1、2022中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（最全版）摘要中國(guó)第七次人口普査數(shù)據(jù)顯示,2020年我國(guó)老年人口（ N60歲）占總?cè)?口的18.7% （ 2.604億），其中約30%的老年人是糖尿病患者（7 813萬(wàn)， 95%以上是2型糖尿?。Ｌ悄虿】刂魄芳阉虏l(fā)癥是老年人健東生存 的主要危險(xiǎn)因素，糖尿病防治已是健康中國(guó)（20192030年）的重點(diǎn)行 動(dòng)之一。延續(xù)中國(guó)老年2型糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)（2018年版）的主 旨，制訂中國(guó)老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）”，匯總國(guó)內(nèi)外 老年糖尿病相關(guān)指南和研究信息，旨在進(jìn)一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念， 促進(jìn)規(guī)范化預(yù)防、診療臨床措施的實(shí)施，不斷提高老年

2、糖尿病總體管理水 平。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第七次全國(guó)人口普查公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)60歲及以上 的老年人口占總?cè)丝诘?8.7% （ 2.604億）1 ,其中約30%的老年人 是糖尿病患者（95%以上是2型糖尿?。? 。糖尿病防治已是健康中 國(guó)（2019-2030年）的重點(diǎn)行動(dòng)之一。在“中國(guó)老年2型糖尿病診療措 施專(zhuān)家共識(shí)（2018年版）3 的基礎(chǔ)上，匯總國(guó)內(nèi)夕卜老年糖尿病相關(guān) 指南和研究信息，進(jìn)一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念，促進(jìn)規(guī)范化預(yù)防、診 療措施的實(shí)施,不斷提高老年糖尿病總體管理水平，是制訂中國(guó)老年2 型糖尿病防治臨床指南（2022年版）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本指南）的主要目的。 本指南由中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老

3、年內(nèi)分泌代謝分會(huì)牽頭組織，聯(lián)合中國(guó)老年 保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝分會(huì)、北京醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān) 業(yè)委員會(huì),邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)內(nèi)分泌代謝專(zhuān)業(yè)、心血管病專(zhuān)業(yè)、腎臟病專(zhuān)業(yè)、神經(jīng) 內(nèi)科專(zhuān)業(yè)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)業(yè)、老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家共同審核后定稿。在文中描述意見(jiàn)的推薦類(lèi)別和證據(jù)分級(jí)的定義和具體表述如表1。ai推暮類(lèi)型和證據(jù)等級(jí)推吞炙耍/征號(hào)分殷定義浸N使用的喜謀?溟組T心*1/曜住一!8奶仗澗療戒方法g.荷用或有笠 關(guān)亍iS治療或方法力購(gòu)療成.坐不一狡KVSEJW分贖mwwazn類(lèi)nbR3X禎不足以W2WWira可以用m發(fā)uSHu/ScW. CTfiWS bWieWW99AskBsR建m多四題l心：HUP LA；

4、微必農(nóng)電信33麥圍方希個(gè)攻曲熾般充CiRE來(lái)白。旅共曰組，噓小現(xiàn)戻芽克.中國(guó)老年糖尿病的現(xiàn)狀和危害【要點(diǎn)提示】老年糖尿病患病率仍在增加（30% , 2017年）（A ）。我國(guó)老齡化加劇，老年糖尿病人群增長(zhǎng)迅速，成為糖尿病主流人群（A ）。老年人中糖尿病前期患病率45%47% ,需要關(guān)注（A ）。老年糖尿病總體血糖控制不理想，管理水平亟待提高（A ）。老年糖尿病患者因糖尿病并發(fā)癥及合并癥所致病死率、病殘率高（A ）。自1980年以來(lái)，中國(guó)進(jìn)行了數(shù)次全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，老年人（60歲，本指南以此界定，適合中國(guó)國(guó)情）糖尿病患病率明顯增加（表2 ）2,4, 5, 6, 7, 8, 9 。2020

5、年老年人有 2.604 2 億1 ,按 2017 年 糖尿病患病調(diào)查2 提示的老年糖尿病患病率30.0%計(jì)算，有7 813萬(wàn) 老年糖尿病患者，尚需特別關(guān)注占45%47%的老年糖尿病前期人群2 , 乙 8, 9 。表2近40年我國(guó)糖尿扁患病調(diào)查姑果慮巳體人好(%)60 AG曽竇方法途新y19WH10.674.3030萬(wàn).聞【5Z237.1121 萬(wàn).RaBZhPGHS-OGnWHOS19852002(6*54.5. SW1.86.8010萬(wàn).21吟xfttlW55S*OGTT19992007-2006(719.7020.404礪.Z渺0Gn-2WH0S4I1W201018111.6022.869

6、.9萬(wàn), 139OGTT-fWHOie 1999+HbAlC2013 191law20.9017E.OGTT-aWHO&t 19WHbAlC201712112.830.07 疝.180Gn-MKgk aOlWfcAK注:22G萬(wàn)度若5血.：三歸偵懣:S3LE1W72 mmcM. ； OGTT力匚強(qiáng)度後竜金江、:g為世界理培螟:做為維曜.懿字纟HbAlES化B1紅B國(guó)內(nèi)外報(bào)道糖尿病發(fā)病率最高的年齡段是65-79歲10, 11 ,進(jìn)入老 年是罹患糖尿病的高風(fēng)險(xiǎn)期，80歲以后趨于平緩12,13 。值得擔(dān)憂的 是歷次糖尿病普查中均有半數(shù)以上的糖尿病患者在普查前處于未診斷狀 態(tài)2,7, 8, 9 ,我國(guó)

7、老年糖尿病患者的知曉率、診斷率、治療率均不高， 血糖總體控制水平不理想，因糖尿病并發(fā)癥或缺血性心腦血管病就診時(shí)才 被診斷為糖尿病的現(xiàn)象很常見(jiàn)。2項(xiàng)全國(guó)多省市糖尿病患者（年齡45歲） 的調(diào)查中，血糖控制達(dá)標(biāo)率（HbA1c6.5% ）分別為20.3% （ 2009年） 和16.8% （ 2010年）14o不同區(qū)域老年糖尿病患者的達(dá)標(biāo)率（HbA1c 7.0% ）差別較大，最低僅為8.6% 15 o醫(yī)保條件好、自我管理能力 強(qiáng)的老年人群HbA1c控制達(dá)標(biāo)率（63.5% , HbA1c 7mmol/L)、林負(fù)荷后 2h 血糖(2hPG )( 11.1 mmol/L )、或 HbA1c 26.5%與DR病

8、變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高相關(guān)，該切點(diǎn)診斷糖尿病的特異性 各年齡人群相似29, 30 ,三項(xiàng)指標(biāo)均可作為糖尿病的診斷依據(jù)。在近 年全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查中采用HbA1c標(biāo)準(zhǔn)可增加檢出0.5% 1.9%的 患病人群2 , 8, 9 。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS) 2021年建議增 加采用HbA1c診斷糖尿病31 o本指南采用1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO )糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(表3),并延續(xù)推薦3 國(guó)內(nèi)具有HbA1c 檢測(cè)國(guó)際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化程序(NGSP )或國(guó)際臨床 化學(xué)與醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)盟(IFCC )實(shí)驗(yàn)室的HbA1c數(shù)據(jù)可以作為老年糖 尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值：正常人6.0%

9、 ; IGR 包括空腹血糖受 損(IFG ),糖耐量低減(IGT) JFG+IGT 6.0%6.5% ;糖尿病6.5% (I )。應(yīng)用時(shí)尚需除外存在影響血紅蛋白與血糖關(guān)系的疾病或干擾檢測(cè) 的因素。表3糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO , 1999 )(mmol/L)?；?mtisn2h(%)正寫(xiě)n槌4-17.86.0函.7.0 mmol/l (無(wú)典51昱鮭) :( 3氏參tt(IFG)ghie)tcam喩閂籬g11.1 mmcM.:(IGT)ll.l mrnoVL .無(wú)輿兵泰度2君 二.，三 6 5%27.0211.16.5三:WHO為型界EtiSR IFG幻Ig珍方E5鮮(：GR)諏胴瑁:臨床上每個(gè)患

10、者，尤其是老年患者，血糖異常的程度和臨床表現(xiàn)差別較大, 在獲取血糖檢測(cè)數(shù)值、確立糖尿病診斷時(shí)需綜合分析。對(duì)HbA1c6.5% 或缺少此項(xiàng)檢查數(shù)值的患者,如FPG和/或2hPG僅有1項(xiàng)異常達(dá)到表3 糖尿病診斷條件者,建議擇期行OGTT ,有助于了解是否處于IGR抑或無(wú) 癥狀糖尿病狀態(tài)。判別過(guò)程中需除外1周內(nèi)有嚴(yán)重感染、心腦血管急性病 變、嚴(yán)重外(創(chuàng))傷、急性胰腺炎等可引發(fā)應(yīng)激性高血糖的影響因素，也 需了解是否合并皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、垂體生長(zhǎng)激素腺瘤等 導(dǎo)致胰島素抵抗的內(nèi)分泌疾病，或有糖皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用。二、老年糖尿病的分型1.1型糖尿?。翰±砩韺W(xué)特征是胰島陶胞數(shù)量顯著減少和消失導(dǎo)

11、致的 胰島素分泌顯著下降或缺失。包括經(jīng)典的1型糖尿病、成人隱匿性自身免 疫性糖尿?。↙ADA ）和特發(fā)性1型糖尿病。這些患者多數(shù)是在老年前患 病,老年后新發(fā)者很少，各年齡段患病率相近（0.32%0.44% ） 32 。 老年期發(fā)生的LADA在表型和遺傳上與非老年期發(fā)生的LADA不同 （HLA-DQ遺傳背景差異顯著），其臨床特征（有更好的殘余B細(xì)胞功能 和更高的胰島素抵抗水平，代謝綜合征特征更多，胰島自身抗體陽(yáng)性比例 相似）和遺傳學(xué)特征更接近于老年2型糖尿病33 o2型糖尿?。翰±砩韺W(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖的代謝能力下降（胰 島素抵抗）伴隨胰島B細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌不足（或相對(duì)減 少

12、）。約95%以上的老年患者均是2型糖尿病，其中約70%具有老年后 發(fā)病、血糖逐步升高、胰島素抵抗多于胰島素分泌不足的臨床特點(diǎn)特殊類(lèi)型糖尿病：涉及胰島&細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素靶細(xì)胞遺傳 性缺陷、胰腺相關(guān)疾病、內(nèi)分泌腺疾病及藥物或化學(xué)品所致,感染性、免 疫性、遺傳性等多種病因?qū)W相對(duì)明確的糖尿病。老年2型糖尿病的篩查與三級(jí)預(yù)防【要點(diǎn)提示】老年人健康査體除FPG外，推薦增加2hPG篩查（C ,以）。因各種原因急診的老年患者應(yīng)測(cè)定空腹或隨機(jī)血糖（C , Ua ）。HbA1c的測(cè)定有助于糖尿病患者病情判斷和治療選擇（B , I ）。糖尿病前期和新發(fā)糖尿病是老年糖尿病管理的重點(diǎn)人群（A , I ）。早預(yù)

13、防、早診斷、早生活方式干預(yù)（TLC）,及時(shí)啟用降糖藥物是治療優(yōu) 選策略（A , I ）。定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查和臟器功能的評(píng)估，綜合治療（B, I ）o-、老年糖尿病的篩查糖尿病篩查是健康查體的必要項(xiàng)目，體檢有HbA1c檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)，可以結(jié) 合FPG共同評(píng)估糖代謝狀態(tài)。標(biāo)準(zhǔn)OGTT 2 h血糖檢測(cè)，有助于更早發(fā)現(xiàn) 糖代謝異常，如X1.1 mmol/L ,可作為糖尿病診斷依據(jù)之一 34。門(mén)診就診無(wú)糖尿病病史的老年患者有靜脈采血需求時(shí)，均應(yīng)測(cè)定空腹或隨 機(jī)血糖，對(duì)結(jié)果顯示FPG 6.2-7.8-11.1 mmol/L者，建議患者到內(nèi)分泌專(zhuān)科就診，進(jìn)一步明確糖代謝狀態(tài)。如檢 測(cè)指標(biāo)已滿足表3糖尿病

14、診斷標(biāo)準(zhǔn)者,可明確診斷。對(duì)各種原因入院的老 年患者，建議在檢測(cè)血糖的基礎(chǔ)上增加HbA1c的測(cè)定,有助于發(fā)現(xiàn)糖尿 病和了解近期總體血糖控制情況。二、老年2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：即預(yù)防發(fā)?。ㄖ挝床。?。對(duì)于處于IGR （糖尿病前期）的老 年人，要進(jìn)行常態(tài)化的防治糖尿病及相關(guān)代謝疾病的科普宣教，提倡健康 生活方式，推動(dòng)落實(shí)全體老年人群定期糖尿病篩查的醫(yī)保政策，力爭(zhēng)早發(fā) 現(xiàn)異常、早開(kāi)始管理，降低糖尿病發(fā)病率。大慶研究30年報(bào)告顯示，TLC 成功延緩了糖尿病發(fā)病也有益于改善臟器損害35, 36 。二級(jí)預(yù)防：即預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，保護(hù)臟器功能。全國(guó)糖尿病調(diào)查中 30%的老年糖尿病患者約半數(shù)新診斷的糖尿病

15、患者以前處于未知狀起7,8, 9 ,首次因并發(fā)癥就診的現(xiàn)象很普遍。約2/3進(jìn)入老年后罹患糖尿病 者均有機(jī)會(huì)早起步優(yōu)化血糖管理，減少并發(fā)癥危害10 。積極促進(jìn)三級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同篩查和管理糖尿病患者，完善互聯(lián)網(wǎng)信息獲取、機(jī)構(gòu)+醫(yī)保 聯(lián)合監(jiān)管，提高患者的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率和自我管理水平，有效減 少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維護(hù)心腦腎臟器功能。三級(jí)預(yù)防：即降彳氐并發(fā)癥相關(guān)的致死、致殘率。定期進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥 和臟器功能的評(píng)估，針對(duì)已有糖尿病并發(fā)癥的患者，規(guī)范糖尿病管理流程, 輔導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行科學(xué)地飲食、運(yùn)動(dòng)管理，自我血糖監(jiān)測(cè),及時(shí)合理用 藥，努力控制各項(xiàng)代謝異常指標(biāo)，積極處置并發(fā)癥,保護(hù)臟器功能

16、,綜合 控制伴存的其他心腦血管病變危險(xiǎn)因素，降低并發(fā)癥相關(guān)的致殘、致死率。老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化【要點(diǎn)提示】對(duì)老年2型糖尿病患者進(jìn)行有關(guān)血糖及胰島功能水平、并發(fā)癥及合并癥情 況、臟器功能和個(gè)人生活能力5個(gè)方面的綜合評(píng)估是制定個(gè)體化治療方案 的基礎(chǔ)（A , I ）。早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)是老年2型糖尿病優(yōu)化治療結(jié)局的基本 原則（B , I ）。制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)以使老年2型糖尿病患者獲益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最 小化（A , I ）。以HbA1c界定的血糖控制目標(biāo)7.0% ,對(duì)應(yīng)空腹血糖4.4-7.0 mmol/L 和2hPG10.0 mmol/L適合于大多數(shù)預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)

17、、尚 無(wú)嚴(yán)重心腦腎病變的老年2型糖尿病患者（A , I ）。HbA1c8.5%x 對(duì)應(yīng) FPG8.5 mmol/L 和 2hPG6.1 mmol/L. 2hPG或隨機(jī)血糖7.8 mmol/L或HbA1c6.0% ,是開(kāi)始通過(guò)TLC預(yù)防糖尿病的警示點(diǎn)。單純 TLC可以使糖尿病的發(fā)病率減少40%58% 37, 38 ,雖然二甲雙隊(duì) 阿卡波糖和毗格列酮藥物干預(yù)研究分別降低糖尿病發(fā)病率77%、88%和 54% 39, 40, 41 ;但上述藥物在老年糖尿病人群用于預(yù)防糖尿病的長(zhǎng) 期有效性和安全性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。在糖尿病的管理和治療策略上，避免 因過(guò)度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而延誤盡早開(kāi)始生活方式管理和降糖治療的清

18、況發(fā) 生，更需改變臨危才就診的救贖模式。老年糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)治 療的基礎(chǔ)上HbA1c7.0% ,需要考慮單藥或聯(lián)合除磺酰服或格列奈類(lèi)之 外口服降糖藥物治療，根據(jù)患者胰島素水平、肥胖程度及血糖波動(dòng)的特點(diǎn), 將HbA1c控制到7.0%以內(nèi)有利于減少糖尿病并發(fā)癥。聯(lián)合23種以上 口服降糖藥治療后HbA1c仍7.5% ,可以起始注射類(lèi)降糖藥物治療，如 需胰島素治療可首選基礎(chǔ)胰島素；但對(duì)飲食控制差、肥胖、自身胰島素分 泌水平不低的患者不宜過(guò)早應(yīng)用胰島素,需先嚴(yán)格生活方式管理并優(yōu)先選 用有減輕體重作用的降糖藥。早達(dá)標(biāo):老年糖尿病患者的個(gè)性化控制目標(biāo)包括血糖和非血糖的其他代 謝相關(guān)指標(biāo)。已有研究顯示，

19、對(duì)存在多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患 者，盡早綜合控制多重心血管危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)方可早獲益42, 43, 44 。三、老年糖尿病患者個(gè)性化控制目標(biāo)的制定制定個(gè)性化控制目標(biāo)的目的是在治療中使患者的生存獲得最大利益和最 小風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)過(guò)程中需兼顧來(lái)自醫(yī)生角度的判斷與患者自身承受能力的協(xié) 調(diào)。1.老年糖尿病血糖控制目標(biāo):2型糖尿病是個(gè)復(fù)雜性疾病，每個(gè)人的遺傳 背景、伴隨疾病、疾病發(fā)展的不同階段、社會(huì)環(huán)境、治療需求等差異很大， 需要為患者制定個(gè)性化的血糖控制目標(biāo)。這方面的探索硏究提示治療起始 于糖尿病病程的早期(5年病程)、血糖控制水平接近正常人水平 (HbA1c6.5%7.0% )、長(zhǎng)期穩(wěn)定血糖控制者的

20、結(jié)局仇于起始治療晚、 血糖長(zhǎng)期控制差者45, 46, 47 。糖尿病病程長(zhǎng)、胰島幽田胞功能差、并 發(fā)癥后期、缺乏自我管理能力、應(yīng)用胰島素/胰島素促泌劑(低血糖風(fēng)險(xiǎn)大) 是公認(rèn)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)因素48, 49 。多個(gè)學(xué)術(shù)組織對(duì)老年糖 尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床情況的不同均有不同程度的放寬 (7.5%9.5% ) 50 ,但并沒(méi)有提供可以借鑒的臨床證據(jù)。這神放寬 的標(biāo)準(zhǔn)，與糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的差距給臨床一線醫(yī)生和患者帶來(lái)了很大 的困惑，甚至誤認(rèn)為老年患者診斷糖尿病后要等到HbA1c7.5%時(shí)才給予 治療,從而延誤了早期控制血糖、保護(hù)胰島0細(xì)胞的時(shí)機(jī)。我國(guó)老年糖尿 病人群中95%以上是2型

21、糖尿病，其中相當(dāng)比例為60-75歲、新發(fā)糖尿 病、病程在10年以內(nèi)、預(yù)期壽命在10年以上、有良好健康理念愿意管理 好糖尿病的患者51 o制定老年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)和總體管理策略時(shí)， 在關(guān)注衰弱老年患者的同時(shí)更要考慮相對(duì)健康預(yù)期壽命長(zhǎng)的老年患者的 長(zhǎng)期獲益。FPG和血糖變異性是影響HbA1c變化的兩個(gè)主要方面。在HbA1c7.0%后,血糖變異性的影響逐漸增大53 o如 果允許HbA1c到8%以上患者的平均血糖會(huì)在10 mmol/L左右波動(dòng)54,55 。2020年COVID-19流行期間平均血糖10.0 mmol/L的糖尿病患 者死亡率明顯增加56, 57 。在設(shè)定血糖控制目標(biāo)的同時(shí)，最被關(guān)注的是

22、低血糖風(fēng)險(xiǎn)。除外早期糖尿病 患者發(fā)生反應(yīng)性低血糖,糖尿病患者的低血糖主要與應(yīng)用胰島素或胰島素 促泌劑有關(guān)，可引起不同程度的低血糖，甚至威脅生命，是降糖治療中發(fā) 生低血糖的主要威脅?；颊哌\(yùn)動(dòng)量或飲食量不適當(dāng)增減也是促發(fā)低血糖的 影響因素。除此之外的4類(lèi)降糖藥雙腮類(lèi)、糖首酶抑制劑、格列酮類(lèi)和 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)引發(fā)低血糖。胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA ）、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4i） 有發(fā)生輕度低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重彳氐血糖。老年糖尿病患 者降糖治療可優(yōu)先考慮這6類(lèi)降糖藥,單用或聯(lián)合應(yīng)用。因胰島素分泌不 足或缺乏需要應(yīng)用胰島素促

23、泌劑或胰島素時(shí)，需要用量適度并及時(shí)教會(huì)患 者如何防范低血糖發(fā)生，學(xué)會(huì)調(diào)整飲食量、運(yùn)動(dòng)量和降糖藥量的三點(diǎn)平衡。老年糖尿病患者臨床表現(xiàn)存在更多的異質(zhì)性，在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上,診療 策略的制定需關(guān)注起點(diǎn)，平衡靶點(diǎn)?；趯?duì)每個(gè)患者都力爭(zhēng)最優(yōu)化的治 療和管理又避免過(guò)度醫(yī)療和規(guī)避治療風(fēng)險(xiǎn)的理念，并簡(jiǎn)化分層，對(duì)老年患 者血糖控制可參考如下標(biāo)準(zhǔn)（表4）:W目良好疫財(cái)毎灘S7.07.0-8.0可娘受偵卷8.0-8.5B(%sum(mmoVL)4.4-7.05.0*7.55.0-8.5(mmoVL)10.01L15犀.度乒瀏3及鎌發(fā)度亀 Wifi位的酒ffi促淚來(lái)貪陣?!術(shù)血員段衣用島K促會(huì)劑黃隱WWJH)多K*島

24、發(fā)生費(fèi).入暁治1?為主.89M力5?芯有喪容栄幼H注刁洎仃為王.自我力欠頂笏eM戒會(huì).初？IB隊(duì) 堯會(huì)喪矢自我Eli力.M喪訐密酒生芝妥*為？:環(huán)云攜Z(1 ) HbA1c 7.0% :相應(yīng) FPG 4.4-7.0 mmol/L 和 2hPG10.0 mmol/L ,目的是良好控制血糖以爭(zhēng)取長(zhǎng)期獲益。適用于新診斷、短病程、 自我管理能力強(qiáng)、醫(yī)療條件較好的患者，或是應(yīng)用胰島素促泌劑或胰島素 治療、能規(guī)避彳氐血糖風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。對(duì)于早發(fā)現(xiàn)血糖異常、早開(kāi)始自我 管理和治療的老年糖尿病患者有條件可以控制血糖至正常人水平，減少糖 尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。(2) HbA1c 7.0%8.0%:對(duì)應(yīng)的 FPG7.5

25、 mmol/L 和 2hPG11.1mmol/L ,作為最優(yōu)控制和可接受控制標(biāo)準(zhǔn)的中間調(diào)整階段，適用于自我管理能力欠佳或彳氐血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年糖尿病患者。(3 ) HbA1c 8.0%8.5% :對(duì)應(yīng)的 FPG8.5 mmol/L 和 2hPG16.7 mmol/L )引發(fā)的糖尿病急性并 發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。除了空腹、餐后測(cè)量的點(diǎn)血糖和HbA1c，已明確一日血糖波動(dòng)與心血管 病變的相關(guān)性58, 59, 60 。DEVOTE研究61 顯示，如果患者每日 FPG變異性增加1倍，則嚴(yán)重低血糖、主要心血管不良事件(MACE)和 全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別為2.7倍、1.2倍和1.4倍。近年關(guān)注到全天血糖

26、控 制在目標(biāo)范圍內(nèi)(3.910.0 mmol/L )時(shí)間(time in range , TIR )與微 血管和大血管損傷之間的關(guān)聯(lián)62 z在短期連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)或一天7 點(diǎn)位以上血糖數(shù)據(jù)(兩種方法相關(guān)性良好)的分析中，TIR低于70%仍存 在糖尿病相關(guān)微血管和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)63,有關(guān)糖尿病結(jié)局的隊(duì)列 硏究中，與 TIR85%比較,TIR71%85%、51%70%和50%時(shí)全因 死亡和心血管疾病(CVD )死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，TIR70%定為一項(xiàng)良好血糖控制的目標(biāo)值，老年糖尿病患 者亦需50% ,提高TIR水平可以作為改善糖尿病患者血糖控制的措施之O2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo):參見(jiàn)后節(jié)。糖

27、尿病教育和患者自我管理【要點(diǎn)提示】糖尿病教育可以顯著改善患者HbA1c水平和糖尿病整體控制水平（B , I ）。提供具有老年人特色、個(gè)性化、多種形式的糖尿病基本管理（飲食、運(yùn)動(dòng)、 血糖監(jiān)測(cè)、健康行為）的教材和實(shí)施方法，鼓勵(lì)和促進(jìn)患者及家屬主動(dòng)參 與血糖管理（B, I ）。加強(qiáng)糖尿病患者的入門(mén)教育和早期定位管理（責(zé)任醫(yī)生）有助于改善預(yù)后 （B, I ）。醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合的糖尿病分級(jí)管理體系是改善糖尿病整體管理水平的必要 措施（B , I ）。糖尿病的綜合治療包括糖尿病教育、患者自我管理和血糖監(jiān)測(cè)、飲食治療、 運(yùn)動(dòng)治療和降糖藥物治療。前4項(xiàng)是糖尿病的基礎(chǔ)治療，降糖藥物是重要 的支持治療。重視老年患者的

28、糖尿病防治知識(shí)教育和具有老年人特色的管 理是提高糖尿病治療水平的重要舉措。有研究顯示，加強(qiáng)糖尿病患者的入 門(mén)教育和早期定位管理（固定醫(yī)療單位和醫(yī)生）有助于改善預(yù)后68, 69 。 這就需要提高不同分級(jí)診療機(jī)構(gòu)進(jìn)行糖尿病防治和教育的能力、鼓勵(lì)和促 進(jìn)患者及家屬主動(dòng)參與血糖管理。一、糖尿病教育的目的和內(nèi)容對(duì)初診或新就診的糖尿病患者，要盡可能清晰地告知患者糖尿病的性質(zhì)、危害、患者自我管理的重要作用，使患者能夠理解需長(zhǎng)期管理（治療）的 必要性，主動(dòng)參與日常自我管理和定期醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查評(píng)估。根據(jù)三級(jí)防治的原則，有針對(duì)性地講解糖尿病基本管理（飲食、運(yùn)動(dòng)、血 糖監(jiān)測(cè)、健康行為）的要點(diǎn)和實(shí)施方法，血糖控制和并

29、發(fā)癥防治的近期和 遠(yuǎn)期目標(biāo)，日常生活中調(diào)整心態(tài)、皮膚護(hù)理、防跌倒、應(yīng)激情況的自我救 治等，使患者采取有利于疾病控制、改善不良結(jié)局的生活方式?？梢圆扇?多種形式對(duì)糖尿?。疤悄虿∏捌冢┗颊吆图覍偌翱赡茴净继悄虿〉母呶?人群，進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)和自我管理方式的教育。為應(yīng)用降糖藥治療的患者介紹藥物應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)，尤其是應(yīng)用胰島 素促泌劑和/或胰島素治療時(shí)防止低血糖發(fā)生的知識(shí)有益于提高藥物治療 的效果和患者依從性。對(duì)自我管理能力較強(qiáng)的患者，可告知在日常生活（飲 食量、運(yùn)動(dòng)量）變換時(shí)，如何根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況自己小劑量調(diào)整降糖藥量 的技巧，以保持血糖穩(wěn)定、防止低血糖發(fā)生。吸煙可加重老年糖尿病患者血管病變

30、、肺功能異常，要力勸戒煙。不斷更新、循序漸進(jìn)的糖尿病知識(shí)再教育是必不可少的環(huán)節(jié);為患者制定 相應(yīng)的隨訪和醫(yī)患溝通計(jì)劃并落實(shí)，督促和幫助患者實(shí)施有效的管理策 略，促進(jìn)糖尿病患者長(zhǎng)期帶病健康生存。 在我國(guó)目前的三級(jí)診療體系中，促進(jìn)三級(jí)以上中心醫(yī)院組建六師共管的 團(tuán)隊(duì)（由糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)師、專(zhuān)科藥師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師和 運(yùn)動(dòng)管理師組成）十分有必要，提高二、三級(jí)醫(yī)院糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行糖 尿病教育的主動(dòng)性、提高社區(qū)基層全科醫(yī)師糖尿病防治知識(shí)的宣教能力, 是改善糖尿病整體管理水平的必要措施。二、老年糖尿病患者的自我管理和支持老年糖尿病患者（和/或家屬、照護(hù)者）自我管理主要涉及以下6個(gè)方面 的內(nèi)容：

31、（1 ）主動(dòng)通過(guò)多種途徑進(jìn)行防治糖尿病知識(shí)的自我學(xué)習(xí)。（2 ） 在醫(yī)生指導(dǎo)下參與制定和實(shí)施有益于控制各項(xiàng)代謝指標(biāo)的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì) 劃。（3 ）有計(jì)劃地進(jìn)行血糖、血壓、脈率、體重自我監(jiān)測(cè)并記錄，在此 過(guò)程中學(xué)會(huì)分析影響自己血糖變化的因素（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題）并找尋（學(xué)習(xí)探討 或與專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系）解決方法。（4）關(guān)注和學(xué)習(xí)自己所用治療藥物 的效用和副作用，服藥時(shí)間與起居和進(jìn)餐的關(guān)系,按醫(yī)囑整理全天的服藥 單，認(rèn)真按時(shí)、按量服用，提高藥物治療效果。（5）定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn) 行總體代謝指標(biāo)的檢查和并發(fā)癥及臟器功能的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā) 癥,學(xué)習(xí)心腦血管病變危急情況及低血糖的自我救治方法，降低嚴(yán)重醫(yī)療 事件發(fā)生

32、的不良后果。（6）老年退行性變化的自我評(píng)估和預(yù)防，涉及體 能（聽(tīng)力、視力、肢體運(yùn)動(dòng)）和智能（記憶力、識(shí)別能力、運(yùn)算能力）的 維護(hù)。給患者制定自我管理計(jì)劃時(shí)需根據(jù)其診療經(jīng)歷、治療需求、理解能力、自我操作水平區(qū)別對(duì)待,提供個(gè)體化的管理方案。提高患者自我管理能力的 原則是由淺入深、從簡(jiǎn)至難。對(duì)新診斷的老年糖尿病患者在入門(mén)教育時(shí)先 要求四會(huì):會(huì)生活（飲食和運(yùn)動(dòng)）、會(huì)檢測(cè)血糖、會(huì)用藥、會(huì)就診。在 其后的隨診中,對(duì)有能力的患者不斷鼓勵(lì)和教育，逐漸提高完成上述6項(xiàng) 的自我管理能力。來(lái)自糖尿病、內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)及互聯(lián)網(wǎng)十社區(qū)聯(lián)合組織 的糖尿病自我管理支持（DSMS ）模式，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)-家庭（個(gè)人） 體化、支

33、持糖尿病患者實(shí)現(xiàn)自我管理能力提高的循環(huán)鏈構(gòu)建中起了重要 作用。老年糖尿病的飲食管理【要點(diǎn)提示】根據(jù)患者年齡、身高、體重、代謝指標(biāo)、臟器功能配置個(gè)性化飲食處方， 保證生理活動(dòng)需求，不增加代謝負(fù)擔(dān)（C , I ）。供能營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)以碳水化合物（50%55% ）為主，宜多選擇能量密度高且 富含膳食纖維、低升血糖指數(shù)的食物，增加蔬菜和適當(dāng)比例的低糖水果（B , I ）。蛋白攝入建議為1.01.5 g kg-1d-1 ,以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善胰島素抵 抗、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等（A , I ）。定期給予糖尿病教育和飲食指導(dǎo)可明顯降低HbA1c（B, I ）o改變進(jìn)食習(xí)慣，先湯菜后主食，有利于減少餐后血糖波

34、動(dòng)（B , I ）。進(jìn)入老年后，人體代謝水平隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降，同時(shí)運(yùn)動(dòng)機(jī)能也 逐漸降低，導(dǎo)致肌肉逐年減少。一部分老年患者存在長(zhǎng)期能量攝入超標(biāo)的 現(xiàn)象，表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪存儲(chǔ)過(guò)多、肌肉存量衰減型肥胖；另有部分老年患 者因多種原因合并食欲減退、味覺(jué)或嗅覺(jué)異常、吞咽困難、口腔或牙齒等 問(wèn)題影響食物消化過(guò)程，導(dǎo)致體重過(guò)低和/或肌肉衰減癥的發(fā)生70 o 飲食結(jié)構(gòu)單一、精制碳水化合物比例過(guò)大71 、進(jìn)食方式欠合理的不良 飲食習(xí)慣是造成血糖波動(dòng)大、餐后高血糖的重要影響因素，而不恰當(dāng)?shù)南?制飲食也會(huì)給老年糖尿病患者帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病的飲食管理應(yīng)當(dāng)保證所需能量供給、合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)（適當(dāng)定量 限制碳水化

35、合物類(lèi)食物供能比為50%55% ,多進(jìn)食能量密度高且富含膳 食纖維、升血糖指數(shù)低的全谷物食品72，其中水果類(lèi)約占5%10%, 蔬菜類(lèi)能量比可忽略）和進(jìn)餐模式（少吃多餐、慢吃、先湯菜后主食）73, 74 0根據(jù)每個(gè)人對(duì)食物的代謝水平選擇適合的飲食結(jié)構(gòu)比，合并高TG 血癥者需控制脂肪類(lèi)食物（15%20% ）攝入,高尿酸血癥者需控制高噤 吟食物攝入（蛋白質(zhì)20%25% ）,分配三大供能營(yíng)養(yǎng)素所占比例，通過(guò) 等能量（90 kcal/份,1 kcal =4.184 kJ）食物換算表折算具體谷薯類(lèi)、蛋 白質(zhì)類(lèi)和脂肪類(lèi)食物的實(shí)重量并給出三餐分配建議。有條件的患者最好能 由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師提供個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

36、推薦健康老年人蛋白質(zhì)攝AS 1.0-13 g-kg-1d-1 （理想體重，后同）， 患有急性或慢性疾病的患者12-1.5 g kg-1d-1e對(duì)于尚未透析的老年慢 性腎臟疾?。–KD ）患者，建議為0.60.8 g kg-1d-1o有嚴(yán)重疾病或顯 著營(yíng)養(yǎng)不良的老年人可能需要2.0 g kg-1d-1蛋白質(zhì)75 。具體的配置 要因人而異，適合老年人個(gè)體差異大的需求。用大豆蛋白替代某些動(dòng)物蛋 白可能會(huì)改善某些CVD危險(xiǎn)因素，而腎功能沒(méi)有變化。與酪蛋白或大豆 蛋白相比，乳清蛋白有更高的食物熱效應(yīng)，更強(qiáng)的飽腹感并有益于降低餐 后血糖76 e營(yíng)養(yǎng)不良在老年人中很常見(jiàn)，可增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的疾病有:胃輕癱、

37、腸 道動(dòng)力功能障礙、帕金森病、精神疾病和抑郁、慢性阻塞倒市疾病、腎衰 竭、神經(jīng)機(jī)能障礙、口腔疾病等。老年患者因?yàn)閰捠?、味覺(jué)和嗅覺(jué)的改變、 咀嚼和吞咽困難，尤其是獨(dú)居、缺乏關(guān)愛(ài)或經(jīng)濟(jì)上有困難時(shí)，導(dǎo)致主動(dòng)進(jìn) 食、均衡飲食的能力下降，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和微量元素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)上升。 有吞咽障礙者采用菜肉飯混合勻漿膳有助于保證營(yíng)養(yǎng)均衡，必要時(shí)可輔 用糖尿病特殊配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，在增加能量攝入的同時(shí)維持血糖控制。老年糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療【要點(diǎn)提示】糖尿病運(yùn)動(dòng)治療目標(biāo)是保持良好身體素質(zhì)和有助于血糖控制（B , I ）。老年糖尿病患者可以選擇個(gè)性化、易于進(jìn)行和堅(jiān)持、有增肌作用的全身和肢體運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間（30-45

38、min/d ） （ C , Ha ）。無(wú)行走困難的老年糖尿病患者，建議每日三餐后適量的近距離活動(dòng)，有利 于緩解餐后高血糖（B , I ）。運(yùn)動(dòng)前做準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中注意防跌倒、防骨折（A , I ）。運(yùn)動(dòng)治療需要兼顧有助于血糖控制和保持良好的身體素質(zhì)（體質(zhì)量和靈活 性）兩方面，適度的運(yùn)動(dòng)（兼顧工作、運(yùn)動(dòng)和休閑）較單純飲食控制更有 益于老年人代謝和心理平衡的調(diào)整77 。老年患者的運(yùn)動(dòng)管理更需個(gè)體 化。體能和智能水平正常者，選擇能進(jìn)行、容易堅(jiān)持的全身或肢體運(yùn)動(dòng)方 式（快走、游泳、乒乓球、羽毛球、門(mén)球、廣播操、運(yùn)動(dòng)器械等）結(jié)合 輕、中度運(yùn)動(dòng)消耗量安排時(shí)間，提倡每日三餐后適量的近距離輕度活動(dòng)， 有利于緩

39、解餐后高血糖。結(jié)合每周35次的體能和素質(zhì)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)并 保持人體靈活性，注意頸部關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕指多關(guān)節(jié)、脊柱多 關(guān)節(jié)、髄關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝趾多關(guān)節(jié)的適度、多方位活動(dòng),有助于防跌倒、 防骨折。結(jié)合有計(jì)劃的抗阻運(yùn)動(dòng)，如對(duì)掌、舉重物、抬腿保持等可以幫助 老年患者延緩肌肉的減少。肥胖者可通過(guò)適當(dāng)增加有氧運(yùn)動(dòng)量消耗脂肪儲(chǔ) 存78 。運(yùn)動(dòng)前需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)安全性評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注心腦血管和運(yùn)動(dòng)機(jī)能 指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)常規(guī)對(duì)鞋襪及足部進(jìn)行檢查79 ,應(yīng)避免在高溫高濕 的環(huán)境中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)80 。除急性心腦血管病、急性感染、重癥心肺肝腎 功能不全、急性損傷等危重情況不宜運(yùn)動(dòng)外，處于疾病恢復(fù)期、慢性殘障 狀態(tài)等的老年

40、患者也鼓勵(lì)在可耐受時(shí)間段、相對(duì)固定體位進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)活 動(dòng)，有助于預(yù)防肌肉衰減癥及促進(jìn)疾病的康復(fù)。老年糖尿病患者血糖的自我監(jiān)測(cè)【要點(diǎn)提示】自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG ）有助于患者了解自己病情并為降糖治療提供依據(jù)（A, I ）。根據(jù)病情、有計(jì)劃地進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，有助于患者自我管理,協(xié)助降糖方案 的調(diào)整，促進(jìn)血糖的理想控制（B, I ）。病情變化時(shí)多點(diǎn)或連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)有利于為更好調(diào)整降糖治療提供信息（A , I ）。SMBG是患者了解自己血糖控制狀態(tài)和提高自我血糖管理水平的必要措 施,有助于促進(jìn)血糖的理想控制。血糖監(jiān)測(cè)以三餐前（空腹）、餐后2h及晚睡前的7點(diǎn)血糖為標(biāo)準(zhǔn)模式， 結(jié)合并記錄每餐攝入食物和餐后運(yùn)動(dòng)

41、情況，分析血糖變化影響因素并修正 不利于血糖控制的生活習(xí)慣。根據(jù)血糖控制情況和患者自我管理能力的提 高，7點(diǎn)血糖可以根據(jù)治療對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的需求采取多種組合（表5 ）。早、 晚餐前血糖簡(jiǎn)單反映全天的基礎(chǔ)血糖（模式1 ） 81 ;三餐前和睡前血 糖是比較全面反映全天的基礎(chǔ)血糖（模式2 ），與HbA1c相關(guān)性最好;7 點(diǎn)血糖能代表患者全天基礎(chǔ)血糖和餐后血糖的變化情況（模式3）;連續(xù) 血糖監(jiān)測(cè)儀（CGMS ）能精確顯示24h血糖的變化情況（模式6 ） 82 。 新診斷或從未進(jìn)行SMBG的老年糖尿病患者若有條件則首選模式3或6 , 以測(cè)定調(diào)整飲食和降糖藥物過(guò)程中全天的血糖變化情況；也可選模式2, 待基礎(chǔ)血

42、糖降至理想水平（6.5 mmol/L以下）再關(guān)注餐后血糖。血糖控 制穩(wěn)定的患者可酌情選擇模式4，即隔1 2d輪換進(jìn)行不同餐前和餐后2h 的配對(duì)血糖監(jiān)測(cè)。如果餐后2h血糖較餐前增幅5 mmol/L ,首先要調(diào)整 的是主食量和進(jìn)餐方式，再調(diào)整或輔用側(cè)重降氐餐后血糖的藥物。有夜間 低血糖嫌疑者還可增加夜間3 :00左右的血糖測(cè)定（模式5 ）,不推薦沒(méi) 有餐前血糖作對(duì)照的單點(diǎn)餐后血糖測(cè)定。血糖控制相對(duì)穩(wěn)定的患者可選擇 模式1 ,每周1 2d觀察可能的血糖變化，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整治療。模式1也適合自己操作有困難的老年患者到社區(qū)醫(yī)療站進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。病 情變化或合并急性、重癥疾病時(shí)，根據(jù)病席口醫(yī)療條件選擇

43、模式2、3、6 , 便于及時(shí)觀察血糖變化和調(diào)整治療。表5贈(zèng)尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG ）的不同模式及橙測(cè)意義障號(hào)衿務(wù)冬義早晩蓉航網(wǎng)個(gè)等。.可為辛寫(xiě)力叱菱段弍尤捉次d 斗眾3墾齢:景君EC2點(diǎn)三gg虧線曜陽(yáng)M穌力春5平.有無(wú)血又臉SK3全天皿芨贏點(diǎn)三軽窗靳三實(shí)岳2。七綬操時(shí)了集不同初?狀蕓下必nss兄4可ssnsf點(diǎn)“ism輪演更行k彎k薊朽賓若2心紀(jì)爲(wèi)血了華不局餐次g會(huì)號(hào)陶尤因MS5必妥盼Hie灼嘉W : 00-3 : 00 ,略點(diǎn)電助肖無(wú)購(gòu)點(diǎn)胃枷m賑。6了喊血唳5兄.用于新妍時(shí).療.球BMTSMBG過(guò)程中需告知患者的注意事項(xiàng):（1 ）需仔細(xì)閱讀血糖儀說(shuō)明書(shū)， 按照操作程序進(jìn)行血糖測(cè)定。日

44、常所用快速血糖測(cè)定儀是采取外周毛細(xì)血管血測(cè)定血糖，CGMS是通過(guò)葡萄糖傳感器測(cè)定皮下組織間液的葡萄糖， 雖然這些檢測(cè)儀都做過(guò)系統(tǒng)校正，但與通常靜脈采血測(cè)定的血清血糖值還 會(huì)有一定程度的誤差。建議在首次使用任一款血糖儀之初，有計(jì)劃地在靜 脈測(cè)定血糖同時(shí)用自己的血糖儀測(cè)定血糖以做比較，了解人概的差值。（2 ） 學(xué)習(xí)不同點(diǎn)血糖和7點(diǎn)血糖啲控制標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)記錄自我測(cè)定的血糖數(shù)值 可以計(jì)算TIR （是否70% ） , 了解自己血糖控制水平。（3 ）根據(jù)患者血 糖控制水平,需要36個(gè)月到醫(yī)院測(cè)定HbA1c（有條件者加測(cè)糖化白蛋 白）,了解總體血糖控制情況，并與醫(yī)生交流，調(diào)整降糖治療方案，高血糖的藥物治療【要

45、點(diǎn)提示】在治療前應(yīng)評(píng)估胰島功能，同時(shí)根據(jù)患者治療時(shí)的血糖水平，以HbA1c 檢測(cè)值為參考依據(jù)，制定治療方案（B , I ）。選擇降糖藥物需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影 響、成本、副作用風(fēng)險(xiǎn)和患者醫(yī)保承受能力，制定更多獲益的個(gè)體化降糖 治療方案（A , I ）。選擇簡(jiǎn)化、易操作、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的用藥模式能提高依從性（B , I ）。二甲雙腮是首選用藥（無(wú)年齡限制），且可長(zhǎng)期應(yīng)用（除外嚴(yán)重腎功能不全）（A, I ）。生活方式管理和二甲雙腮治療基礎(chǔ)上，HbA1c7.5% ,較早開(kāi)始降糖藥物 聯(lián)合治療在維持血糖長(zhǎng)期滿意控制上效果更仇（A , I ）。合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋ

46、SCVD ）或高風(fēng)險(xiǎn)因素、腎臟疾病或心 力衰竭時(shí)，根據(jù)患者個(gè)體情況優(yōu)先選擇SGLT-2i或GLP-1RA （ A , I ）。 在生活方式口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上,若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo), 應(yīng)開(kāi)始胰島素治療，建議首選基礎(chǔ)胰島素（A , I ）。伴存高血糖（HbA1c9.5% , FPG12 mmol/L ）、合并感染或急性并發(fā) 癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時(shí)建議采用多次胰島素注射（強(qiáng)化治 療）或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSU ）方法（A , I ）o起始降糖藥物治療之前，需關(guān)注對(duì)老年2型糖尿病患者的整體評(píng)估，了解 是否存在影響降糖藥選擇的臟器功能異常，是否有合并用藥的需求，有無(wú) 影響服藥依從

47、性的因素（經(jīng)費(fèi)、自我管理能力等）。一、降糖藥的選用原則2型糖尿病的發(fā)展包括早期正常血糖-胰島素代償性高分泌、糖尿病前期（血糖輕度升高）、胰島素分泌不足、胰島素分泌缺乏4個(gè)代表性階段, 在選擇降糖藥的策略上需有所區(qū)別。2型糖尿病前期和早期的病理特點(diǎn)表 現(xiàn)為胰島素抵抗+相對(duì)分泌不足，糖尿病的前期通過(guò)生活方式干預(yù)可以延 緩糖尿病發(fā)生。糖尿病早期治療應(yīng)以減輕胰島素抵抗為主，輔用非胰島素 促泌劑降糖藥。胰島素分泌明顯不足階段，選用胰島素促分泌劑、必要時(shí) 聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素83 。胰島素缺乏為主時(shí)，以胰島素治療為主,輔用口 服降糖藥。除降血糖之外有減輕體重、改善ASCVD、CKD發(fā)生和發(fā)展風(fēng) 險(xiǎn)或心力衰竭需求

48、時(shí)可優(yōu)先選擇二甲雙弧、GLP-1RA或SGLT-2I類(lèi)藥物。 根據(jù)患者就診時(shí)的血糖水平，以HbA1c檢測(cè)值為參考依據(jù),建議在 HbA1c7.5%時(shí)，選擇雙藥/ 三藥聯(lián)合治療模式；如HbA1c9.5% ,需要考慮聯(lián)合胰島素治療84 。 比較以往階梯式血糖控制模式，根據(jù)HbA1c水平分層、較早聯(lián)合治療的 模式在總體血糖控制上效果更優(yōu)85 。遇到新診斷或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖 （HbA1c9.5% , FPG12mmol/L ）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手 術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況 時(shí),因存在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰島B細(xì)

49、胞損 傷的因素，需積極采用一天多次胰島素強(qiáng)化治療模式,解除段田胞糖毒性, 盡早糾正高血糖86 。病情穩(wěn)定后重新評(píng)估，調(diào)整或轉(zhuǎn)回常規(guī)治療模式； 不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式 （圖1 ）。生活方式管理 HbAlc27.5% 二蘇用藥Z8.5% 三聯(lián)用藥27.0%單藥起始基本用藥二a.IWDM I DPP噸靴基本用藥單藥和MK合治療齡索促漩速/短效戻島素其他用藥基本用藥聯(lián)頷他用藥，聯(lián)合治療為主29.5% 初診啟用 財(cái)素暢島素基峽素CSII多次 腹島素注射圖老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑目前所有降糖藥的作用機(jī)制均較局限，當(dāng)單藥治療血糖不能達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合 機(jī)制互補(bǔ)的藥物

50、具有更大的優(yōu)勢(shì)。除了閉環(huán)胰島素治療系統(tǒng)能按需調(diào)整胰 島素用量外，其他胰島素制劑往往也難顧及患者三餐血糖變化的需求,合 用口服降糖藥彌補(bǔ)欠缺，是非常實(shí)際、有效的治療模式。老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病變的比例遠(yuǎn)高于老年后患糖 尿病者,這部分患者胰島陶胞功能多很差，平常血糖波動(dòng)幅度大，如長(zhǎng) 期未能得到良好管理和治療,會(huì)存在不同程度的臟器功能損害，在治療選 擇上要充分考慮到可能對(duì)降糖藥應(yīng)用的影響，特別是要防止嚴(yán)重低血糖的 發(fā)生。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重低血糖的老年患者，需調(diào)整胰島素/胰島素促泌劑的劑型 或用量。如不能徹底阻斷發(fā)生原因，需放寬血糖的控制目標(biāo),以不發(fā)生彳氐 血糖、又無(wú)嚴(yán)重高血糖為目標(biāo)。二、各

51、類(lèi)降糖藥物應(yīng)用注意點(diǎn)【非胰島素促泌劑】二甲雙脈:二甲雙脈通過(guò)抑制肝糖原分解、增加葡萄糖無(wú)氧酵解等機(jī)制 降血糖，對(duì)改善糖尿病預(yù)后也有確切效用。現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外糖尿病指南中均推 薦二甲雙弧作為2型糖尿病患者控制高血糖的首選或一線用藥；也是老年 糖尿病患者（無(wú)年齡限制）首選且可長(zhǎng)期應(yīng)用（除外腎功能不全）的降糖 藥87 。雙脈類(lèi)藥物本身沒(méi)有肝腎毒性，因以原型從腎臟排出，如果估 算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR ）在4560 ml min-1-1.73 m-2，則二甲雙弧 應(yīng)該減量，如果eGFR45 ml-min-1-1.73 m-2二甲雙弧不推薦啟用， eGFR30 ml min-1-1.73 m-2應(yīng)停用88,

52、 89 o胃腸道反應(yīng)大和體重 較輕的老年患者需小劑量起步、逐漸增加至有效劑量（1 000 mg/d ）, 老年患者推薦的最大劑量是2 550 mg/de國(guó)內(nèi)鹽酸二甲雙腮有速釋、緩 釋和控釋劑型，后兩種胃腸道副反應(yīng)相對(duì)輕，也有多種與其他降糖藥的合 劑。二甲雙脈可用于輕中度肝功能不全和心力衰竭的老年患者，但不用于 缺氧或接受大手術(shù)的患者以避免乳酸性酸中毒的發(fā)生。長(zhǎng)期使用二甲雙弧 可能與維生素B12缺乏有關(guān),定期監(jiān)測(cè)維生素B12水平90,必要時(shí) 補(bǔ)充維生素B12 （腺昔鉆胺）。影像學(xué)檢查使用碘化造影劑時(shí)，需按說(shuō)明 書(shū)及患者腎功能情況提前停用，并在結(jié)束造影后48 h根據(jù)腎功能情況恢 復(fù)二甲雙脈治療。a

53、-糖昔酶抑制劑：a-糖昔酶抑制劑包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列 醇。通過(guò)抑制腸道糖昔酶的活性延緩糖類(lèi)食物的吸收降低餐后血糖，單獨(dú) 服用不會(huì)發(fā)生低血糖，并能改善其他降糖藥的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，適用于以碳水 化合物類(lèi)食物為主要能量來(lái)源的中國(guó)老年糖尿病患者91 。該類(lèi)藥物在 餐中與第一口主食同服（或嚼服）藥效更好。伏格列波糖0.3 mg、米格 列醇100 mg與阿卡波糖100 mg ,每日3次有相似的降糖效果。服藥后 的胃腸道反應(yīng)（腹脹、排氣增多）米格列麟口伏格列波糖較輕，采用從小 劑量開(kāi)始，逐漸加量可以有效減少胃腸道反應(yīng)。有胃腸道疾病、功能障礙 或手術(shù)史者不宜選用。阿卡波糖（300 mg/d ）和米格列

54、醇（300 mg/d ） 治療劑量降低體重的作用更強(qiáng)92,可適用于需減輕體重的老年糖尿病 患者。阿卡波糖和伏格列波糖均有研究證實(shí)在糖尿病前期患者應(yīng)用的獲益 （延緩糖尿病進(jìn)程）93, 94 。胰島素促泌劑或胰島素合用糖昔酶抑制 劑的患者如果岀現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需用口服或靜脈給予葡萄糖制劑，食用 蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差。該類(lèi)藥物本身沒(méi)有腎毒性，阿卡 波糖和米格列醇有不同程度吸收入血，eGFR30 ml min-1-1.73 m-2患 者不宜應(yīng)用。伏格列波糖極少吸收入血,在腎衰竭透析患者降糖治療中有 效且安全性好95, 96 。阿卡波糖、伏格列波糖均有極少肝損傷報(bào)道， 中重度肝硬化患者不宜

55、選用。米格列醇在體內(nèi)以原型從腎臟排出，不經(jīng)肝 臟代謝，對(duì)肝功能異常者無(wú)禁忌97 。格列酮類(lèi)包括羅格列酮和毗格列酮，通過(guò)增加胰島素敏感性降血糖98, 99 ,有延緩糖尿病進(jìn)程和較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定血糖的臨床療效，適用于新發(fā)、 胰島素抵抗為主的老年糖尿病。單用不引發(fā)彳氐血糖，有益于減慢心腦血管 粥樣硬化性病變的進(jìn)程;但有增加體重、水腫、加重心力衰竭、加重骨質(zhì) 疏松（骨折）的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用于老年患者需評(píng)估利弊。老年糖尿病患者建議 羅格列酮48 mg/d、毗格列酮1530mg/d。聯(lián)合二甲雙腮、GLP1-RA、 SGLT-2i降糖治療，有助于增強(qiáng)療效、減輕格列酮類(lèi)的副作用100 。4. SGLT-2i :通過(guò)抑制

56、腎臟近曲小管鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 （ SGLT-2 ）重 吸收葡萄糖，增加尿液中葡萄糖排出,達(dá)到降低血糖的作用101,102 。 SGLT-2i的降糖療效與二甲雙腮相當(dāng)。抑制SGLT-2作用,在增加尿中葡 萄糖排出的同時(shí)也增加水鈉和尿酸的排出103,可減少人體總的葡萄 糖負(fù)荷，減少內(nèi)臟脂肪（對(duì)骨骼肌影響?。?04,減輕體重和降低血 壓。我國(guó)已上市的達(dá)格列凈105,106,107 、恩格列凈108,109,110 和卡格列凈111,112均在一系列心血管病和腎臟病結(jié)局的大型臨床研 究中被證實(shí)，在具有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者中可使MACE和 心力衰竭住院率顯著下降。對(duì)于有糖尿病腎臟病變的患

57、者，能減少蚩白尿 的排出，使腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降，已被各指南推薦 為該類(lèi)患者的首選用藥。有關(guān)老年糖尿病分組研究及上述研究中老年亞組 的分析均提示SGLT-2i的應(yīng)用和獲益不受年齡和糖尿病病程增長(zhǎng)的影響113,尤其在合并心力衰竭和腎臟疾病的老年糖尿病患者獲益更多 114, 115 o SGLT-2i單獨(dú)使用時(shí)不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),聯(lián)合胰島 素或磺服類(lèi)藥物時(shí),可增加彳氐血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在老年患者應(yīng)用劑量為達(dá)格 列凈10 mg/d、恩格列凈10 mg/d、卡格列凈100 mg/d ,初用可先半 量。SGLT-2i在中度腎功能不全的患者可以減量使用。eGFR45 ml-min-1-1

58、.73 m-2的老年糖尿病患者不建議為改善血糖啟用SGLT-2i , 已用藥者需按說(shuō)明書(shū)減量，eGFR30 ml-min-1-1.73 m-2者停用。 SGLT-2i的常見(jiàn)不良反應(yīng)為生殖泌尿道感染。罕見(jiàn)的不良反應(yīng)包括酮癥酸 中毒（多發(fā)生在1型糖尿病和自身胰島素分泌缺乏的2型糖尿病患者）, 不適用于有營(yíng)養(yǎng)障礙、低鈉血癥、夕卜周動(dòng)脈閉塞及泌尿生殖道感染史的老 年患者116o不建議用于圍手術(shù)期117,有影響進(jìn)食的檢查、外 （創(chuàng)）傷治療期的老年糖尿病患者?？赡艿牟涣挤磻?yīng)包括急性腎損傷（罕 見(jiàn)）和骨折風(fēng)險(xiǎn)（罕見(jiàn)）118,初用藥時(shí)注意避免直立性低血壓和脫 水。目前在我國(guó)被批準(zhǔn)臨床使用的還有艾托格列凈119

59、 ?！灸c促胰素類(lèi)】1. GLP-1RA : GLP-1RA通過(guò)激活體內(nèi)胰高糖素樣肽-1受體（GLP-1R ） 發(fā)揮降糖效應(yīng)，以葡萄糖濃度依賴(lài)的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高糖素 分泌，并能延緩胃排空，通過(guò)抑制食欲中樞減少進(jìn)食量。GLP-1RA可降 低空腹和餐后血糖，并有降低體重、血壓和TG的作用,更適用于胰島素 抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者120,121,122 o應(yīng)用于相同狀態(tài)的老年 患者也有較好的療效和安全性1230單獨(dú)使用GLP-1RA極少導(dǎo)致低 血糖。目前國(guó)內(nèi)上市的GLP-1RA為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、貝 那魯肽、度拉糖肽（周制劑）和司美格魯肽（周制劑）124,125,126 ,

60、均需皮下注射。相關(guān)多項(xiàng)大型臨床研究均能觀察到不同程度地降彳氐心腦血 管事件。利拉魯肽的后期研究不僅降低MACE的風(fēng)險(xiǎn)，也降低腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)22%O對(duì)合并心腎病變或需要減輕體重的老年糖尿病患者，GLP1 RA 可為優(yōu)先選擇的注射類(lèi)降糖藥。原則上這類(lèi)藥物的應(yīng)用沒(méi)有年齡限制，但 可能導(dǎo)致惡心、厭食等胃腸道不良反應(yīng)及體重減輕，不適合用于比較瘦弱 的老年患者。因有延遲胃排空的作用,存在胃腸功能異常尤其是有胃輕癱 的老年患者不宜選用該類(lèi)藥物。腎功能不全時(shí)藥物需要減量，有胰腺炎和 甲狀腺C細(xì)胞腫瘤的患者忌用127。2.DPP-4i :通過(guò)增加體內(nèi)自身胰高糖素樣肽-1 ( GLP-1 )的水平改善糖代 謝。降