1、一例隱球菌性腦膜炎病人的護(hù)理第1頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六 疾 病 概 述隱球菌性腦膜炎(神經(jīng)內(nèi)科)是由新型隱球菌感染所引起的亞急性或慢性腦膜炎。新型隱球菌在自然界分布廣泛，大多從呼吸道吸入，形成肺部病源，經(jīng)血流播散于全身各器官，30-50%的該病患者有較嚴(yán)重的全身性疾病。本病治療較為困難，死亡率較高(20-30%)，治療成功與否與(1)、是否早期治療；(2)、藥物對隱球菌的敏感性；(3)、病人對藥物的耐受性等因素有關(guān)。 隱球菌性腦膜炎主要傳染源可能是鴿新型隱球菌多由呼吸道吸入；另有約1/3患者經(jīng)皮膚黏膜、消化道傳染。長期大量應(yīng)用廣譜抗生素、免疫抑制藥、抗癌藥物

2、、接受器官移植術(shù)及白血病、AIDS、淋巴肉瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、糖尿病等患者成為該病主要易感人群。當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，隱球菌在腦內(nèi)繁殖并產(chǎn)生大量抵抗宿主防御反應(yīng)健的毒性因子，引起隱球菌性腦膜炎或腦膜腦炎。各種年齡均可發(fā)病，2040歲青壯年最常見多呈亞急性或慢性起病，少數(shù)急性起病。第2頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六 病 史 簡 介 患者 陳榮枝 女 60歲 因“頭痛，發(fā) 熱三月”于2012.6.2.10：54入院。體檢：T:37.5,P:84次/分，R：20次/分,BP:126/88mmHg.神志清楚，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm光反應(yīng)靈敏，伸舌居中

3、，咽反射存在，聽診雙側(cè)呼吸音粗，氣管居中，四肢肌力5級，肌張力正常。第3頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六 病 史 簡 介患者三月前出現(xiàn)頭痛.發(fā)熱癥狀，病程第四天癥狀加重，且伴有嘔吐。于當(dāng)?shù)鼐驮\，診斷為上呼吸道感染，予抗炎（青霉素，左氧氟沙星，頭孢先鋒）等對癥處理，無明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)入我院，查頭顱CT示：未見明顯異常。同時(shí)腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有隱球菌，后去南京軍區(qū)總醫(yī)院診斷隱球菌性腦膜炎，后再次轉(zhuǎn)入我院。第4頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查肝功能示：直接膽紅素15.9umoL/L,總膽紅素35.8umoL/L,間接膽紅素15.9umo

4、L/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶84IU/L,總蛋白51.0g/L,白蛋白34.8g/L，球蛋白16.2g/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68IU/L。血鉀2.93mmoL/L.6.3.行腰椎穿刺：壓力正常，白細(xì)胞110*106/L,糖和氯化物均降低。6.18.行腹部彩超示：腹腔積液（中-大量）第5頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六 治 療抗真菌（兩性霉素），保肝（甘草酸二胺），補(bǔ)鉀，利尿（呋塞米.螺內(nèi)酯片），脫水（白蛋白）等對癥支持處理。第6頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理診斷，護(hù)理措施- 體溫過高：與腦膜炎及肺部感染有關(guān)1.及時(shí)采取物理降溫或遵醫(yī)囑使用

5、降溫藥物2.多飲水，防止大量出汗引起虛脫3.密切觀察體溫變化4.及時(shí)更換汗?jié)褚卵?，防止受涼感?.遵醫(yī)囑使用抗真菌藥物，注意觀察用藥效果6.保持病房溫濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)換氣。第7頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理診斷，護(hù)理措施二 體液過多：與肝功能損害，低鉀，高鈉，高氯有關(guān)1.遵醫(yī)囑按時(shí)使用利尿，脫水藥物，如速尿，人血白蛋白2.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察尿液的顏色.性質(zhì)3.給予口服和靜脈補(bǔ)鉀4.限制食鹽的攝入，限制靜脈輸液中生理鹽水的使用5.觀察全身水腫消退情況，避免皮膚受壓6.遵醫(yī)囑抽取血標(biāo)本，復(fù)查電解質(zhì)，肝功能，腎功能7.避免使用損害肝功能，腎功能的藥物第8頁

6、，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理診斷，護(hù)理措施三 有意識障礙的危險(xiǎn)：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)1.留陪人，加床欄保護(hù)，防止墜床2.密切觀察意識.瞳孔變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀3.監(jiān)測生命體征4.遵醫(yī)囑按時(shí)使用利尿.脫水藥物，同時(shí)觀察用藥效果第9頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理診斷，護(hù)理措施四 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與攝入減少有關(guān)1.進(jìn)高熱量，高蛋白，高維生素飲食，如牛奶，瘦骨湯，肉汁等2.可適當(dāng)?shù)撵o脈補(bǔ)充營養(yǎng)第10頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理診斷，護(hù)理措施五 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫有關(guān)1.定時(shí)更換

7、體位，避免局部皮膚繼續(xù)受壓2.保持床單元清潔，平整，避免皮膚再擦傷和分泌物刺激3.加強(qiáng)營養(yǎng)你，增強(qiáng)體質(zhì)第11頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理診斷，護(hù)理措施六 有感染的危險(xiǎn)：與深靜脈置管有關(guān)1.保持局部皮膚清潔，注意無菌操作，每周更換無菌敷貼及三通管，觀察皮膚有無紅腫和置管的長度.深度2.輸液完畢及時(shí)接換液體，避免空氣或者回血堵塞管道，增加穿刺次數(shù)而引起感染第12頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理診斷，護(hù)理措施七 便秘 與活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減少有關(guān)1.多飲水，多食粗纖維食物2.順時(shí)針按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)3.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑第13頁，

8、共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理診斷，護(hù)理措施八 有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與病程長，肢體活動(dòng)減少有關(guān)1.注意防寒保暖，按摩四肢，促進(jìn)血液循環(huán)。第14頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理診斷，護(hù)理措施九 自我形象紊亂.焦慮：與疾病本身有關(guān)1.多與病人溝通，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心2.保持患者身體整潔，舒適，形象良好第15頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理目標(biāo)（補(bǔ)）1，保持患者體溫在正常水平2，減輕患者水腫癥狀3，保證患者住院安全4，保證患者營養(yǎng)良好，防止低蛋白血癥發(fā)生5，保證患者皮膚完好無破損6，保證無多次深靜脈穿刺7，保證大

9、便通暢8，保證自行活動(dòng)9，保證情緒穩(wěn)定，無焦慮第16頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六護(hù)理評價(jià)1 體溫在正常水平2.水腫癥狀減輕3.患者安全，無墜床事件4.營養(yǎng)狀況良好，無低蛋白血癥發(fā)生5.皮膚完整，無損傷6.無多次深靜脈穿刺現(xiàn)象7.大便通暢8.能下床活動(dòng)自如9.情緒穩(wěn)定，無恐懼，焦慮第17頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六PICC置管術(shù)PICC是一種經(jīng)外周靜脈插至上腔靜脈的導(dǎo)管。利用PICC可以將藥物輸注在血液量大，流速快的中心靜脈中,避免了患者因長期輸注高濃度、高刺激性藥物對血管的損害。與鎖骨下靜脈穿刺術(shù)相比，該操作具有操作安全、創(chuàng)傷小、感染

10、率低、留置時(shí)間長、不易脫管等優(yōu)點(diǎn)。減輕了反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，保證了治療的順利進(jìn)行，并減輕了臨床護(hù)理的工作壓力。一、常規(guī)護(hù)理：（1）輸液前先觀察導(dǎo)管定位，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出；（2）輸液接管前先用碘伏棉棒消毒肝素帽，然后推注生理鹽水20ml，方可進(jìn)行常規(guī)輸液；（3）加強(qiáng)置管處皮膚護(hù)理，每周更換貼膜，同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、滲血或滲液；（4）每周更換肝素帽1次。二、封管要點(diǎn)：（1）封管時(shí)應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑，保證導(dǎo)管內(nèi)液體充盈；（2）當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生阻塞時(shí)，可采用尿激酶1000單位/ml 35ml,待血塊松動(dòng)后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)；（3）每6h封管一次。三、輸液護(hù)理要點(diǎn)：（1）輸液

11、過程中應(yīng)及時(shí)更換液體或封管，嚴(yán)禁液體流出；（2）靜脈推注藥物也應(yīng)以脈沖式方法；（3）輸入脂肪劑時(shí)不可放在最后，每4h用生理鹽水沖管一次。四、其他：（1）盡量不要從置管處抽血化驗(yàn)，當(dāng)外周靜脈穿刺存在困難而需要從留置管抽取時(shí)，要棄去適量稀釋的血液；（2）嚴(yán)防患者自行拔管，躁動(dòng)患者適當(dāng)約束。第18頁，共22頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)17分，星期六兩性霉素（補(bǔ)）成人常用量開始靜脈滴注時(shí)可先試從 1一 5mg或按體重每次0.02 0.1mg/kg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日或隔日增加 5mg，當(dāng)增加至每次0.5 0.7mg/kg時(shí)即可暫停增加劑量。最高單次劑量按體重 曲菌病病原體不超過 1mg/kg，每日或隔 1一 2日給藥一次，總累積量 1.5 3.0g，療程 1一 3月，也可長至 6個(gè)月，需視患者病情及疾病種類而定。對敏感真