1、病房管理質(zhì)量要素解讀目的厘清各類評審標準中對病房的管理具體要求將各章節(jié)中原則性的要求以相對具體的質(zhì)量要素來呈現(xiàn)歸納不同章節(jié)中相同的內(nèi)容便于實際操作和理解質(zhì)量要素來源衛(wèi)計委三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則浙江省衛(wèi)計委等級醫(yī)院評審標準 患者安全目標（一）：正確確認患者身份所有患者佩戴腕帶（重點部門條碼管理）有條件的醫(yī)院全部實行條碼管理使用兩種方式識別患者身份姓名加住院號（推薦）姓名加生日姓名加床號（不推薦）禁止單用床號特殊感染、過敏信息腕帶與床頭卡有識別標記患者安全目標（二）：改進交流的有效性知曉口頭醫(yī)囑管理制度口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程正確（復(fù)述、雙人核查、及時補記）知曉常見檢驗危急值范圍執(zhí)行危急值接獲流程正

2、確危急值記錄信息完整危急值患者病情觀察和處理有護理記錄對危急值管理的監(jiān)控患者安全目標（三）：改進高危藥物使用高危藥品賬物相符高危藥品單獨存放，有警示標識普通病區(qū)不存放高濃度電解質(zhì)高濃度電解質(zhì)單獨區(qū)域存放高危藥品的配置和使用需雙人核對儲存溫度、避光符合要求護士接受手衛(wèi)生培訓(xùn)手衛(wèi)生設(shè)施、用品齊全護士知曉洗手時機適時洗手和手消毒洗手方法正確患者安全目標（五）：降低醫(yī)療感染的風(fēng)險患者安全目標（六）：降低患者墜床、跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險高危墜床/跌倒患者簽署告知書墜床/跌倒預(yù)防措施落實到位并有記錄有墜床、跌倒監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集與分析護理人員知曉墜床、跌倒的處置及報告程序嚴重事件有根本原因分析鼓勵患者參與安全醫(yī)

3、療為患者及家屬提供健康教育輸血、輸液、藥物治療前進行患者參與的核對落實各類護理告知轉(zhuǎn)運前有患者病情評估轉(zhuǎn)運所需儀器設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài)轉(zhuǎn)運有醫(yī)護人員陪同轉(zhuǎn)運記錄填寫完整、正確，轉(zhuǎn)運單隨病人一起轉(zhuǎn)運危重患者轉(zhuǎn)運患者隱私保護床簾適時使用患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處不與無關(guān)人員談?wù)摬∏槿藛T離開電腦時，退出電腦界面或有屏?；颊咛厥庑枨笞o士了解患者的需求對宗教需求的理解和幫助對語言等特殊需求的幫助患者評估新病人入院時8小時之內(nèi)有評估評估完整正確每日有系統(tǒng)評估內(nèi)容評估內(nèi)容體現(xiàn)?？铺攸c評估結(jié)果符合患者病情根據(jù)評估結(jié)果制定護理計劃開展ADL評估、疼痛、壓瘡、跌倒等特殊評估護理措施護理級別與病

4、情相符，標識正確床單位整潔、無污跡病人個人衛(wèi)生清潔（口腔、頭發(fā)、胡須、會陰、指趾甲等）護理措施落實并有記錄能應(yīng)急處理專科急救情況掌握?？谱o理常規(guī)危重患者管理執(zhí)行危重患者轉(zhuǎn)運制度落實護理評估和護理措施危重患者護理敏感性指標監(jiān)測輸血護理（二）輸血評估記錄（輸血開始時、輸血后15分鐘、每袋血輸完15分鐘）符合要求,有反應(yīng)及時評估護士知曉常見輸血反應(yīng)護士知曉輸血反應(yīng)處理流程輸血后處置符合要求(輸完血袋送回血庫保存1天)約束具管理遵醫(yī)囑使用約束具（約束具種類、約束部位、約束時間）約束開始有記錄每2小時放松3-5分鐘有記錄每2小時對約束部位皮膚及血液循環(huán)有評估并記錄約束期間滿足患者喝水、進食、如廁等需求停

5、止約束時，有約束終止時間及約束部位皮膚、血液循環(huán)評估記錄精、麻、毒藥管理第一類精神藥品（氯安酮、強痛定）、麻醉藥品專人保管，定量、保險柜加鎖存放，每班清點交接并簽名第一類精神藥品（氯安酮、強痛定）、麻醉藥品取用符合要求毒藥（如三氧二化砷）單獨上鎖存放，鑰匙專人管理，有毒藥標識藥物貯藏管理各類備用藥品定量、定點、分類放置，標識清楚備用藥品賬物相符，最低量備藥藥名相似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明顯的警示藥物分病人、分種類單獨放置，標識清楚藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度（溫度控制在10-30，濕度控制在45%-75%），建議監(jiān)測記錄給藥管理藥物開啟標識符合要求（有開啟時間、簽名，使用時間超

6、過24小時的藥物標注失效時間）藥物標明配置時間、配置人，在有效期內(nèi)使用所有藥物有給藥醫(yī)囑患者處無藥物存放（除自給藥）質(zhì)量改進科室有質(zhì)量改進項目護士知曉科室質(zhì)量改進項目及自己承擔的任務(wù)有改進項目的原始數(shù)據(jù)有改進成效的維持根本原因分析后的改進落實異常事件上報護士知曉異常事件報告流程異常事件主動、及時上報重大不良事件有根因分析物品管理物品潔污分區(qū)，放置合理無菌物品與非無菌物品分柜放置無菌物品標注開啟及失效時間無過期物品清潔，無過期健康教育健康宣教欄宣教資料齊全（每個專科疾病都要有相應(yīng)資料）有患者和家屬健康教育需求評估，放病歷存檔健康宣教內(nèi)容與評估、計劃相符合（包括疾病、藥物、飲食、特殊儀器、疼痛、活

7、動等）健康宣教內(nèi)容有記錄患者或家屬知曉教育內(nèi)容護士能夠提供書面或其它形式的指導(dǎo)材料污物、醫(yī)療廢棄物管理（一）放置醫(yī)療廢物間或柜上鎖，有標識醫(yī)療垃圾與生活垃圾標識清楚，不混放醫(yī)療廢物不超過放置容器的3/4使用中銳器盒妥善固定，內(nèi)容物不超過3/4醫(yī)療廢物包扎后，貼上產(chǎn)生科室、類別、產(chǎn)生日期等的標簽，貯藏24小時污物、醫(yī)療廢棄物管理（二）化療廢棄物袋需加貼“化療藥物”標識特殊感染患者廢棄物使用雙層黃色垃圾袋，標識清楚污物間整潔血液、體液等污染的被服、工作服單獨存放于黃色垃圾袋內(nèi)被服車整潔，使用過的被服放置貯物袋中，加蓋，不外溢污物桶加蓋使用，不外溢無菌操作各項無菌操作符合要求口罩種類選擇正確口罩佩戴

8、方法正確口罩一次性使用搶救車管理搶救車上鎖或封條搶救車內(nèi)物品按醫(yī)院規(guī)定清單放置鎖扣編碼每日核查有記錄使用后或至少每月一次雙人核查、記錄、簽名儀器設(shè)備維護和使用儀器設(shè)備清潔儀器定位放置，專人負責(zé)，每天有運行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)。性能不良應(yīng)有警示標識除顫儀每日自檢有記錄血糖儀每天檢測有記錄知曉儀器設(shè)備清潔、消毒方法護士能熟練使用本科室常用儀器設(shè)備病房環(huán)境管理病房安靜無噪音病室環(huán)境整潔（床頭柜每日擦洗，物品放置整潔）終未消毒規(guī)范（患者出院后消毒床單位，消毒時間符合機器要求）辦公區(qū)域環(huán)境整潔（包括桌面、抽屜等） 病房環(huán)境管理配餐間開水房環(huán)境整潔輸液室、治療室環(huán)境整潔（包括臺面、治療車、治療盤、

9、柜內(nèi)、抽屜等）儲藏室物品放置符合要求（離頂50cm，離地20cm，距墻5cm，）氧氣筒固定良好，“滿、空”標識清楚廁所清潔無異味，地面干燥無水跡消防安全安全出口標識無遮擋消防通道通暢，無雜物堆放防火門處于關(guān)閉狀態(tài)護士知曉氧氣總閥位置及關(guān)閉責(zé)任人護士知曉本部門報警器、滅火器位置護士知曉火災(zāi)發(fā)生時處理流程（RACE）護士能正確使用滅火器科室有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并每年演練1次，有記錄應(yīng)急管理護士知曉停氧、停電、停水、儀器故障等處理流程并演練記錄有害化學(xué)物質(zhì)管理護士知曉科內(nèi)備用的有害化學(xué)物質(zhì)種類易燃易爆物品貯存防爆箱內(nèi)，標識清楚并上鎖有害化學(xué)物品單獨存放，標識清楚并上鎖護士知曉有害化學(xué)物品溢出處理流程科內(nèi)備有有害化學(xué)物品溢出包使用有害化學(xué)物品按要求做好個人防護護士檔案管理護士專業(yè)檔案集中管理，項目齊全有工作開始時間、初始學(xué)歷等基本信息工作經(jīng)歷連續(xù)完整護士執(zhí)照、證書符合崗位要求護士檔案管理護士有CPR培訓(xùn)合格證書（至少每二年一次培訓(xùn)考核記錄）護士崗位職責(zé)（說明書）描述并與實際工作相符新入崗或新護士單獨上崗前有考核記錄績效考核符合要求（建議每季度1次，根據(jù)醫(yī)院實際）繼續(xù)教育管理實行崗位勝任力培訓(xùn)有培訓(xùn)