1、睡眠呼吸暫停低合征（SAS）井岡山大學(xué)講解：劉婷一、定義：指在患者每晚睡眠過程中，呼吸暫停（sleep apnea)反復(fù)發(fā)作30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)（ AHI)5次/小時。呼吸暫停：睡眠時口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上。低通氣：睡眠時呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50以上，伴血氧飽和度較基礎(chǔ)水平降低4以上或微覺醒。呼吸暫停低通氣指數(shù)：每小時睡眠呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)二、睡眠呼吸暫停綜合征的流行病學(xué)根據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計資料顯示，在成年人中發(fā)病率約為1-4%；男性多于女性；肥胖者打鼾的要比瘦者多3倍。在老年人中發(fā)病率約為20-40%，實(shí)際的人群患病率可能遠(yuǎn)高于此。國家發(fā)病率美國2-4% 日本

2、1-3%澳大利亞6.5%中國4.0% 睡眠呼吸暫停綜合征在人群中均有較高的發(fā)病率， 不僅影響人們的學(xué)習(xí)、工作效率、生活質(zhì)量、甚至可引起全身多系統(tǒng)損害。 隨著病情的發(fā)展，可導(dǎo)致肺動脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。 常以心血管系統(tǒng)異常為首發(fā)，高血壓的發(fā)生率為45%，且降壓效果不佳。 所以SAS是一個重要的公共健康問題。三、分類中樞型睡眠呼吸暫停(central sleep apnea syndrome CSAS):(1)單純CSAS較少見，發(fā)生在神經(jīng)系統(tǒng)病變，如脊髓病變、腦炎、枕骨大孔發(fā)育畸形、家族性自主神經(jīng)發(fā)育異常等；或肌肉疾患，膈肌的病變、肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良等

3、。(2)發(fā)生機(jī)制可能的有關(guān)因素：睡眠時，呼吸中樞對刺激的反應(yīng)性減低；呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等。(3)呼吸形式：口鼻呼吸氣流+胸腹運(yùn)動均消失阻塞型睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome OSAHS)：OSAHS 占SAHS的大多數(shù)，有遺傳性。 呼吸形式：胸腹運(yùn)動存在混合型睡眠呼吸暫停(MSAS)： 呼吸形式：前半部分CSAS ，后半部分OSAS 四、病因與發(fā)病機(jī)制：正常咽部結(jié)構(gòu)和正常呼吸氣道完全阻塞，氣流中斷，發(fā)生呼吸暫停解剖學(xué)因素：肥胖所致的氣道狹窄、鼻咽喉部結(jié)構(gòu)異常、軟腭松弛、扁桃體肥大、巨舌、先天性小頜畸形等。功能性因素：如飲酒、服

4、用安眠藥、甲減、老年等。白天清醒時氣道正常，睡眠時氣道周圍肌肉張力減低，加之仰臥時舌根后墜造成氣道狹窄而出現(xiàn)打鼾、低通氣或呼吸暫停。肥大低垂的軟腭增生肥大的扁桃體五、臨床表現(xiàn)：白天表現(xiàn):嗜睡：最常見癥狀頭暈乏力精神行為異常：記憶力、注意力頭痛：常在清晨夜間出現(xiàn)，不劇烈。與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流變化有關(guān)。性格改變 性急、易激惹、突發(fā)焦慮、 反應(yīng) 遲鈍、亂猜忌 性功能夜間表現(xiàn)打鼾：主要癥狀呼吸暫停睡眠中憋醒多動不安多汗：與呼吸道阻塞后呼吸用力有關(guān)夜尿和夜間遺尿睡眠行為異常：驚叫、囈語、夢游等實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷：動脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，CO2 分壓增高肺功能檢查：限制性通氣功能障礙多導(dǎo)睡眠圖（PSG

5、）-診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？?、鼻氣流、胸腹式呼吸運(yùn)動、SpO2 鼾聲腦電圖、眼動圖、心電圖、肌電圖六、病情分度病情分度AHI（次/小時）夜間最低SaO2（%）輕度5-1485-89中度15-3080-84重度3080七、治療要點(diǎn)：一般治療 藥物治療 口腔內(nèi)矯正器 手術(shù)治療 氣道正壓通氣治療(PAP)-睡眠呼吸暫停綜合征的最佳治療手段 （一）一般治療：減肥 側(cè)臥位睡眠 戒煙、戒酒及禁服鎮(zhèn)靜安眠藥物 由于感冒或其它疾病引起鼻粘膜急性充血水腫的病人，可以使用鼻粘膜收縮劑，以保持鼻氣道通暢 對因?yàn)榧诇p或肢端肥大癥等引起疾病的，應(yīng)積極治療原發(fā)病 （二）口腔矯治器 治療只適用于阻塞型，而對中樞型睡眠呼吸暫停低通氣

6、無效。有證據(jù)表明口腔矯治器是輕度呼吸暫停病人適宜的一線治療方法，如果病人不能耐受CPAP治療也可以作為中重度病人的替代治療方法。 （三）外科手術(shù)治療：鼻部手術(shù)治療 腭垂軟腭咽成形術(shù) ：目前最常用的手術(shù)方式，適用于咽腔狹窄的病人。正頜手術(shù)：下頜畸形氣管切開造口術(shù)：用于嚴(yán)重的OSAS伴嚴(yán)重低氧血癥，導(dǎo)致昏迷、肺心病、心衰或心律失常者，是防止上呼吸道阻塞、解除窒息最有效的急救措施。 腭垂軟腭咽成形術(shù)（UPPP） 主要是切除全部的懸雍垂和軟腭的后方。 如左圖所示，黃色代表手術(shù)中切除的部分，如果在此之前扁桃體沒有切除，通?？梢越又霰馓殷w切除術(shù)。這種手術(shù)通常在局麻下進(jìn)行，并需住院觀察。 手術(shù)的關(guān)鍵是切除

7、足夠的軟腭以解決阻塞的問題，但不能影響軟腭的功能，如果切的太多，吞咽的時候食物會進(jìn)入鼻腔，另一個缺點(diǎn)就是病人會咽喉疼痛數(shù)天，可能手術(shù)后兩天無法正常進(jìn)食。（四）氣道正壓通氣治療適應(yīng)癥：AHI15次/hr的病人； AHI15次/hr，但 白天嗜睡等癥狀明顯的病人；手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者；不能耐受其他方法治療者。禁忌癥：昏迷、肺大泡、咯血、氣胸、血壓不穩(wěn)定等。主要原理：通過經(jīng)上氣道的局部施加一個適當(dāng)?shù)膲毫Γ苑乐箽獾廓M窄或塌陷達(dá)到消除呼吸事件的目的。呼吸機(jī)治療種類：持續(xù)氣道正壓呼吸機(jī)（CPAP）：最主要最常用的呼吸機(jī)。自動持續(xù)氣道正壓呼吸機(jī)（Auto-CPAP）：用于壓力滴定和常規(guī)治療，價格昂貴不是太

8、普及。雙水平氣道正壓呼吸機(jī)（BiPAP）：治療舒適性更好，中樞性呼吸暫?；虬橛泻粑δ懿蝗牟∪藙t需要此類呼吸機(jī)。八、護(hù)理措施：（1）體位：側(cè)臥位睡眠，可使用安眠枕，有利于病人頭偏向一側(cè)或保持側(cè)臥位。（2）戒煙酒：吸煙會引起咽喉炎，飲酒可加重打鼾，睡前3-5小時應(yīng)避免飲酒。（3）運(yùn)動：鼓勵病人進(jìn)行有效的體育鍛煉，減輕體重，增加有效通氣。（4）減少危險因素：避免服用安眠藥，適當(dāng)減肥，治療上呼吸道感染。（5）病情觀察：注意觀察患者是否因通氣障礙出現(xiàn)憋氣、精神行為異常、驚恐等。（6）PAP治療護(hù)理 保證夜間治療時間，是PAP治療的關(guān)鍵。經(jīng)常夜晚使用PAP機(jī)，每晚使用4小時。調(diào)整合適的PAP壓力。 選擇合適的面罩：鼻罩比口鼻全面