1、護理文件書寫規(guī)范中衛(wèi)市婦幼保健院胡紅兄體溫單的書寫臨床護理工作中，體溫作為一項重要的數(shù)據(jù)資料。有助于醫(yī)護人員及時清晰的了解病人病情，同時也是病人病例不可缺少的部分。而繪制體溫單，也是護士的一項日常的重要的工作。一般體溫單的書寫規(guī)范如下：體溫單的書寫用紅墨水筆填寫手術（分娩）后天數(shù)，以手術（分娩）次日為手術后第一天，依次填寫直至14天為止。第二次手術在日期欄內寫，手術后日數(shù)填寫同上。若術后日期已填好，而在14天內又行二次手術，則在原日數(shù)的后面加一斜線，再寫上，二次手術的術后日數(shù)以同法表示。體溫單的書寫用藍黑墨水筆填寫眉欄中的姓名、入院日期、科別、病室、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。醫(yī)|學教育

2、網(wǎng)搜集整理住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日，每頁體溫單的第一天及跨月份第一天需寫月、日，其余只填日。體溫單的書寫在4042之間的相應時間欄內，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時間及手術、分娩、轉科、出院等。轉科由轉出科室填寫，并注明轉往何科。轉科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科別和床號，并用括號表示。體溫單的書寫體溫、脈搏、呼吸圖的繪制：體溫曲線的繪制：用藍筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩??！北硎?，腋溫用“”表示，肛溫用“”表示，兩次體溫之間用藍直線相連。物理降溫半小時后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內，以紅“”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應于降溫前體溫相連。體

3、溫不升，低于35者，在35處畫溫度標記。測溫時病人不在者，事后要補測，并畫在相應時間內。若赴外地檢查數(shù)日未測者，留空格不予連線。體溫單的書寫脈搏曲線的繪制：脈搏用紅“?！北硎?，兩次脈搏之間用紅直線相連。如遇脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。有脈搏短絀的病人，其心率用紅“”表示，兩次心率之間亦用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。體溫單的書寫呼吸曲線的繪制：呼吸用藍“”表示，兩次呼吸之間用藍直線相連如無自主呼吸而應用人工呼吸機（器），則不需記錄，只留空格。體溫單的書寫在34以下欄內用紅墨水筆記錄大便次數(shù)、入液量、尿量、嘔吐量、引流量、痰量、體重、血壓、藥物過敏等內容。

4、項目欄：若已注明計量單位名稱，只堓填數(shù)字，不必寫明單位。大小便：失禁或假肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次，用“1/E”表示。大便次數(shù)：均于下午測溫時詢問，故應記入當天的大便欄內。體溫單的書寫導尿：以“C”表示；如保留導尿，則需記尿量，用分數(shù)表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小時內保留尿量共1500ml，則表示為“1500/C”。血壓：新入院病人的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相應欄內。住院期間按醫(yī)囑每日測量12次，應及時記錄。體溫單的書寫體重：新入院、手術前及住院期間均需測量體重，記錄于當天相應格內；危重病人或不能下地活動者，應以“平車”表示。藥物過敏欄：填寫皮試陽性或過

5、敏反應的藥物名稱，并于每次更換體溫單時轉錄過來。執(zhí)行醫(yī)囑制度 醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護士應從專業(yè)角度核對醫(yī)囑的準確性；如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有可疑之處，應及時向醫(yī)生提出，不得擅自更改醫(yī)囑，也不得盲目執(zhí)行。嚴格執(zhí)行查對制度。轉錄電腦醫(yī)囑、轉抄醫(yī)囑時應及時核對，確認無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑制度 醫(yī)囑單醫(yī)囑必須有醫(yī)生真實簽名方可執(zhí)行，拒絕執(zhí)行無處方權醫(yī)生的醫(yī)囑或用盜用其他醫(yī)生的姓名簽名的醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑后，執(zhí)行者須簽執(zhí)行時間和姓名。一般情況下拒絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍無誤后，方可執(zhí)行。搶救結束后，護士應督促醫(yī)生即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑制度 因故未能按時或無法執(zhí)行醫(yī)囑時，應及時報

6、告醫(yī)生。密切觀察治療效果和不良反應，發(fā)現(xiàn)異常情況，及進報告醫(yī)生處理，并做好記錄。 特別護理記錄特別護理記錄常用于危重、搶救、大手術后或特殊治療須嚴密觀察病情變化者。特護終止后將特護記錄單按頁數(shù)順排歸入病案永久保存。特別護理記錄記錄內容病情動態(tài)生命體征、病情變化、癥狀、主訴等。入出液量入量：飲食種類及量、輸液、輸血、飲水量等。出量：尿、糞便、嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液等。特別護理記錄藥物治療與護理措施注明用藥劑量、方法、時間及治療護理后的反應。病情小結包括生命體征，病情變化及其時間，癥狀，處置，效果，護理措施，注意事項，簽名。特別護理記錄記錄方法用藍筆填寫眉欄各項空白及頁數(shù)。上午7時至下午7

7、時用藍筆記錄，下午7時至次晨7時用紅筆記錄。入了液量每12小時用藍筆作一小結，每24小時用紅筆作一總結，并記錄于體溫單上。病情小結于交班前完成，對病故者應有死亡小結。手術護理記錄單一般資料項目將各項目有序排列，逐一列出患者的基本情況，如床號、姓名、性別、年齡、科室、住院號、術前診斷、手術名稱、手術醫(yī)生、麻醉方式、麻醉醫(yī)生、手術日期、手術間號、入室時間。在表頭設計“急診”、“擇期”項，以“”表示其類別。手術護理記錄單術前評估及查對項目為術前訪視及患者入室時查對內容。術前1日下午，巡回護士連同器械護士一起攜手術護理記錄單到病房做術前訪視。仔細閱讀病歷，然后到床旁與患者交流，并在記錄單上記錄相關內容

8、。入室查對項目包括意識狀態(tài)、營養(yǎng)、活動、心理等狀況，患者入室時需要查看胃管、導尿管、術區(qū)備皮，以及皮膚完整性，是否化妝、配戴義齒、貴重飾品，有無病歷及X光片等情況并記錄。手術護理記錄單術中清點器械、敷料項目為方便清點，按無菌器械包內器械的排序列出手術所需的器械、物品名稱。為盡可能杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，采用“兩人四清點制度”，即器械護士與巡回護士手術前第1次清點、關閉體腔前第2次清點、關閉體腔后第3次清點、手術結束后第4次清點。并要求每次清點后簽全名，以防止偽造、修改記錄。手術中增加縫針、各種棉片、紗布、紗墊等數(shù)量時，用“+”連接每次增加的數(shù)量，連續(xù)記錄在相應的空格中。這些項目的空格根據(jù)需要可延長。手術護理記錄單術中護理項目每臺手術都會涉及失血或失液、補液。為方便術后病房用藥及觀察，在此單里設立專門欄目用于記錄術中出入量，手術開始與結束時間也能從表中反映，使病房護士對整個手術的大概情況一目了然。設立“標本去向”欄，明確標本保管人，對術中施行快速切片的標本，除在“去向”一欄內注明外，還需在“備注”處詳細寫明標本去向。對老年消瘦、體弱多病的患者，術前觀察骨隆突部位的皮