1、感染性疾病職業(yè)暴露與管理主要內(nèi)容職業(yè)暴露概述 感染性職業(yè)暴露 血源性職業(yè)暴露及防護(hù)職業(yè)暴露的概述 職業(yè)暴露 因職業(yè)原因暴露在某種危險(xiǎn)因素中，有感染或引發(fā)某種疾病的潛在危險(xiǎn)情況。 醫(yī)療護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的特點(diǎn)工作環(huán)境特殊 工作對象特殊 遭受職業(yè)傷害的機(jī)會和頻率高 自我防護(hù)意識淡薄 缺乏相應(yīng)的保護(hù)措施與制度職業(yè)暴露的類型 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 感染性職業(yè)暴露 物理性職業(yè)暴露 化學(xué)性職業(yè)暴露 運(yùn)動功能性職業(yè)暴露心理社會行職業(yè)暴露感染性職業(yè)暴露 什么時(shí)候被關(guān)注？1924，第一例報(bào)道醫(yī)務(wù)人員感染白喉1949，第一例報(bào)道醫(yī)務(wù)人員感染乙肝1984，美國首例報(bào)道醫(yī)務(wù)人員感染HIV1987，意大利首例IC

2、U護(hù)師感染HIV1922，美國醫(yī)生被留置針扎傷HIV 2003，美國報(bào)道實(shí)驗(yàn)室感染HIV感染性職業(yè)暴露的定義 又稱：生物性職業(yè)暴露 醫(yī)務(wù)人員在從事診療、實(shí)驗(yàn)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)過程中，由于職業(yè)關(guān)系而發(fā)生病原微生物的暴露，從而具有被感染的可能性的情況。 最常見病毒、細(xì)菌 感染性職業(yè)暴露的因素分類致病病原體血液傳染HBV HCV 梅毒螺旋體 非甲/乙/丙肝炎病毒呼吸道傳染呼吸道合胞病毒 結(jié)核桿菌parvo（細(xì)?。┎《?腦膜炎雙球菌 各類流感病毒 支原體 接觸傳染流行性角膜炎病毒 單純皰疹病毒 巨細(xì)胞病毒 HIV 風(fēng)疹病毒 金葡球菌 A組鏈球菌 梅毒螺旋體HPV 消化道傳染甲肝 戊肝 沙門菌 志賀菌 輪

3、狀病毒等腸道病毒 感染性職業(yè)暴露的常見疾病感染性職業(yè)暴露的因素時(shí)間病原體疾病名稱1997埃博拉病毒（EBHF） 埃博拉出血熱1997丁型肝炎病毒（HDV） 丁型肝炎1980人嗜T淋巴細(xì)胞病毒型（HTLV-） T淋巴細(xì)胞白血病1982嗜T淋巴細(xì)胞病毒型（HTLV-） 毛細(xì)胞白血病1983人免疫缺陷病毒（HIV） 艾滋病1988丙型肝炎病毒（HCV） 丙型肝炎1995庚型肝炎 （HGV）庚型肝炎1997TT病毒 TTV肝炎1999SEN病毒 SEN病毒性肝炎新發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播的病原體感染性職業(yè)暴露的因素感染路徑 環(huán)境污染 空氣、物體表面、器械 環(huán)境乙肝DNA檢查（湘雅醫(yī)院）物體表面：15.8%水龍頭

4、：27.6% 公共場所：6.87-30%口腔科：牙鉆30%（6/20）（新潔爾滅）工作人員手44.4% 血源性職業(yè)暴露血源性職業(yè)暴露的原因被醫(yī)療器械損傷針刺傷 破損皮膚/粘膜接觸 血液傳播疾病的流行 職業(yè)防護(hù)不到位 血源性職業(yè)暴露的原因銳器傷2009衛(wèi)生部對陜西省11家醫(yī)院8328名醫(yī)務(wù)人員 銳器傷：3149人（37.8%），12232次數(shù)血源性傳播疾病暴露：941次數(shù)（7.7%）實(shí)際開發(fā)床位數(shù)2966399張每百床年發(fā)生銳器傷150.51次 美國40次/每百床年某市調(diào)查銳器傷：三甲醫(yī)院39（35.8）二甲醫(yī)院42（42%）一甲醫(yī)院66（72.5%） 血源性職業(yè)暴露的原因暴露方式：輸液后拔針

5、47.57%暴露部位：手部82.80%暴露源病種：乙肝18.45%梅毒7.77%HIV6.80% 某醫(yī)院調(diào)查963名醫(yī)務(wù)人員：過去1年中有753人發(fā)生過感染性職業(yè)暴露 某縣醫(yī)院連續(xù)三年報(bào)告的針刺傷情況：2008: 43人（5.06%） 2009: 34人（3.66%）護(hù)士：5.82% 2010: 26人（2.55%）醫(yī)技：0.25% 血源性職業(yè)暴露的原因每30秒鐘便有一名醫(yī)務(wù)人員被污染的針頭扎傷 每30秒鐘你和你的同行中會發(fā)生一次職業(yè)暴露 針刺傷可傳播20多種血源性傳染病 健康醫(yī)務(wù)人員患血源性傳染病80-90%由針刺傷所致 醫(yī)護(hù)人員就不經(jīng)意地暴露在病原菌威脅之下 每年有近百萬次針頭扎傷事故發(fā)生

6、 血源性職業(yè)暴露的原因美國報(bào)道：發(fā)生針刺傷最危險(xiǎn)者：護(hù)士 最危險(xiǎn)地方： 病房血源性職業(yè)暴露的原因血液傳播疾病的流行 乙肝表面抗原攜帶率：9.75%丙肝的感染率：3.2% 艾滋病感染者和患者大幅增加 全人群感染率為0.058%，2011年底，存活染者和病人預(yù)計(jì)在78萬人 重災(zāi)區(qū)：云南、廣西、河南、四川、新疆、廣東。感染者14.6%合并乙肝（2012.5報(bào)道） 血源性職業(yè)暴露的原因不要認(rèn)為只有在血液中檢測到病原體的個(gè)人才具有傳染性。很可能，一個(gè)被感染的人看上去和健康人一樣。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染的危險(xiǎn)度取決于人群中血源性傳染疾病的流行率 血源性職業(yè)暴露的原因血液性疾病 知曉率 感染途徑 27.75%含病

7、毒高體液 31.01%正確的洗手方法44.16%銳器傷處理方法 48.88%職業(yè)防護(hù)知識缺乏、能力低 重慶市隨機(jī)調(diào)查20所醫(yī)院1270名護(hù)士職業(yè)防護(hù)知識平均答對率：54.89% 湖北省某縣7個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及某市的醫(yī)務(wù)人員338名50%回答正確的條目數(shù) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)5 城市 6 血源性職業(yè)暴露的原因某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)防護(hù)知識調(diào)查 暴露后相關(guān)危險(xiǎn)因素的評估的知曉率：40%職業(yè)暴露后早期預(yù)防用藥的知曉率：48%血源性暴露的感染風(fēng)險(xiǎn)血污染針頭刺傷后，不同病原體感染危險(xiǎn)度 HBV感染率6%-30%HCV感染率1.8%HIV感染率0.3% 國外研究證實(shí)：HBV感染率高于HIVA55倍，高于HCV38倍 注射器的危險(xiǎn)

8、性是縫合針的10倍 血源性暴露的感染風(fēng)險(xiǎn)不同暴露途經(jīng)，每次暴露感染HIV的幾率 針刺傷后接觸污染血液：0.3%眼、鼻、口腔（粘膜）暴露：0.1% 皮膚接觸污染血液：0.1% 血源性暴露的感染風(fēng)險(xiǎn) 不同體液病毒含量 含病毒高的血液和體液依次是： 血液、精液、陰道分泌物、羊水等 含病毒低的體液依次是：尿液、糞便、汗液、淚液、母乳 血源性暴露的感染風(fēng)險(xiǎn)每毫升中HIV病毒顆粒平均數(shù) 血液18000 精液11000 陰道分泌物7000 羊水4000 唾液1 傳染源：病人及HIV病毒攜帶者 血源性職業(yè)暴露的職業(yè)防護(hù)職業(yè)防護(hù)原則安全教育 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 安全操作 注射疫苗 規(guī)范暴露后處理流程 安全教育問題：職業(yè)防

9、護(hù)教育比較薄弱90.6%認(rèn)為教育不到位 防護(hù)措施落實(shí)不到位94%認(rèn)為未能落實(shí) 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識差 不知無懼，存在僥幸心理一旦發(fā)生職業(yè)暴露又非?？謶?全員教育 教育是責(zé)任和義務(wù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則 將所有病人都視為血源性病原體感染者對待并加以防護(hù) 認(rèn)為所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離。 凡接觸上述物質(zhì)者均必須采取防護(hù)措施，而不論是否有明顯血跡污染或是否接觸非完整皮膚與粘膜。使用具有安全性能的工具 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本特點(diǎn) 防止血源性和非血源性疾病的傳播 強(qiáng)調(diào)病人和醫(yī)護(hù)人員間的雙向防護(hù) 根據(jù)主要傳播途徑 采取相應(yīng)隔離措施 接觸隔離 空氣隔離 微粒隔離（空氣

10、飛沫） 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施 洗手和手消毒 戴口罩 戴手套 使用防護(hù)用具 環(huán)境安全 安全處理廢棄物 洗手洗手戴手套時(shí)機(jī) when？戴手套 時(shí)機(jī) when？接觸血液體液、排泄物、粘膜 皮膚和粘膜有破損 嚴(yán)重污染時(shí)需要更換手套 一次性手套不可重復(fù)使用 皮膚有破損時(shí)，建議戴2副手套 脫去手套后馬上洗手或手消毒 使用手套不能代替手部消毒不論洗手或檫手 戴手套 不同手套的用途 塑膠薄膜手套：大部分常規(guī)性操作、清潔衛(wèi)生 戴手套橡膠手套：需要手指靈活度高的操作、靜脈穿刺 無菌手套：嚴(yán)格無菌操作時(shí)：手術(shù)、接產(chǎn)換藥插尿管、特殊病人護(hù)理操作時(shí)戴手套無菌手套：嚴(yán)格無菌操作時(shí)：手術(shù)、接產(chǎn)換藥插尿管、特殊病人護(hù)理

11、操作時(shí) 戴口罩 口罩選擇 N95口罩：過濾95%顆粒，對病毒有阻隔作用用于結(jié)核、水痘、麻疹等。戴口罩 一次性外科口罩：阻隔90%顆粒 戴口罩棉紗口罩：防病毒過濾效果只有20-30%。 戴口罩 戴口罩注意事項(xiàng) 戴前必須清潔雙手 遵包裝說明的方法戴口罩 須緊貼面部 有顏色的一面向外 完全覆蓋口鼻和下巴 有鐵絲的一面要固定在鼻梁上，以防止漏氣 應(yīng)每天更換（特殊情況每4小時(shí)更換）當(dāng)呼吸困難、口罩破損或扭曲，必須馬上更換。 使用防護(hù)用具防護(hù)鏡、面罩、隔離衣、皮靴 時(shí)機(jī)when? 血液或體液等可能噴濺到面部或身上時(shí) 取決 于個(gè)人對操作過程的認(rèn)識和判斷 看潛在事故可能性的大小 動脈穿刺、氣管護(hù)理、咯血、吐血

12、等 使用防護(hù)用具防護(hù)鏡、面罩、隔離衣、皮靴 穿隔離衣注意事項(xiàng) 防水 ，否則應(yīng)在外面加穿防水圍裙。 遮蓋全部的衣服和外露的皮膚。保持隔離衣里面及領(lǐng)部清潔，穿隔離衣時(shí)勿接觸面部等部位。污染時(shí)立即更換使用后應(yīng)放置在指定的容器內(nèi) 不能重復(fù)使用一次性隔離衣 環(huán)境安全日常清潔和衛(wèi)生處理 任何地方被血液或體液污染，先用1:10的漂白水浸漬15-30分鐘，再戴手套清洗 標(biāo)本試管加蓋，并放在密封容器內(nèi)送檢 工作環(huán)境光線充足 污染器具集中清洗，清洗時(shí)工作人員盡可能離開工作區(qū)，減少噪聲影響 器具浸泡消毒時(shí)，一定隨時(shí)加蓋防止消毒劑揮發(fā)刺激性氣體，刺激呼吸道 安全處置廢棄物減少銳器的處理 在診療區(qū)放置銳器處理裝置 不要

13、攜帶銳器在工作區(qū)行走 不要人工分撿銳器 運(yùn)輸廢棄物的人必須戴厚質(zhì)乳膠手套 處理液體廢棄物必須戴防護(hù)眼鏡 安全操作 安全操作的要求 熟練操作技術(shù)，遵守操作規(guī)程 進(jìn)行侵襲行操作時(shí)要保證充足的光線 盡可能減少銳器的使用 盡可能使用安全器具 安全注射器、安全型留置針、銳器盒可避免62-88%針刺傷發(fā)生 安全注射器安全型留置針 銳器盒 安全操作 安全操作的要求用過的針頭和其他一次性銳器要立即放入耐刺并防漏的黃色銳器盒內(nèi)，密閉運(yùn)送處理。 銳器盒貼有明顯標(biāo)簽或表明接觸危險(xiǎn)性的彩色編碼銳器盒應(yīng)放在安全伸手可及的地方 不要將針頭放入過滿的 銳器盒 安全操作禁止毀損、彎曲或雙手套回針冒 不能立即處理的針頭，應(yīng)使用

14、單手回套法 帶安全裝置的針頭能自動蓋鞘 禁用手直接接觸傳遞銳器或毀形處理 使用真空采血系統(tǒng) 相關(guān)工作完成后，再脫手套 摘掉手套后或接觸體液后立即洗手。 安全操作 WHO對安全注射的定義 1、Does No Harm to the Recipient 對接受注射者無害 2、Does Not Expose the Health Worker to Avoidable Risk 不使衛(wèi)生保健人員暴露于任何可避免的危險(xiǎn) 口服抗生素或其它的藥品可以替代注射給藥 無針或可回收的注射系統(tǒng) 3、Does Not Result in Waste that puts other people at Risk 不要

15、產(chǎn)生對他人構(gòu)成危險(xiǎn)的廢棄物 注射疫苗乙肝疫苗 約90%的人均可以出現(xiàn)乙肝表面抗體 表面抗體可維持3-5年，以后需復(fù)查 若轉(zhuǎn)為陰性，應(yīng)再注射一針規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程 及時(shí)處理原則及時(shí)報(bào)告原則 保密原則 知情同意原則 職業(yè)暴露后的處理原則 規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程步驟1： 局部緊急處理 步驟2：報(bào)告與記錄 步驟3：暴露的評估 步驟4：暴露后的預(yù)防 步驟5：暴露后隨訪 職業(yè)暴露后的處理步驟 規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程 第一步：局部緊急處理 在傷口旁邊輕輕擠壓出損傷處的血液 處理，禁止按壓傷口 。嚴(yán)禁按壓規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程用肥皂液和流動清水沖洗污染創(chuàng)面或皮膚黏膜 用生理鹽水反復(fù)沖洗15分鐘規(guī)范職業(yè)暴露

16、后處理流程 用消毒液（75%乙醇或0.5%碘伏）消毒局部 傷口較深者，包扎傷口，必要時(shí)請外科醫(yī)生處理 規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程及時(shí)報(bào)告主管部門 事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過 暴露方式和暴露的具體部位及損傷程度暴露源種類 培養(yǎng)液、血液或其它體液出版處理方法及處理經(jīng)過 填寫針刺傷報(bào)告表 第二步：記錄與報(bào)告 規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程危險(xiǎn)程度評估暴露源情況暴露者的易感性皮膚損傷 粘膜暴露 皮膚連續(xù)性破壞 咬傷致血液暴露乙肝表面抗原 HBsAg核心抗體AntiHCV HIV+HBV疫苗接種及反應(yīng)盡快查HBsAb，抗HCV、抗HIV（在72小時(shí)內(nèi)）第三步：危險(xiǎn)程度評估規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程HBV暴露后預(yù)防PEP

17、暴露者 疫苗接種暴露源 HBsAg+暴露源 HBsAg暴露源不明 或不能檢測未 種HBIG*+疫苗接種疫苗接種疫苗或疫+ HBIG*已 種抗HBs+不治療不治療不治療抗HBsHBIG*+再接種再接種高危者按HBsAg+第四步：暴露后預(yù)防規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程暴露后的預(yù)防：HCV暴露后目前無推薦的PEP方案暴露者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖稍?，檢測和隨訪。 第四步：暴露后的預(yù)防規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程HIV暴露后預(yù)防 資料已經(jīng)顯示，HIV從局部到全身的感染需要一段時(shí)間，在此期間使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可以阻止病毒的復(fù)制。暴露后預(yù)防開始時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒機(jī)會就越好。 規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程HIV

18、暴露后預(yù)防 開始給藥時(shí)間及持續(xù)時(shí)間：預(yù)防用藥時(shí)間開始越早越好，最好不要超過24-36小時(shí) 超過1-2周仍應(yīng)給藥 動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一定適用于人 考慮到急性HIV感染亦需治療 給藥持續(xù)時(shí)間為28天。 規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程 HIV暴露后預(yù)防HIV暴露后的用藥方案 基本用藥方案：雙汰芝（AZT+3TC）300mg/次，每日21次，共28天 強(qiáng)化用藥方案：基本用藥方案加一種蛋白酶抑制劑，共28天 規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程HIV暴露級別與用藥方案暴露類型暴露源輕度暴露源重度暴露源不明無癥狀，病毒載量低，CD4有癥狀，病毒載量高CD4污染物來源不能檢測1 級粘膜和損傷的皮膚污染量少，時(shí)間短自行決定基本用藥無法確定的方案：如果污染物來自高危病人或有高危病人的地方建議使用基本用藥方案2 級粘膜和損傷的皮膚污染量多，時(shí)間長基本用藥強(qiáng)化用藥3 級皮膚刺割傷，傷口深，見血液強(qiáng)化用藥強(qiáng)化用藥規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程HIV暴露后預(yù)防的效果 ： 雖然有藥物可預(yù)防HIV感染 但并不是100%有效 資料報(bào)道，服藥后可以減少81%的危險(xiǎn)規(guī)范職業(yè)暴露后處理流程 梅毒暴露后的預(yù)防 肌肉注射長效青霉素120萬單位每周1次，共2周 規(guī)范職業(yè)暴露后處