1、透過(guò)2013高血壓指南更新，“知”高血壓管理之道美國(guó)JNC8新指南解讀講者：王作豪如何更好地管理高血壓？2013新指南提出了解決之道！經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的等待，2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）于12月18日在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）成功在線發(fā)布?！扒Ш羧f(wàn)喚始出來(lái)，猶抱琵琶半遮面”，美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）第8次報(bào)告也曾被業(yè)界稱(chēng)為“JNC Late”。距離2003年JNC7發(fā)布已過(guò)去了十年，真可謂十年磨一劍！全文14頁(yè)，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問(wèn)題，9個(gè)推薦。JNC8距離JNC710年。JNC8具有“四最”之稱(chēng)耗時(shí)最長(zhǎng)的指南；最精簡(jiǎn)的指南；最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性

2、最強(qiáng)的指南除60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)140/90 mmHg?；仡欁疃嘌C證據(jù)的指南證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究該指南制定專(zhuān)家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。專(zhuān)家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。 不過(guò)，專(zhuān)家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開(kāi)始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。2014 JNC 8 更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療界值采用何種降壓藥物進(jìn)行起始治療JAMA. doi:1

3、0.1001/jama.2013.284427新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題： 指南制定組通過(guò)改良的德?tīng)柗品ù_定了高血壓管理中三個(gè)最重要、關(guān)注度最高的問(wèn)題。2、血壓治療目標(biāo)值是多少？ 新指南對(duì)以上三個(gè)問(wèn)題的回答總體概括如下： 60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90mmHg； 30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒(méi)有充足的證據(jù)支持， 30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒(méi)有證據(jù)支持。因此專(zhuān)家組推薦，這類(lèi)人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg。 此外，對(duì)于60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性

4、慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重22析因設(shè)計(jì)10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險(xiǎn)因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為16018011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-10010060Adjusted HRCV events (%)CV events (%)Cardiac even

5、ts (%)CV events (%)VALUE研究(高?；颊?TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊?，主要是CAD患者)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)3、高血壓治療起始用藥如何選？ 指南推薦：對(duì)于不是黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類(lèi)藥物、ARB類(lèi)藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類(lèi)利尿劑； 對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻

6、滯劑或噻嗪類(lèi)利尿劑。此外，指南推薦對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用ACER類(lèi)藥物或者ARB類(lèi)藥物，以改善腎臟功能。最新指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427氨氯地平唯一被指南推薦使用的長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCB基于證據(jù)的降壓藥物劑量表JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427氨氯地平符合JNC8指南對(duì)藥物的推薦抗高血壓藥物合適劑量的推薦應(yīng)建立在RCTs提高臨床獲益終點(diǎn)研究的基礎(chǔ)上。ACCOMPLISH研究ALLHAT研究VALUE研究ASCOT研究心血管病高危高

7、血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜比纈沙坦降壓幅度更大，心梗獲益顯著高危高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案冠心病獲益顯著。合并危險(xiǎn)因素的老齡高血壓患者主要結(jié)果：絡(luò)活喜與傳統(tǒng)降壓藥一樣顯著降低心梗、卒中等心腦血管事件。合并至少3個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者主要結(jié)果：以絡(luò)活喜為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案顯著降低冠心病、卒中風(fēng)險(xiǎn)。JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844272014年成人高血壓治療指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults）包含9條推薦和一種治療流程圖來(lái)

8、幫助醫(yī)生治療高血壓患者。推薦二在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP90mmHg的目標(biāo)值。3059歲，強(qiáng)烈推薦A級(jí)1829歲，專(zhuān)家意見(jiàn)E級(jí)推薦三在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)E級(jí)推薦五在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)E級(jí)推薦六對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮

9、抗劑（ARB）。中等推薦B級(jí)推薦七對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦C級(jí)推薦八在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無(wú)論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦B級(jí)推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見(jiàn)6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。 如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和AR

10、B。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見(jiàn)6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過(guò)3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類(lèi)降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)科醫(yī)生專(zhuān)家意見(jiàn)E級(jí) 基于證據(jù)的降壓藥物劑量表策略A: 先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；描述: 如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓； 如果加至推薦的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；策略B:先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二

11、種藥物；描述: 先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑描述: 起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑 部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg，或患者血壓超過(guò)目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療細(xì)節(jié): 如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑/ CB/ CEI/ RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓。圖 J

12、NC8推薦管理流程圖JNC8推薦管理流程圖幾個(gè)變化和不變變化1、初始用什么：BB的應(yīng)用有爭(zhēng)議2、糖尿病患者選用利尿劑和CCB顧慮消除。3、合并癥左右用藥選擇：影響減弱4、聯(lián)合用藥位置靠后不變1、控制血壓到目標(biāo)值以下。降壓是硬道理。在4-12周達(dá)標(biāo)。2、CKD首選ACEI和ARB3、利尿劑一線地位繼續(xù)穩(wěn)固4、實(shí)施生活方法干預(yù)并貫穿整個(gè)治療過(guò)程指南要結(jié)合我國(guó)實(shí)際2012年我國(guó)高血壓患病率為24。將近3億人。知曉率為40-50。治療率為35-40。達(dá)標(biāo)率為40。鹽敏感性高血壓多見(jiàn)，占60。高鹽低鉀攝入。血漿腎素水平偏低我國(guó)是卒中大國(guó)。卒中發(fā)病率是冠心病5倍。我國(guó)高血壓患者血壓波動(dòng)大要，平穩(wěn)降壓長(zhǎng)效CCB起效緩和，藥效持久，平穩(wěn)降壓，改善