圍術(shù)期預(yù)

3、防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。【C3】對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度?！綛0】類切口（手術(shù)時間2 小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%?！続0】“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。相關(guān)制度法規(guī)文件抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)38號文）抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南（中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會）普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則（征求意見稿）（2009.11.24）關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知

4、（56號文）關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（32號文）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（84號令）5抗菌藥物應(yīng)用注意事項概述抗菌藥物(antibacterial agents) 具有殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用的抗生素及化學(xué)合成藥物抗生素(antibiotic） 來源于微生物，并在高稀釋度下對一些特異微生物有殺滅或抑制作用的藥物抗感染藥物(anti-infective agents） 用以治療各種病原體所致感染的各種藥物，包括抗寄生蟲藥抗微生物藥物(antimicrobial agents) 具有殺滅、抑制各種病原微生物活性的各種藥物，不包括抗寄生蟲藥抗菌藥物應(yīng)用領(lǐng)域除醫(yī)學(xué)外

5、涉及農(nóng)、林、牧、副(禽類)、漁均在應(yīng)用抗菌藥物，有些是治療但絕大部分是預(yù)防少量有限的應(yīng)用是有益的，但大量廣泛的應(yīng)用帶來的后果不堪設(shè)想如防止細(xì)菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影響經(jīng)濟(jì)的收獲。如英國報道鮮魚池塘內(nèi)一英畝放50-6Okg，可造成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗菌藥物超標(biāo)而被退回此外在人體內(nèi)進(jìn)食含抗生素的肉（雞鴨魚肉）進(jìn)入暢內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)的細(xì)菌，不斷因抗菌藥物的刺激產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥無效抗菌藥物應(yīng)用狀況應(yīng)用范圍 應(yīng)用類型 有疑問的應(yīng)用人類用(50%) 醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用(50%) 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預(yù)防或促生

6、長80%抗菌藥物濫用的后果耐藥性-耐藥基因的傳播經(jīng)濟(jì)損失 大量產(chǎn)品退回銷毀歸罪于醫(yī)師 病人花了高昂醫(yī)療費用未能挽救生命真菌感染迅速增加 臨床診治難度大影響機(jī)體免疫功能抗菌藥物應(yīng)用基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

7、后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂，在制訂治療方案時應(yīng)遵循下列原則。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞

8、神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者：選口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：（治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用） （四）給藥次數(shù)：青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅

9、霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)?？咕幬锱R床應(yīng)用管理（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。 1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或

10、2種以上病原菌感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多?？咕幬锓旨?/p>

11、管理依據(jù)及分級 抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理 根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為 三級管理非限制使用級限制使用級特殊使用級（特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)，經(jīng)考核合格的授予相應(yīng)的處方權(quán)和調(diào)劑資格；對不同級別醫(yī)務(wù)人員使用不同級別抗菌藥物資格進(jìn)行限定初級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-非限制使用級中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用級副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-特殊使用臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使

12、用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、技師和抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。 醫(yī)師及藥師抗菌藥物權(quán)限獲得18住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）力爭控制在每百人天40DDDs 以下類切口抗菌藥物使用率不超過30%微生物標(biāo)本送檢率不低于30%接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50% 接收特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80% 抗菌藥

13、物專項整治相關(guān)指標(biāo)抗菌藥物的分類常用抗菌藥物臨床分類-內(nèi)酰胺類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類糖肽類和噁唑烷酮類磷霉素類-內(nèi)酰胺類結(jié)構(gòu)上均含-內(nèi)酰胺環(huán) 青霉素類頭孢菌素類頭霉烯類碳青霉烯類單環(huán)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑青霉素類共同特點分為五小類（按抗菌譜和耐藥性分五類） ：不耐酶青霉素青霉素G鈉1670U1mg， 青霉素G鉀1598U1mg耐酶青霉素廣譜但對綠膿桿菌沒有活性的青霉素廣譜并對綠膿桿菌有活性的青霉素抗革蘭氏陰性桿菌青霉素CNOR1C6HC5HSCCH3CH3CNCHOHCOOR26 APA-酰胺酶作用點青霉素酶作用點6-氨基青酶烷酸噻唑環(huán)內(nèi)酰胺環(huán)青霉素類共同特點繁殖期殺菌劑：對

14、生長旺盛的細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的交叉聯(lián)結(jié)有較好的抑制作用，而對靜止期細(xì)菌幾乎抑制作用。因為其作用機(jī)制在于抑制敏感菌細(xì)胞壁的合成，而人類的細(xì)胞無細(xì)胞壁；故對人類的毒副反應(yīng)小。較易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試易被-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活頭孢菌素類頭孢菌素類對-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定；對腎的毒性一代比一代低；前三代對G+菌的抗菌力一代不如一代，而對G菌的抗菌力則一代比一代強(qiáng)；第四代對G+、 G的抗菌力都很強(qiáng)第三代和第四代都能透入腦脊液7-氨基頭孢烷酸頭霉素類與氧頭孢烯類對各種細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定（包括ESBLs），抗菌譜廣；對厭氧菌有一定效果；

15、對MRSA有一定作用；對腸桿菌科的常見菌有良好的抗菌作用；具有較好的藥動學(xué)特點，血濃度高，組織滲透性好，半衰期較長約1.4小時。 共同特點完全交叉過敏天然青霉素半合成青霉素 頭孢菌素類部分交叉過敏部分交叉過敏共同特點半衰期0.54h血液系統(tǒng)影響雙硫侖反應(yīng)凝血障礙腎毒性 妊娠及哺乳期婦女首選碳青霉烯類亞胺培南由于易被腎臟二肽酶滅活，需與二肽酶抑制劑西司他丁共同組成復(fù)方制劑（泰能）。帕尼培南對二肽酶穩(wěn)定，但加入了腎保護(hù)劑倍他米隆（克倍寧）。美洛培南對腎肽酶穩(wěn)定也不需加入腎保護(hù)劑（美平）四種碳青霉烯類抗生素抗需氧革蘭陰性菌活性，美洛培南優(yōu)于亞胺培南、帕尼培南和益他培南，抗革蘭陽性菌則相反所有內(nèi)酰胺類

16、抗生素都可發(fā)生中樞不良反應(yīng)碳青霉烯類對MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無效，對支原體、衣原體等非典型感染亦無效青霉素嚴(yán)重過敏患者禁用氨曲南（aztreonam）對G-需氧菌(包括綠膿桿菌)作用強(qiáng)， G+菌、厭氧菌耐藥特點：耐酶、低毒，可作氨基苷類替代藥 該類藥物與青霉素交叉過敏最少，可用于青霉素過敏的患者單環(huán)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑本身幾乎無抗菌活性能與細(xì)菌所產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶形成不可逆的復(fù)合物酶失活保護(hù)-內(nèi)酰胺類藥不被破壞對抗細(xì)菌的耐藥性。其本身遭到破壞，故被稱為“自殺性酶抑制劑”（不可逆結(jié)合者）伍用-內(nèi)酰胺類產(chǎn)生協(xié)同作用喹諾酮類 超廣譜抗菌藥：革蘭氏陽性及陰性菌；支原體、衣原體、軍團(tuán)

17、菌；奴卡氏菌；結(jié)核菌；非結(jié)核分支桿菌 分布廣泛；口服及靜脈均可應(yīng)用；因應(yīng)用太多，耐藥性已十分明顯，有較明顯的交叉耐藥性；毒性相對較大，血藥濃度低，適用于輕中度感染18歲禁用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜主要為需氧G+、G-球菌及厭氧球菌，對支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌等也有良好作用新品種15元環(huán)的阿奇霉素(azithromycin）、 14元環(huán)的克拉霉素(clarithromycin）及羅紅霉素（roxithromycin）等在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)濃度高，抗菌作用明顯增強(qiáng)，阿奇霉素對流感桿菌等G-桿菌亦有良好活性口服吸收好，半衰期長，不良反應(yīng)少氨基糖苷類抗菌譜廣，對葡萄球菌和需氧G-桿菌具有良好活性某些品種對綠膿桿菌或

18、結(jié)核分支桿菌有較強(qiáng)作用對厭氧菌天然耐藥具有抗生素后效應(yīng)（PAE）口服不吸收，須靜脈或肌肉注射，但嚴(yán)禁靜推共同的耳腎毒性不單獨用于呼吸系統(tǒng)感染糖肽類萬古霉素、替考拉寧 全部G+菌 難辨梭菌 G-無效噁唑烷酮類利奈唑胺獨特的抗菌作用機(jī)制對大多數(shù)臨床重要G+有效口服 F 100%對肝腎功能要求小有很好的組織滲透性萬古霉素在給藥后 6 h 腦脊液 0 mg/L肺組織 2.4 mg/kg上皮細(xì)胞襯液 0.4-8.1 mg/L肌肉 1.2 mg/kgLamer et al. AAC 1993; 37: 281-6; Kropec & Daschner JAC 1991; 27 suppl B: 9-15利

19、奈唑胺在給藥后 6 h 腦脊液 6 mg/L 上皮細(xì)胞襯液 30 mg/L骨 8.5 mg/kgPharmacia; data on file*Boselli et al. Crit Care Med 2005;33:1529-33 *平均(SD)峰濃度和谷濃度為 14.4 (5.6) mg/L & 2.6 (1.7) mg/L磷霉素類廣譜，但作用弱，很少單獨應(yīng)用，與其他抗生素聯(lián)合有協(xié)同作用；體內(nèi)分布廣，部分通過血腦屏障；毒性小，主要是胃腸反應(yīng)與其他抗菌藥物無交叉過敏抗菌藥物檢查重點指標(biāo)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用目的感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。圍手術(shù)期正確預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少手術(shù)部位

20、感染。手術(shù)部位感染的定義手術(shù)部位感染(surgical sitei infection，SSI)SSI是指圍手術(shù)期(個別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15，占外科病人醫(yī)院感染的3540。SSI的概念比“傷口感染要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染的概念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術(shù)后不同時期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)切口分類標(biāo)準(zhǔn)類（清潔）切口：手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。 類（清潔-污染）

21、切口：手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。 類（污染）切口：新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者。 類（污穢-感染）切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。術(shù)前預(yù)測 按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：清潔切口感染發(fā)生率為1清潔污染切口為7污染切口為20嚴(yán)重污染感染切口為40預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證一般的類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在某些情況時考慮預(yù)防用藥。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物主要適用于II類即清潔污染切口及部分污

22、染較輕的III類切口手術(shù)。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及IV類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。類(清潔)切口手術(shù)主要包括 頭、頸（含甲狀腺）、軀干、四肢的體表手術(shù)，乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科類(清潔)切口手術(shù)管理。全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Netwo

23、rk）全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）類切口手術(shù)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥指證 類切口手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物（預(yù)防用藥比例不超過30%），僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：1、手術(shù)范圍大、時間長（一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間，污染機(jī)會多，出血1500ml）2、手術(shù)涉及重要臟器；3、異物植入手術(shù)（不包括腹股溝疝補片修補術(shù)）4、高齡（70歲）；5、糖尿病控制不佳；6、惡性腫瘤放、化療中；7、免疫缺陷或營養(yǎng)不良，如接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者、艾滋病等。預(yù)防用藥的選擇原則

24、選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學(xué)特點、抗菌藥物的不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道

25、、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官腔隙感染的主要病原菌。手術(shù)部位預(yù)防用藥的選擇心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛，復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑

26、。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮。但不同地區(qū)和醫(yī)院SSI病原菌的分布及其耐藥狀況存在差異，選擇預(yù)防藥物時應(yīng)充分考慮各自的特點。 手 術(shù) 預(yù)防用藥選擇 頭頸外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑 心臟手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛 神經(jīng)外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松 血管外科手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定 乳房手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定 腹外疝手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛 骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換) 頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋辛 胸

27、外科手術(shù)(食管、肺) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松 胃十二指腸手術(shù) 頭孢呋辛； 膽道手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮 闌尾手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科手術(shù) 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑 常見手術(shù)預(yù)防用藥選擇 抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南預(yù)防用藥選擇說明頭孢菌素列為首選。頭孢菌素加用硝基咪唑類（甲硝唑）只有涉及口腔、下消化道、陰道（或創(chuàng)傷）且有明顯污染或感染的手術(shù)。對青霉素和頭孢菌素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，必要時可聯(lián)用。萬古霉素一般不作

28、預(yù)防用藥，除非有特殊適應(yīng)證，證實有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的切口感染（SSI）流行，如病區(qū)內(nèi)近期頻發(fā)MRSA感染，風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)，已知患者定植了MRSA等情況下，才需選用。喹諾酮類在我國細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，除泌尿系統(tǒng)外不作為其他系統(tǒng)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥。下消化道手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前一日分次口服不被吸收或少被吸收的腸道抗菌藥物(如新霉素、慶大霉素、紅霉素)，并用口服瀉劑或灌腸清潔腸道，不主張術(shù)前連用數(shù)日。 預(yù)防用藥的給藥方法-用藥時機(jī)預(yù)防用抗菌藥的時機(jī)是保證整個手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效的抗菌濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期。此時手術(shù)

29、部位流出的血和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于定植以前。但給藥并非越早越好，提前幾天的過早給藥反而無益，屬無的放矢。手術(shù)開始前和手術(shù)中不用藥，手術(shù)后回病房再用藥，會錯過有利時機(jī)。 給藥的最佳時機(jī)應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30分鐘（麻醉誘導(dǎo)時)至2小時開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(MIC 90)。預(yù)防用藥的給藥方法-用法用量頭孢菌素宜在全身麻醉開始誘導(dǎo)（或硬膜外麻醉穿刺）時，即切開皮膚前30min開始靜脈給藥，溶媒體積不超過100毫升，并在30min內(nèi)滴完。必須保證血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度覆蓋手術(shù)的全過程。鑒于最常用的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的血清

30、半衰期一般不超過1.52h（頭孢曲松除外），如果手術(shù)持續(xù)3h以上，需要再給一個劑量，否則在其后的時間里將失去抗菌藥物的有效覆蓋，而這正是抗菌藥物預(yù)防失敗的重要原因之一。手術(shù)出血量大（1500毫升）者也應(yīng)適當(dāng)追加劑量。萬古霉素（0.51克靜脈給藥）或去甲萬古霉素（0.40.8克靜脈給藥）、克林霉素（0.60.9克靜脈給藥）有嚴(yán)格滴速，即進(jìn)入手術(shù)室就給藥，并在2h內(nèi)切開皮膚前滴完，注意其與麻醉藥等的相互作用。氨曲南（12克靜脈給藥），與頭孢拉定、甲硝唑和萬古霉素有配伍禁忌。局部使用抗菌藥物，如腹腔沖洗、灌注，傷口內(nèi)撒布，傷口周圍注射，對感染并無確切的預(yù)防效果，不予提倡。 預(yù)防用藥具體藥物用法用量

31、注：2008藥物臨床信息參考序號藥物名稱藥物半衰期藥物一次用量溶媒量給藥事項1頭孢唑林鈉1.52.0小時0.51克100毫升30分鐘內(nèi)滴完2頭孢拉定約1小時12克100毫升30分鐘內(nèi)滴完3頭孢呋辛鈉80分鐘1.5克100毫升30分鐘內(nèi)滴完4頭孢噻肟鈉0.841.25小時1克100毫升30分鐘內(nèi)滴完5頭孢哌酮鈉約2小時12克100200毫升3060分鐘內(nèi)滴完6頭孢曲松鈉78小時12克100250毫升30分鐘以上7克林霉素2.43小時0.60.9克100250毫升0.6克30分鐘以上8氨曲南1.42.2小時12克100250毫升1克3060分鐘內(nèi)9萬古霉素411小時0.51克100250毫升601

32、00分鐘以上10甲硝唑78小時0.5克250毫升60分鐘以上11環(huán)丙沙星約46小時0.10.2克100毫升30分鐘以上預(yù)防用藥的給藥方法-合理療程短程基本上是一次性預(yù)防性用藥，優(yōu)點在于： 減少不良反應(yīng)； 不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株； 不易引起菌群紊亂； 減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)； 減少護(hù)理工作量。 術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)天直到拆線是沒有必要的，不僅無益，而且有害(如發(fā)生藥物不良反應(yīng)誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性)。用藥時機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同。 預(yù)防用藥合理療程1. 擇期性手術(shù)：手術(shù)開始前30鐘經(jīng)靜脈給藥，手術(shù)持續(xù)時可超過 3h者，追加一個劑量(使用半衰期長的抗菌藥如頭孢曲松

33、除外)，手術(shù)后不再用藥；若患者有明顯的感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h，特殊情況下可延長到48h； 2. 急癥手術(shù)：如果不伴有復(fù)雜情況如穿孔、壞疽、積膿，且手術(shù)能夠完整清除感染灶(器官)者，如急性單純性闌尾炎，用藥方案同上； 3. 手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生污染：如開放性創(chuàng)傷，就診時立即使用抗菌藥，若傷后34h 內(nèi)能得到抗菌藥治療，除手術(shù)開始前再給一個劑量外，手術(shù)后宜用藥 l2天；伴空腔臟器破裂者，宜用藥23 天； 4. 傷后應(yīng)診晚（大于8h），未能及時得到抗菌藥治療，且污染較重或伴有空腔臟器破裂者，宜用藥5天左右；器官移植患者，手術(shù)后則需用藥數(shù)天(35 天)； 5. 手術(shù)時或手術(shù)后

34、發(fā)現(xiàn)已經(jīng)感染：宜制定治療性用藥方案，不屬于預(yù)防性用藥范疇。嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，而不是作為預(yù)防用藥。 預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施盡量縮短手術(shù)前住院時間，減少院內(nèi)感染的機(jī)會。 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使患者處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病患者的血糖、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。 手術(shù)備皮：傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前即刻備皮。 嚴(yán)格遵守術(shù)中無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織