1、第四章 辨 證第一節(jié) 病因辨證病因辨證:是在四診資料基礎(chǔ)上，辨別導(dǎo)致疾病的原因，判斷疾病性質(zhì)的思維過(guò)程。2.臨床證候外風(fēng)風(fēng)邪襲表證風(fēng)邪客肺證風(fēng)水相搏證風(fēng)邪中絡(luò)證風(fēng)毒竄絡(luò)證內(nèi)風(fēng) 肝陽(yáng)化風(fēng)證 熱極生風(fēng)證 陰虛動(dòng)風(fēng)證 血虛生風(fēng)證外風(fēng)六證： 風(fēng)邪所傷性開(kāi)泄，襲陽(yáng)位善行而數(shù)變風(fēng)性主動(dòng) 為百病之長(zhǎng)風(fēng)邪襲表：外感表證之有汗惡風(fēng)者（鼻塞、 咳嗽等）風(fēng)客肌膚：蕁麻疹風(fēng)水相搏：突起眼瞼浮腫，繼而遍及全身風(fēng)邪中絡(luò)：面癱 （面神經(jīng)麻痹）風(fēng)毒竄絡(luò)：破傷風(fēng)風(fēng)痹：游走性關(guān)節(jié)疼痛【風(fēng)性主動(dòng)】 是指“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”、“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”的病機(jī)；是動(dòng)搖、震顫、抽搐、眩暈產(chǎn)生的機(jī)理，但也可用于說(shuō)明風(fēng)毒的性質(zhì)。二、實(shí)寒證實(shí)寒

2、與虛寒鑒別 病機(jī) 陰陽(yáng)失調(diào) 2.實(shí)寒中“傷寒”與“中寒”的鑒別 病位 “傷寒證” - 表寒證 “中寒證” - 里實(shí)寒證 直中脾胃 中寒 直中少陰 寒凝經(jīng)脈 寒凝肝脈 寒凝胞宮2.臨床表現(xiàn) 中暑-發(fā)熱，卒然昏倒， 汗出不止，口渴氣急， 甚則昏迷驚厥， 舌絳干燥，脈濡數(shù)臨床表現(xiàn)：傷濕：頭脹而痛，胸前作悶，口不作渴 身重而痛，發(fā)熱體倦，小便清長(zhǎng) 舌苔白滑，脈濡或緩；冒濕：首如裹，遍體不舒，四肢懈怠， 脈來(lái)濡弱濕傷關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)酸痛重著，屈伸不利。五、燥證分類(lèi)- 涼燥 感受燥邪稱(chēng)外燥 溫燥 津傷內(nèi)傷稱(chēng)內(nèi)燥 臨床特點(diǎn)-少津、干涸臨床表現(xiàn)：涼燥：初起見(jiàn)頭微痛，惡寒，無(wú)汗， 咳嗽，喉癢，鼻塞， 舌苔白而干，脈浮

3、；溫燥：身熱有汗，口渴，咽干，咳逆胸 痛，甚則痰中帶血，上氣鼻干， 舌干苔黃，脈浮數(shù)六、火熱證 程度區(qū)別 火熱溫邪區(qū)別 病機(jī)區(qū)別 熱輕而火重 溫邪與火熱同性，溫為熱之漸，火為熱之極 溫?zé)o內(nèi)溫，純屬外感，火無(wú)外火皆由內(nèi)生； 火有生理、病理之別，“少火生火，壯火食氣” 而溫火又常稱(chēng)為溫?zé)帷⒒馃?而火熱又有區(qū)別：火性多上炎，熱性多外馳 火性多郁結(jié)，熱性多彌漫第二節(jié) 氣血津液辨證 是分析、判斷疾病中有無(wú)氣血津液虧損或運(yùn)行障礙的辨證方法。與臟腑辨證的關(guān)系： 氣血津液是臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，它們的生成及運(yùn)行又有賴(lài)于臟腑的功能活動(dòng)；病理上兩者的病變可相互影響；故氣血辨證是臟腑辨證的基礎(chǔ)，又與臟腑辯證互為補(bǔ)

4、充。一、氣病辨證氣虛證【概念與成因】 先天不足后天失養(yǎng)、 久病耗損、年老體衰等素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論： “年四十，而陰氣自半，起居衰矣；年五十，體重，耳目不聰矣；年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣。”【臨床表現(xiàn)】 少氣懶言肺（聲音低微，呼吸氣短）氣虛 神疲心 乏力脾 頭暈?zāi)垦獠簧蠘s舌淡脈虛 自汗，活動(dòng)時(shí)諸癥加劇 舌淡苔白、脈虛無(wú)力【分析】 以全身功能活動(dòng)低下的表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)氣滯證【概念】某一臟腑、某一局部【病因】 病邪內(nèi)阻，七情郁結(jié) （痰飲、瘀血、宿食、蛔蟲(chóng)、砂石、外邪等） 陽(yáng)氣虛弱 陰寒凝滯 致氣機(jī)阻滯【臨床表現(xiàn)】 脹悶、疼痛 胸脅脘腹脹悶疼痛 時(shí)輕時(shí)重，部位不固定 噯氣、腸鳴

5、、矢氣后減輕 與情緒變化有關(guān) 脈弦氣逆證【概念】升降失常，逆而向上【臨床表現(xiàn)】 肺氣上逆：咳嗽 喘息 胃氣上逆：呃逆 噯氣 惡心 嘔吐 吞酸 肝氣上逆：頭痛、眩暈、昏厥、嘔血 多怒，攻竄疼痛 （氣從少腹上沖胸脅）【臨床表現(xiàn)】 淡白：面色淡白或萎黃、唇色淡白、 爪甲色淡，婦女經(jīng)血量少色 淡，衍期甚或閉經(jīng)， 舌淡苔白 虛弱：頭暈眼花、心悸失眠、 手足發(fā)麻、脈細(xì)無(wú)力【辨證要點(diǎn)】 體表肌膚黏膜組織呈現(xiàn)淡白以及全身虛弱血瘀證【概念與成因】 瘀血：離經(jīng)之血未能及時(shí)消散，停于體內(nèi) 在經(jīng)之血血行不暢，壅遏脈道或瘀 積于臟腑組織器官 血瘀證：由瘀血內(nèi)阻而產(chǎn)生的證候 瘀血：離經(jīng)之血有形有色的 病理改變血瘀證 血瘀

6、：血流緩慢，循環(huán)障礙 瘀：組織變性、增生等病因：寒凝、氣滯、氣虛、外傷等【臨床表現(xiàn)】 疼痛：痛如針刺刀割，痛有定處，拒按，夜間加劇 腫塊：在體表者，色呈青紫； 在腹內(nèi)者，堅(jiān)硬按之不移，為癥瘕 出血：反復(fù)不止，色紫暗，或夾血塊，或柏油便； 紫紺與失榮： 面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，口唇爪甲紫暗， 或皮下紫斑，或膚表絲狀如縷； 或腹部青筋外露；下肢筋青脹痛等； 婦女常見(jiàn)經(jīng)閉。 舌脈：舌質(zhì)紫暗，或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，脈象細(xì)澀血熱證與血寒證 是血分的熱證和寒象。 血熱的典型癥狀是出血（血從上出，勢(shì)急量大，或紫癜紅紫），瘡瘍。 血寒的典型表現(xiàn)是局部冷痛（四肢 少腹）及形色改變（膚色紫暗發(fā)涼、經(jīng)色紫暗夾有血塊）。 三、氣

7、血同病辨證氣滯血瘀證【概念】氣機(jī)郁滯而致血行瘀阻所表現(xiàn)的證候【成因】因情志不遂或外邪侵襲，致肝氣郁結(jié)【表現(xiàn)】 氣滯：胸脅脹悶，走竄疼痛，性情急躁 血瘀：脅下痞塊，刺痛拒按， 舌質(zhì)紫暗或見(jiàn)紫斑，脈澀 婦女閉經(jīng)或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗夾有血塊【辨證要點(diǎn)】以肝經(jīng)經(jīng)脈部位出現(xiàn)疼痛痞塊氣虛血瘀證【概念】是氣虛運(yùn)血無(wú)力，血行瘀滯的證候 【成因】病久氣虛所致 【表現(xiàn)】 氣虛：面色淡白或晦滯，身倦乏力，少氣懶言 血瘀：疼痛如刺，常見(jiàn)于胸脅，痛處不移，拒按 舌淡暗而有紫斑，脈沉澀【辨證要點(diǎn)】 氣虛和血瘀的表現(xiàn)為要點(diǎn)，臨床以心肝病變?yōu)槎嘁?jiàn)。氣血兩虛證【概念】是指氣虛與血虛同時(shí)并見(jiàn)的證候【成因】久病不愈，氣不生血，或血虛無(wú)

8、以化氣【表現(xiàn)】 氣虛：頭暈?zāi)垦?，少氣懶言，乏力自?血虛：面色淡白或萎黃，心悸失眠 舌淡而嫩，脈細(xì)弱【辨證要點(diǎn)】 以氣虛和血虛的表現(xiàn)為要點(diǎn)。氣不攝血證【概念】氣虛不能統(tǒng)攝血液而見(jiàn)失血的證候 【成因】久病氣虛，或慢性失血，氣隨血耗致【表現(xiàn)】 出血：吐血，便血，皮下瘀斑，崩漏 氣虛：氣短。倦怠乏力，面色白而無(wú)華 舌淡，脈細(xì)弱氣隨血脫證【概念】是指大出血時(shí)引起氣脫的證候 【成因】因肝、胃、肺等臟器本有宿疾而脈道 突然破裂，或外傷，或婦女崩中，分 娩等引起。【表現(xiàn)】 大出血時(shí)，突然面色蒼白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至?xí)炟?，舌淡，脈微細(xì)欲絕，或浮大而散。四、 津液病辨證 津液辨證是根據(jù)津液的生理功能、病理

9、變化，分析辨認(rèn)其所反映的各種證候用以指導(dǎo)臨床、作出診斷。即津液辨證就是分析、判斷疾病中有無(wú)津液虧虛或火水液停聚的證候存在。其中：津液的化源虧乏或耗損太過(guò) 津液不足（內(nèi)燥） 津液輸布、排泄障礙，津液停聚 濕、水、飲、痰等 津液不足證【概念】津虧、津傷 體內(nèi)津液不足，臟腑、組織、官竅失卻滋潤(rùn)、濡養(yǎng)、充盈而表現(xiàn)的證候?！窘蛱澟c液脫】靈樞決氣： “津脫者，腠理開(kāi)，汗大泄；液脫者，骨屬曲伸不利，色夭，腦髓消，脛痠，耳數(shù)鳴?！薄静∫颉可刹蛔闩c喪失過(guò)多兩方面【臨床表現(xiàn)】病位集中反應(yīng)于： 皮膚、孔竅（口、鼻、唇、舌、咽） 干燥失潤(rùn)、二便失常臨床可見(jiàn)： 口燥咽干，唇燥而裂，皮膚干枯無(wú) 澤，小便短少，大便干結(jié)，

10、舌紅少津， 脈細(xì)數(shù)。水液停聚：水腫與痰飲1.水腫【概念】 體內(nèi)水液停聚，泛濫肌膚引起 面目、四肢、胸腹甚至全身浮 腫的，稱(chēng)為水腫。水腫分為： 陽(yáng)水和陰水?！静∫颉坑煞?、脾、腎功能失常，水液 停蓄而導(dǎo)致。 風(fēng)水：（風(fēng)邪外襲，肺失宣降） 陽(yáng)水 （實(shí)證）水濕困脾：全身水腫，按之沒(méi)指 水腫 脾虛 水腫、腰以下為甚、按之 陰水 凹陷不起、甚則腹水 （虛證） 伴面色恍白、神倦肢困 腎虛 （腰膝酸冷）、腹脹便溏 舌淡苔白滑、脈沉遲無(wú)力陽(yáng)水：多為外感風(fēng)邪，或水濕侵淫等引起【表現(xiàn)】 風(fēng)水：頭面浮腫，一般從眼瞼開(kāi)始，繼而遍及 全身，小便短少，來(lái)勢(shì)迅速，皮膚薄而 光亮。常伴見(jiàn)惡風(fēng)，惡寒，發(fā)熱，肢節(jié) 酸重，苔薄白，脈

11、浮緊；或咽喉腫痛， 舌紅而脈浮數(shù) 水濕困脾：全身水腫，來(lái)勢(shì)較緩，按之沒(méi)指， 肢體沉重困倦，小便短少，脘悶納呆， 泛惡欲吐，舌苔白膩，脈沉陰水：多由久病正虛，勞倦內(nèi)傷，房室不節(jié)致【表現(xiàn)】 脾：水腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，小 便短少，脘悶腹脹，納呆便溏，面色恍 白，神倦肢困，舌淡，苔白滑，脈沉； 腎：水腫日益加劇，小便不利，腰膝酸冷， 四肢不溫，畏寒神疲，面色恍白或灰 滯，舌淡胖苔白滑，脈沉遲無(wú)力【要點(diǎn)】 陰水以發(fā)病緩，來(lái)勢(shì)徐，水腫現(xiàn)從足部開(kāi) 始，腰以下腫甚。病位在脾腎痰證【概念】 “痰”是由水液內(nèi)停而凝聚，其質(zhì)粘稠所形成的病理性產(chǎn)物； “痰證”是痰濁停聚于臟器經(jīng)絡(luò)組織之間，或結(jié)聚于某些局部，

12、或流竄全身而表現(xiàn)的證候。2.痰飲【病因】 外感六淫、飲食不當(dāng)、情志刺激等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而產(chǎn)生?！咎攸c(diǎn)】 病機(jī)復(fù)雜 癥狀多端 病位廣泛【臨床表現(xiàn)】 痰停于肺咳嗽咯痰（痰質(zhì)粘稠） 脾虛痰阻脘痞不舒，納呆惡心， 嘔吐痰涎頭暈?zāi)垦?痰蒙心神癲、狂、癇或神昏喉間痰鳴 痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)肢體麻木、半身不遂 痰聚局部（皮下、肌肉）癭瘤、瘰疬、 痰核、乳辟、梅核氣 伴形體肥胖，舌苔白膩，脈濡滑飲證【概念】 “飲”指體內(nèi)水液停聚，其質(zhì)地較痰清稀，所形成的病理產(chǎn)物。 由飲邪停聚于胃腸、心肺、胸脅等處所致證候，即飲證?！静∫颉?外邪侵襲，阻滯氣機(jī) 或陽(yáng)氣不足，不能溫化水液所致【飲證特點(diǎn)】 病性飲為陰邪，其質(zhì)清稀 病位易

13、停于局部 治療當(dāng)以溫藥和之【痰飲的區(qū)別】分類(lèi) 質(zhì)地 陰陽(yáng)屬性 寒熱 臟腑 形成機(jī)理 脈象 痰 稠粘 陽(yáng) 多熱 脾 得陽(yáng)氣煎 滑 熬則成痰 脈 飲 清稀 陰 多寒 腎 得陰氣聚 弦 結(jié)則成飲 脈【分類(lèi)】 飲在肌膚：水腫、身體痛重（溢飲） 飲在腸胃：水走腸間瀝瀝有聲（痰飲） 飲 （脘腹痞脹、水聲漉漉，泛吐稀涎或清水） 證 飲在膈上：胸悶、咳喘不能平臥（支飲） （咳嗽、吐痰量多質(zhì)稀色白，甚則喉間哮鳴有聲） 飲停胸脅：胸脅脹滿(mǎn)、咳唾引痛（懸飲） 眩暈 舌淡嫩、苔白滑、脈弦 小 結(jié)1.病因辨證中六淫證候病性的鑒別2.氣虛類(lèi)證的異同3.血虛類(lèi)證與血瘀證的臨床特點(diǎn)4.不同臟腑氣逆證的特點(diǎn)復(fù)習(xí)思考題1.何謂外風(fēng)證、傷寒證、中寒證、外燥證？2.實(shí)熱證在臨床上可見(jiàn)哪些證候？3.血虛證的臨床表現(xiàn)如何？4.如何鑒別氣虛證、氣陷證？5.血瘀證的臨床表現(xiàn)如何？6.氣逆常見(jiàn)哪些證候？7.痰證與飲證有何異同?1.痰證、飲證、水腫的鑒別 痰 證 飲 證 水 腫 病機(jī) 津液凝結(jié) 陽(yáng)虛陰盛 水濕泛濫 火邪煎煉 水濕不化質(zhì)地 稠厚 清稀 更清病位 痰隨氣升 多見(jiàn)于 全身肌膚 全身各處 胸腹四肢 無(wú)處不到 主癥 咳嗽痰多，胸脘痞悶 懸飲 面目四肢 惡心嘔吐、眩暈、 痰飲 胸腹、 癲狂、瘰疬、痰核、 支飲 甚至全身浮腫 肢體麻木，苔膩脈滑 溢飲 2.濕、水、飲、痰的異同： 四者本屬一類(lèi)，其間難以截然劃分，且