1、醫(yī)院迎評工作介紹1三級綜合醫(yī)院等級評審標準幾點體會2醫(yī)院等級評審（復(fù)核）優(yōu)質(zhì)醫(yī)院三級特等醫(yī)院（區(qū)域醫(yī)療中心）優(yōu)質(zhì)醫(yī)院是什么樣的？不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理 體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效持續(xù)改進理念深入人心（等級評審、JCI評審）系統(tǒng)化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺建設(shè)）多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（平衡計分卡、品管圈、追蹤方法學、根本原因分析等）符合全面質(zhì)控的要求體會一 評審標準描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？3評審重點質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體會二 與JCI標準的區(qū)別4一靜一動四大管理體系四大管理要件體會三 關(guān)于管理5使 命宗 旨發(fā)展戰(zhàn)略 救治疑難危

2、重病人，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學人才， 開展臨床醫(yī)學研究，促進人民身心健康 全心全意為人民健康服務(wù) 特色強院、管理強院、科技強院、服務(wù)創(chuàng)新愿 景 建成“特色明顯、國內(nèi)一流、國際知名”的 醫(yī)學中心醫(yī)院為什么而存在、為什么而發(fā)展？靜6動怎樣向目標前進？持續(xù)改進目標7四大管理體系大培訓大運行大質(zhì)控大應(yīng)急8大培訓培訓重要性 沒有經(jīng)過訓練的士兵上戰(zhàn)場沒有建立在有效培訓基礎(chǔ)上的管理，往往是無效管理。1.全員培訓轉(zhuǎn)變理念2.科室學習培訓提升管理專業(yè)化水平3.自我學習發(fā)展 人人才人物9大運行每個單位的獨立運行可能是空轉(zhuǎn)齒輪緊密相扣，共同運動前進職能部門加強溝通，共同向一個目標前進多部門溝通、多部門協(xié)調(diào)建立機制、明確牽頭部

3、門和牽頭人（院務(wù)公開、投訴）10大質(zhì)控全面質(zhì)控組織、制度、職責、指標、標準質(zhì)控方法：統(tǒng)計學分析、追蹤檢查法、滿意度調(diào)查等多種形式11大應(yīng)急1. 在崗工作人員突然生病了怎么辦？還能為患者提供服務(wù)嗎？2. 科室里急救設(shè)備不夠用了，該怎么辦？3. 醫(yī)院突然停電了，該怎么辦？4. 網(wǎng)絡(luò)突然癱瘓了，該怎么辦？5. 突然發(fā)生地震了或發(fā)生戰(zhàn)爭了，作為一家三甲醫(yī)院該怎么辦？建立相關(guān)預(yù)案，細化到科室，定期演練。12四大管理要素管理人才管理理念管理工具管理平臺13管理人才臨床科主任具備一定的管理知識科室質(zhì)量安全管理小組成員專業(yè)的人干專業(yè)的事2009年我院績效考核項目培訓醫(yī)生就是搞醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員不是算賬先生?？七\營

4、助理、科研助理14管理理念持續(xù)改進科學化、精細化執(zhí)行力15管理工具品管圈、平衡積分卡、根本原因分析、追蹤檢查法等16管理平臺（信息平臺）運營信息平臺質(zhì)量安全管理平臺數(shù)據(jù)運用舉例：授權(quán)委員會終止某位大夫手術(shù)權(quán)限實例17體會四 監(jiān)管到位達到B級條款的需要 監(jiān)管要留有痕跡與臨床科室監(jiān)管內(nèi)容的對接18體會五 一種理念貫穿始終持續(xù)改進條款設(shè)定：體現(xiàn)持續(xù)改進達到A級條款占很大比例指導日常管理：突出重點、脆弱分析、制定計劃19體會六 架構(gòu)清晰、職責分明，分工合理一、質(zhì)管辦與其他職能部門的關(guān)系二、臨床科室分級管理 架構(gòu)、職責、分工20體會七 崗位穩(wěn)定高層次人才基礎(chǔ)人力資源21體會八 多部門（科室）協(xié)作職能部門

5、間的協(xié)作急診收治入院患者危重患者多學科會診門診綜合門診22體會九 動態(tài)管理病情評估授權(quán)管理臨床診治指南、操作規(guī)范23體會十 全覆蓋無縫服務(wù)不同人群（正常人、殘疾人）不同階段（轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、出院）24體會十一 規(guī)范統(tǒng)一 標準化護理搶救車病區(qū)布局時間治療指南、操作規(guī)范25體會十二 同質(zhì)服務(wù)26體會十三 關(guān)注重點重點患者六個重點病種急診綠色通道通 過時間 應(yīng)急重點（火災(zāi)時重點患者）重點部門、薄弱環(huán)節(jié)27山東大學第二醫(yī)院迎評工作介紹28評審醫(yī)院等級評審JCI評審決擇292008年底，醫(yī)管司成立，著手制定三級綜合醫(yī)院評審標準，形成三級綜合醫(yī)院等級評審標準（ 征求意見稿）。2009年6月1日、2009年11

6、月2日、2010年5月25日3次征求全國意見。2010年5月21日，我院成立等級評審辦公室，依據(jù)三級綜合醫(yī)院等級評審標準（ 征求意見稿）開始著手迎評工作。2010年7月，評審標準經(jīng)部務(wù)會通過，未下發(fā)。2011年全國醫(yī)療管理工作會議，馬曉偉副部長指出要“啟動醫(yī)院評審評價工作，全面加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管”。2011年4月22日，三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）發(fā)布。2011年7月16日，我院舉行等級評審動員大會，進入沖刺階段。2011年9月27日，醫(yī)院評審暫行辦法發(fā)布。 2011年11月4日，接山東省衛(wèi)生廳關(guān)于對山大二院進行醫(yī)院評審（試點）的通知（魯衛(wèi)醫(yī)函【2011】70號）。2011年11月10日

7、11日，評審試點工作在我院進行。大事記30目錄一、迎評模式二、工作進程三、難點四、注意點31迎評模式前引后推上下連通分塊進行32迎評模式 前引前期訪談理念植入創(chuàng)建模板科室全方位的模板科室 醫(yī)療18個工作記錄本 護理單元規(guī)范統(tǒng)一。如搶救車的物品、藥品擺放。 追蹤檢查涉及設(shè)備、總務(wù)、愛衛(wèi)會、院感等部門。33 后推一、檢查職能部門檢查納入常態(tài)院級檢查專項檢查、追蹤檢查院外專家指導檢查二、嚴格獎懲相關(guān)科室予以重罰黨政主要領(lǐng)導約談迎評模式34迎評模式 上下連通每位職能部門負責人負責一個臨床科室院領(lǐng)導及一位聯(lián)絡(luò)員負責分管范圍內(nèi)的職能部門及相應(yīng)的臨床醫(yī)技科室。等級評審聯(lián)絡(luò)員，定期召開聯(lián)絡(luò)員會議科主任例會護士

8、長會35 分塊進行一、醫(yī)院領(lǐng)導 醫(yī)院管理知識、管理工具 分管工作 三個問題二、行政職能部門 前期訪談、改變理念 協(xié)助解讀、逐條梳理 等級評審細則說明書迎評模式36三、臨床科室 對照標準、認真梳理 創(chuàng)建模版、加強督導 質(zhì)量安全、重中之重 制度規(guī)范、全員掌握 管理應(yīng)急、落到實處迎評模式37四、信息數(shù)據(jù) 病案首頁是關(guān)鍵 數(shù)據(jù)的維護 數(shù)據(jù)的提供迎評模式38工作進程一、細則解讀、形成共識 重點人員（包括院領(lǐng)導）一定要有集體學習，形成共識，指導迎評。二、集體研究、明確分工 有牽頭部門、分工盡量細化三、制定方案、分步實施 步驟明確，有可行性四、行政臨床，齊頭并進 臨床組 醫(yī)務(wù)部（投入重兵） 完善制度、文檔材

9、料準備 6位臨床專家培訓后進入臨床實行地毯式檢查 行政后勤組五、深入部門、引導為主 與部門負責人共同解讀標準39工作進程六、前引后推、獎懲并舉 檢查督導相結(jié)合。有嚴厲懲罰措施。簽署責任書、必要時黨政領(lǐng)導約談。七、查擺問題、攻堅克難 硬件、軟件問題，第七章數(shù)據(jù)問題八、自查評級、總結(jié)分析 形成醫(yī)院自查說明書40工作進程九、監(jiān)督檢查、常態(tài)轉(zhuǎn)化 建立醫(yī)院管理長效機制十、聯(lián)絡(luò)暢通、實戰(zhàn)準備 聯(lián)絡(luò)暢通、全員培訓實地檢查注意事項41十一、現(xiàn)場檢查（一）住院患者總量控制（二）現(xiàn)場檢查階段手術(shù)安排（三）一對一服務(wù)（精兵強將）（四）做好記錄，甚至錄音（五）每日碰頭會工作進程42十二、現(xiàn)場檢查后現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)問題整改

10、等級評審專項檔案評審后情緒控制預(yù)防評審后質(zhì)量滑坡總結(jié)會：等級評審的腳步?jīng)]有停歇，如果等級評審分為迎評階段、現(xiàn)場檢查階段和鞏固提高階段的話，那我們現(xiàn)在進入鞏固提高階段，希望大家繼續(xù)努力工作進程43一、理念灌輸 持續(xù)改進PDCA二、更新制度 統(tǒng)一、規(guī)范、多部門協(xié)作、新舊更替三、信息數(shù)據(jù)問題 采集數(shù)據(jù)第七章統(tǒng)計學內(nèi)容 職能部門、臨床科室對數(shù)據(jù)的運用難點44四、臨床科室迎評準備到底要做什么？ 科主任是關(guān)鍵 首要的是做好本職工作、落實核心制度 五、如何應(yīng)對追蹤檢查系統(tǒng)追蹤、個人追蹤 知己知彼，百戰(zhàn)不殆 自查中運用危急值報告六、知曉率 職能部門制度、規(guī)范的凝練，方便職工學習難點45一、一把手工程。二、關(guān)于

11、理念統(tǒng)一。要有引導，提升理念。只有越接近評審專家的理念水平，迎評工作才更充分。不要南轅北轍。三、關(guān)于修訂制度。一定要統(tǒng)一出口，不要自相矛盾。四、關(guān)于檢查。層級清楚，實現(xiàn)到常態(tài)檢查轉(zhuǎn)變，形成長效機制。五、 任務(wù)要明確，明確相關(guān)崗位需要提供的資料，需要知曉的內(nèi)容、需要進行的演練、需要掌握的技能。六、準備材料要前后統(tǒng)一，不可造假，以應(yīng)對追蹤檢查。七、院領(lǐng)導應(yīng)對訪談，管理知識及分管部門工作情況八、職能部門按要求提供文檔材料，負責人思路清晰，掌握本部門工作。注意點46九、需要一定的投入，硬件設(shè)施、空間改造、設(shè)備購置等。十、實際開放床位問題。十一、定期召開專題會議，研究解決相關(guān)問題。重大事件隨時召開，重要時期，每日召開。十二、評審辦應(yīng)有全院評審工作的整體意識。十三、評審辦發(fā)揮對外聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)，及時掌握外部信息。十四、評審辦在關(guān)鍵