1、黃疸診療指南圖2-1 黃疸的診斷路徑高度懷疑膽道閉鎖需住院治療?！靖拍睢磕懙篱]鎖是指是一種肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)阻塞并可導(dǎo)致淤膽性 HYPERLINK /jibing/ganyinghua.htm t _blank 肝硬化而最終發(fā)生 HYPERLINK /jibing/jixingganshuaijie.htm t _blank 肝功能衰竭的疾患，是小兒外科領(lǐng)域中最重要的消化外科疾病之一，肝內(nèi)膽管、肝管或膽總管可發(fā)生閉鎖或不發(fā)育，膽囊也可發(fā)生閉鎖或發(fā)育不良?！静∈凡杉奎S疸進(jìn)行性加重。糞便及小便顏色改變(大便顏色變淺，甚至呈白陶土樣大便，尿色加深，甚至呈濃茶色)。有無發(fā)熱，腹脹，肝脾腫大、生長發(fā)育遲滯

2、?！倔w格檢查】1.皮膚鞏膜黃染。2.腹部膨脹， HYPERLINK /1206_gaishu.html t _blank 肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地堅硬，邊緣圓鈍;晚期 HYPERLINK /1177_gaishu.html t _blank 肝內(nèi)淤膽，肝纖維變性， HYPERLINK /615_gaishu.html t _blank 膽汁性肝硬化，可出現(xiàn) HYPERLINK /3268_gaishu.html t _blank 脾大，腹壁 HYPERLINK /2142_gaishu.html t _blank 靜脈曲張和 HYPERLINK /1120_gaishu.html t _bla

3、nk 腹水等 HYPERLINK /2714_gaishu.html t _blank 門脈高壓癥狀。3.最初3個月患兒營養(yǎng)發(fā)育，身高和體重?zé)o明顯變化，3個月后發(fā)育減緩，營養(yǎng)欠佳， HYPERLINK /2044_gaishu.html t _blank 精神萎靡， HYPERLINK /3296_gaishu.html t _blank 貧血，5-6個月后因 HYPERLINK /591_gaishu.html t _blank 膽道梗阻，脂肪吸收障礙，脂溶性 HYPERLINK /4684_gaishu.html t _blank 維生素缺乏，全身狀態(tài)迅速惡化，維生素A缺乏引起 HYPER

4、LINK /5556_gaishu.html t _blank 眼干，指甲畸形， HYPERLINK /3164_gaishu.html t _blank 皮膚干燥缺乏彈性; HYPERLINK /4680_gaishu.html t _blank 維生素D缺乏引起維生素D缺乏病， HYPERLINK /459_gaishu.html t _blank 抽搐; HYPERLINK /4683_gaishu.html t _blank 維生素K缺乏，血清凝血酶減少，出現(xiàn)皮下淤血及 HYPERLINK /133_gaishu.html t _blank 鼻出血等現(xiàn)象；易合并上呼吸道感染及 HYPE

5、RLINK /1130_gaishu.html t _blank 腹瀉?！据o助檢查】1.血清膽紅素測定：血清膽紅素升高，特別是直接膽紅素顯著升高。血清膽紅素達(dá)85340mol/L(520m/dl)，動態(tài)觀察可持續(xù)升高。2.肝功能測定：ALT、AST 多數(shù)顯示輕度或中等度升高，很少超過500U。乳酸脫氫酶及亮氨酸氨基酞酶多為正?；蜉p度升高。堿性磷酸酶在出生3個月后，全部病例均升高，一般在20U(金氏)以上，超過40U(金氏)即有診斷意義，并隨著月齡的增加而增高。3.血清膽酸測定 膽道閉鎖病兒血清中膽酸明顯增高，動態(tài)觀察有助于與新生兒肝炎的鑒別診斷。4.血清甲胎蛋白(AFP)測定：AFP為正常胎兒

6、肝臟所制造，出生1個月后自然消退。膽道閉鎖主要為膽管上皮增生，無肝細(xì)胞增生，不能合成AFP，定性試驗為陰性，偶為陽性，其平均值很低，新生兒肝炎時肝細(xì)胞增生，AFP的合成增加，血中AFP 增高。用放射免疫擴(kuò)散法，連續(xù)定量測定，高峰大于4mg/dl 可診斷為新生兒肝炎。5.血清5-核苷酸酶測定：5-核苷酸酶活性明顯增高。膽道閉鎖病兒均高于正常值上限15U，33.33%病兒高于50U，新生兒肝炎病兒均低于50U，這一結(jié)果與病理組織學(xué)改變亦相一致，即膽道閉鎖膽管增生嚴(yán)重，與新生兒肝炎比較差異顯著，可測定5-核苷酸酶，有助于膽道閉鎖的早期診斷。6.血漿低密度脂蛋白(LP-x)試驗：LP-x 是阻塞性黃疸

7、病人血清中的一種正常的低比重脂蛋白，在膽道閉鎖時膽汁在肝內(nèi)淤滯，血清中LP-x 明顯增高。7. 紅細(xì)胞過氧化氫溶血酶試驗：在膽道梗阻時脂溶性維生素E缺乏，紅細(xì)胞膜缺乏維生素E時，失去維生素E的氧化作用，不能防止H2O2 所誘發(fā)的溶血。如果溶血率增高，間接證明維生素E缺乏，說明梗阻的程度。正常嬰兒溶血20%，若溶血在80%以上者則為陽性。8. 十二指腸引流液中膽紅素測定：本方法原理是膽道閉鎖病兒膽汁不能進(jìn)入消化道，十二指腸液中不含膽色素。采用帶金屬頭的新生兒十二指腸引流管，經(jīng)鼻腔(或口腔)插入胃內(nèi)，抽盡胃液，置病兒于右側(cè)臥位，髖部略墊高，注入清水20ml以刺激胃蠕動。在X 線熒光屏下繼續(xù)插管，使

8、金屬頭進(jìn)入十二指腸第二段。抽取十二指腸液，在抽完第1管后(膽汁裝入試管)，從引流管注入33%硫酸鎂2-5ml/kg，隨后每隔15min抽取十二指腸液，分別裝入“甲”、“乙”、“丙”管，檢查pH 值、白細(xì)胞和膽紅素。9.術(shù)前常規(guī)檢查：肝炎標(biāo)志物、HIV、梅毒、胸片、心電圖。10.B型超聲 肝外膽道多不能探查，膽囊多不顯像或顯著癟小，動態(tài)觀察膽囊進(jìn)食前后的變化，更有助于診斷。11.MRCP顯示膽囊多不顯像或顯著細(xì)小，肝內(nèi)外膽道不顯影。【診斷】膽道閉鎖主要癥狀是持續(xù)黃疸，灰白色糞便，黃疸尿，腹部隆起，肝脾大，血清膽紅素升高，總膽紅素、直接膽紅素顯著升高，堿性磷酸酶升高，ALT 輕度升高，尿膽紅質(zhì)陽性

9、，糞膽素陰性，據(jù)此可做出診斷。B 型超聲波腹部檢查、MRCP可協(xié)助診斷，確診需膽道探查、膽道造影?！捐b別診斷】1. HYPERLINK /il_sii_2569.htm t _blank 新生兒肝炎 本病與新生兒肝炎鑒別最困難，有學(xué)者認(rèn)為，膽道閉鎖與新生兒肝炎可能為同一疾病的不同病理改變，約20%的新生兒肝炎有膽道完全性阻塞階段，梗阻性 HYPERLINK /il_sii_438.htm t _blank 黃疸的表現(xiàn)，極似膽道閉鎖，但此類患兒肝外膽道大部分正常，很少見 HYPERLINK /il_sii_5145.htm t _blank 脾大，經(jīng)一般治療，多數(shù)4-5個月后，膽道疏通，黃疸逐漸

10、消退，可自然痊愈，所以通過長時間的臨床觀察，可作出鑒別診斷，是先天性膽道閉鎖若能在2個月內(nèi)行膽道重建手術(shù)，可獲得良好的膽汁引流效果;超過3個月肝臟由于 HYPERLINK /il_sii_354.htm t _blank 膽汁性肝硬化已造成了不可逆的損傷，即使手術(shù)，效果也不佳，因此早期鑒別診斷十分重要。(1)臨床鑒別要點：肝炎男嬰多于女嬰，而膽道閉鎖女嬰多于男嬰;肝炎黃疸較輕有波動，膽道閉鎖時黃疸持續(xù)性加重;肝炎時為黃色軟便，膽道閉鎖陶土色便出現(xiàn)較早且持續(xù)時間較長;膽道閉鎖時 HYPERLINK /il_sii_5644.htm t _blank 肝大較肝炎重，質(zhì)地硬，常伴有脾大。(2)實驗室

11、鑒別：血清膽紅素：肝炎患兒隨病程而逐漸下降，膽道閉鎖呈持續(xù)升高。堿性磷酸酶：新生兒肝炎很少超過40U，隨肝炎好轉(zhuǎn)而下降;膽道閉鎖持續(xù)性升高。血清亮酸轉(zhuǎn)肽酶的活化：新生兒肝炎只有23%的病例超過500U。血清5-核苷酸酶的測定：膽道閉鎖此酶濃度增高;新生兒肝炎病兒一般不超過25U/L。血清膽酸測定：膽道閉鎖較新生兒肝炎血清膽酸明顯增高，動態(tài)觀察更有意義。血清甲胎蛋白測定：新生兒肝炎時肝細(xì)胞增生，甲胎蛋白合成增加，濃度升高，若高峰大于40ng/dl可診斷為新生兒肝炎，膽道閉鎖主要是膽管上皮增生，無肝細(xì)胞增生，故血清甲胎蛋白為陰性，甚少陽性，平均值較低，兩者差異明顯。(3)輔助檢查：測定十二指腸引流

12、液中的膽紅素：十二指腸液不含膽紅素者中，90%為先天性膽道閉鎖，有助于先天性膽道閉鎖的早期診斷。131I-RB排泄試驗和99mTc-PL掃描：正常時131I-RB靜脈注射后，為肝臟多角細(xì)胞攝取并通過膽汁排泄到腸道，不被腸道吸收，膽道閉鎖患兒玫瑰紅滯留于肝內(nèi)不進(jìn)入腸道，因此測定糞便內(nèi)131I的含量可了解膽道阻塞情況，一般按2UC/kg注入靜脈72h后測定糞便內(nèi)131I的含量，90%的膽道閉鎖131I隨糞便排泄量在5%以下，而新生兒肝炎患兒幾乎都在10%以上，99mTc-PL掃描亦有助于膽道閉鎖和新生兒肝炎的鑒別。肝臟穿刺活檢：新生兒肝炎以肝實質(zhì)細(xì)胞病變?yōu)橹?，而膽道閉鎖則以膽管系統(tǒng)及門靜脈區(qū)病變?yōu)?/p>

13、主，雖然膽道閉鎖和新生兒肝炎病理改變無特征性變化，只是嚴(yán)重程度有區(qū)別，但匯管區(qū)面積，單位面積內(nèi)小葉內(nèi)的膽栓和小葉間的膽栓在兩病間存在明顯的差別。B型超聲：新生兒肝炎時肝內(nèi)外膽管，膽總管，膽囊為正常圖像，但膽道閉鎖的肝外膽道不能探出，膽囊癟小或不顯影，肝大伴有脾大。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)：此項檢查不僅能用于鑒定膽道閉鎖和新生兒肝炎，而且膽道閉鎖患兒在術(shù)前行PTC檢查能了解肝內(nèi)外膽道的病變，確定梗阻部位，以此可確定術(shù)式。2.新生兒溶血癥 此癥早期與膽道閉鎖相似，有黃疸，肝脾腫大等，但患兒有嚴(yán)重 HYPERLINK /il_sii_1141.htm t _blank 貧血表現(xiàn)，末梢血象大量核紅

14、細(xì)胞，隨病兒長大，血象多自行恢復(fù)正常。3.新生兒哺乳性黃疸 病因為葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的活力受到母乳中某些物質(zhì)的抑制，一般于出生后47天黃疸加重，23周最深，血膽紅素可達(dá)1525mg/dl，停乳后24天高膽紅素血癥迅速消退，本病臨床上無肝脾腫大及灰白便。4. HYPERLINK /il_sii_7199.htm t _blank 先天性膽總管囊腫 本病為黃疸， HYPERLINK /jc_3320.html t _blank 腹部包塊，灰白色糞便，但黃疸為間歇性，B超可探及液平腫塊。此外，肝外膽道附近的腫物或膽總管下端淋巴結(jié)腫大，可以壓迫膽道引起梗阻性黃疸; HYPERLINK /il_sii_

15、4219.htm t _blank 先天性十二指腸閉鎖， HYPERLINK /il_sii_1562.htm t _blank 環(huán)狀胰腺及 HYPERLINK /il_sii_649.htm t _blank 先天性肥厚性幽門狹窄等亦可引起梗阻性黃疸，也應(yīng)與感染性黃疸和酶代謝異常所致的黃疸相鑒別【治療】葛西氏手術(shù)和肝移植一旦確診膽道閉鎖，手術(shù)是惟一的治療方法，凡確定診斷或未能排除本病均應(yīng)及早行手術(shù)治療，進(jìn)行膽道重建。出生60天內(nèi)是重建膽道適宜的手術(shù)時機(jī)，超過3個月繼發(fā)成膽汁性肝硬化，肝功能損害不可逆，手術(shù)后效果差。(1)手術(shù)適應(yīng)證：直接膽紅素持續(xù)升高3 周以上。排白陶土或淡黃色大便2 周。肝

16、臟明顯硬于同齡兒。(2)手術(shù)方式：吻合術(shù)為主要手術(shù)方式，分別為：肝門-十二指腸吻合術(shù)。肝門-空腸Roux-Y 吻合術(shù)。肝門-膽囊吻合術(shù)。肝移植術(shù)：晚期肝損害不可逆時，可施行肝移植術(shù)。術(shù)后治療 術(shù)后需促進(jìn)膽汁分泌，預(yù)防術(shù)后膽管炎，術(shù)后宜靜滴頭孢菌素及氨基糖苷類等抗生素。術(shù)后利膽可用去氫膽酸與潑尼松龍，效果較好，亦有報道推薦用前列腺素E 和高血糖素的，術(shù)后若黃疸不退，或退而復(fù)現(xiàn)，均應(yīng)在2個月內(nèi)再作手術(shù)。糾正術(shù)后氨基酸代謝異常，保證熱量、必需脂肪酸、氨基酸、脂溶性維生素及鐵、鋅等微量元素的供給。 1.葛西氏手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備除按一般腹部手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備外，應(yīng)積極改善全身營養(yǎng)狀況，輸新鮮血液或血漿以提高血漿蛋

17、白含量及糾正貧血。給以足夠的維生素A、維生素C和維生素D，注射維生素K以增強(qiáng)其凝血機(jī)制，使凝血酶原時間達(dá)到正常范圍。 手術(shù)方法包括三部分：(1)肝門纖維塊的剝離，可能是最重要的部分； (2)空腸回路重建； (3)肝空腸吻合。葛西氏手術(shù)的基本思路在于即使肝外膽管已經(jīng)閉鎖，在肝門附近仍可能有殘存的微小膽管。如果能將肝門纖維塊適度的切除，則膽汁有可能順利排出，病人得以存活。 2、肝移植肝移植是先天性膽道閉鎖發(fā)展至終末期唯一有效的治療手段。在小兒(年齡小于18歲)肝移植中，先天性膽道閉鎖所占比例接近一半。先天性膽道閉鎖實施肝移植治療的群體有其特殊性，主要體現(xiàn)在： (1)絕大多數(shù)為嬰幼兒； (2)多數(shù)病

18、人接受過葛西手術(shù)或剖腹探查術(shù)； (3)肝外膽管炎易引起門靜脈炎甚至導(dǎo)致門靜脈栓塞；(4)膽道重建需通過Roux-en-Y吻合。因而，除了小兒肝移植術(shù)中或術(shù)后共同的問題外(如排斥發(fā)應(yīng))，先天性膽道閉鎖亦有其特殊性?；铙w肝移植嬰幼兒體重輕，所需供肝的體積小，必須是減體積的供肝包括劈離式尸體供肝和活體供肝。尸體供肝來源日益緊缺，活體肝移植更值得倡導(dǎo)。因為： (1)擴(kuò)大了供體來源； (2)活體肝移植由于大多為擇期手術(shù)，故供體、受體可作充分的準(zhǔn)備，在患兒病情惡化前施行肝移植，降低受者在等待肝移植中的死亡率； (3)減少了供肝的冷缺血時間，從而提高了供肝的質(zhì)量； (4)術(shù)前可以對供體行CT、MRI等各項檢查，從而有助于按最佳比例選取容量，使移植肝與受體更為匹配，術(shù)前亦可通過各項檢查了解血管等解剖因素，有利于血管重建； (5)可依據(jù)ABO 血型、白細(xì)胞抗原及HLA的分析結(jié)果，獲得更適宜的供受體組織相容性配型； (6)有助于取得家庭心理效應(yīng)，使患兒父母通過活體肝移植獲得一個