1、一、病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯, 維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，對(duì)醫(yī)療文書 的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求.我院病歷實(shí)行電子病歷管理，對(duì)有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員授 予電子病歷系統(tǒng)個(gè)人賬戶（醫(yī)師站/護(hù)士站賬戶），取得賬戶的 醫(yī)護(hù)人員方可進(jìn)行電子病歷書寫。.病歷管理嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）、 病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范及電子病 歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）等國(guó)家規(guī)范。.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦制定病歷管理和質(zhì)量控制制度, 嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢 查、評(píng)估

2、與反響機(jī)制。.電子病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)，對(duì)通過問 診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān) 資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，應(yīng)客觀、 真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo) 點(diǎn)正確。電子病歷書寫須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語，應(yīng)當(dāng)使 用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病 名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。 診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。vn對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活 動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn) 性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人

3、簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆?民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時(shí), 應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救 患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下, 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療 措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬, 由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患 者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽 署同意書。皿電子病歷完成時(shí)限，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成電子 病歷的書寫，因搶救急危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī) 務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并

4、加以注明。IX醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身 份鑒別（醫(yī)生站賬戶），根據(jù)上下級(jí)醫(yī)師權(quán)限修改電子病歷，確 認(rèn)并簽字。x電子病歷修改時(shí)必須保存原病歷版式和內(nèi)容，信息科保存 醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷歷次操作印痕，標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信 息，并保證歷次操作印痕、標(biāo)記操作時(shí)間和操作人員信息可查詢、 可追溯。XI患者出院1周內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員將電子病歷打印簽字后與非電 子化的資料合并形成病案，交由病案室保存。住院電子病歷保存 時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。xn信息科負(fù)責(zé)我院電子病歷的備份，病案室負(fù)責(zé)我院電子病 歷紙質(zhì)版的保存。xin電子病歷歸檔后原那么上不得修改，特殊情況下確需修改 的

5、，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保存修改痕跡。xw我院對(duì)合法的申請(qǐng)人依法提供病歷復(fù)印服務(wù)，對(duì)復(fù)印的 病歷加蓋我院專用章。xv依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理 人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下，封存電子病歷打 印版原件或者復(fù)印件，并加蓋醫(yī)院專用章后進(jìn)行封存。封存后電 子病歷的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成，需要封存時(shí), 可以對(duì)已完成的電子病歷打印版先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定 完成后，再對(duì)新完成局部打印進(jìn)行封存。.我院醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)（醫(yī)生站賬號(hào)）登錄電子病歷 系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，及時(shí)打印病歷， 應(yīng)用藍(lán)黑、黑色簽字筆簽字確認(rèn)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人

6、員、我院試用期醫(yī) 務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過我院帶教老師審閱、修改并予 以確認(rèn)后，打印簽字后方可生效。.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24 小時(shí)制記錄。.歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限：（1）門診病歷書寫要求（未使用電子病歷）：I門診病人一律建立門診病歷，患者自行保管。II初診病歷書寫要求：認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)；有就診日期；有患者主訴、病史、查體；有檢查、初步診斷、處置。III復(fù)診病歷書寫要求：有就診日期；有患者治療后自覺病癥的主訴（簡(jiǎn)明扼要、 重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；有病情變化后的查體； 有初診陽性體征的復(fù)查；有處置、復(fù)診時(shí)間。W有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病

7、歷注明過敏藥物名稱。V病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。VI重要病情交待，病歷中要有記錄。vn診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。（2）急診病歷書寫要求，（未使用電子病歷）：原那么上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)： 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。 危重疑難的病例應(yīng)表達(dá)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師 的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。搶救急危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)需要即刻搶救 的患者，應(yīng)先搶救后在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記病歷，或邊搶救邊觀察記錄, 以不延誤搶救為前提。（3）住院病歷書

8、寫要求：I書寫時(shí)間和審閱要求：新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí) 內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖?入住本院，應(yīng)寫再次或?qū)掖稳朐河涗?，要求及特點(diǎn)按病歷書寫 基本規(guī)范（試行）的規(guī)定執(zhí)行。對(duì)入院缺乏24小時(shí)即出院的患者，可只書寫24小時(shí)入出 院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、 診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過8 小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院 后24小時(shí)內(nèi)完成。入院缺乏24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)入院死亡 記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救 經(jīng)過、死亡時(shí)間、死

9、亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄 應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。急危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄， 在不阻礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)師等（未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病 歷，必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審 閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時(shí)，那么由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審 閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完 畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。住院時(shí)間過長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié) 原那么上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，科主任負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接） 班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按住院時(shí)間超過 3

10、0天的患者管理與評(píng)價(jià)制度要求完成相關(guān)表格填寫。醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后， 由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病 區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重 患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī) 定。II病程記錄書寫要求:首次病程記錄由本院注冊(cè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi) 完成。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及 診療計(jì)劃等。日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時(shí)首先書 寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記 錄具體內(nèi)容。對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)

11、記錄，每天 至少2次。日常病程記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的 分析以及下一步診療意見?；颊卟∏殚_展或變化（主要病癥和體征的判定，處理情況及 治療效果）。與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記 錄。重要治療的名稱、方法、療效及反響和重要醫(yī)囑的修改及理 由。凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并 記錄修正診斷的依據(jù)和理由。胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均 按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有知情同意書。如開展胃鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者知情同意書?；颊咭约捌湮腥耍ù砣耍┚芙^治療或檢

12、查，應(yīng)有相關(guān)的 記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字?；颊咚劳龊?，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同 意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特 殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的 記錄。手術(shù)患者在術(shù)中需改變麻醉方式、手術(shù)方式等應(yīng)有委托代理 人同意的記錄和簽字。輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反響?；颊叱鲈寒?dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng) 出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診 危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有科主任的查房記錄

13、。首次查房記 錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和 治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī) 師的全名及職稱。上級(jí)醫(yī)師查房后12天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完 整、準(zhǔn)確并簽字。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按會(huì)診制度規(guī)定進(jìn) 行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記 錄單和會(huì)診記錄?；颊呷朐簳r(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院 診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專 業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求 書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄 本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，

14、只記錄較統(tǒng)一的總 結(jié)性診斷和診療措施意見。凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房 記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級(jí) 醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸 以及參加搶救人員的姓名和職稱等。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢 患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng) 當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。in專項(xiàng)記錄書寫要求：手術(shù)患者的病歷應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較 大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的 醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)

15、指征、手術(shù)方案、可能 出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)及討論日期 等；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師 查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫 死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄?；颊叱鲈汉?，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。病歷首頁應(yīng)按衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知 的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查 房診斷意見為準(zhǔn)。病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)

16、判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部病 種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照急癥搶救 標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)填寫。W中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治 療內(nèi)容。V醫(yī)患合同書寫要求：特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患 者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 法定代理人簽字。在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代 理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn) 的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署； 需其法定代理人或委托人填寫的，那么由其法定代理人或委托人簽 署。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽 署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色 印記。不具備完全民事行為能力的患者，那么由其法定代理人或近 親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同?；挤骄芙^簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中, 如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。VI檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單