1、出凝血疾病診斷思路出凝血疾病診斷思路第1頁止血三要素血管（內皮細胞）凝血因子血小板出凝血疾病診斷思路第2頁出血性疾病分類 血管壁功效異常 遺傳性（毛細血管擴張癥、家族、單純性） 取得性（過敏性紫癜、血管炎、免疫性） 數量 遺傳性、 取得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC 血小板異常 數量 （ET，CML） 功效異常（GT、BS、顆粒性） 凝血功效障礙 遺傳性（血友病、 VWD、其它凝血因子缺乏） 取得性（VK缺乏，肝臟病，DIC、藥品） 病理性抗凝物質 凝血因子抑制物 肝素樣抗凝物質；狼瘡樣抗凝物 纖溶亢進 遺傳性t-PA/u-PA抗纖溶酶 取得（DIC，血栓癥） 出凝血疾病診斷思路第

2、3頁出血性疾病診療與分析病史體征試驗室檢驗出凝血疾病診斷思路第4頁 病史出血史（出血年紀、部位、頻度）誘因（自發(fā)、創(chuàng)傷、手術）手術史（出血、傷口愈合）流產史（習慣性流產、死胎）藥品史（阿司匹林、肝素、華發(fā)林、鼠藥）家族史（出血史、近親結婚）相關病史（肝、腎臟?。┏瞿膊≡\斷思路第5頁 臨床表現出血部位：皮膚、黏膜、肌肉、關節(jié)、內臟特點：出血點、紫斑、血腫相關并發(fā)癥：關節(jié) 畸形、肌肉萎縮出凝血疾病診斷思路第6頁 試驗室檢驗初篩試驗意義活化個別凝血時間(APTT) 內源性凝血路徑凝血酶原時間(PT) 外源性凝血路徑凝血酶時間(TT) Fg含量和功效、抗凝血酶、肝素纖維蛋白原（Fg） Fg含量和功

3、效 確診試驗FVIII、FIX、FXI 、FVII、FV、FI、FX活性 對應凝血因子含量和功效出凝血疾病診斷思路第7頁出凝血疾病診斷思路第8頁 PT TTAPTTPT - APTT, TT, PLC - NHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII外源路徑異常： FVII缺點共同路徑異常：FX、FV、FII缺點最終路徑異常：Fg抑制物 遺傳性（基因缺點）肝臟?。ê铣桑￢K缺乏、華法林 （合成）DIC（消耗） 提議臨床：測FVII:C、FV:C、FX:C、FII:C、Fg 出凝血疾病診斷思路第9頁 病例1、遺傳性FVII缺乏癥 男，23歲，血尿一個月于1991.11.20, 入我院

4、泌尿外科,請血液科會診.追問病史，患者出牙，拔牙時屢次發(fā)生牙齦滲血，勞累后關節(jié)腫痛。家族史：無類似癥狀患者。其父母為近親結婚。查體：中度貧血貌，皮膚粘膜無出血點及紫癜。試驗室：Hg90g/L，BPC100X109，尿WBC少許，RBC#，腎功效正常。 PT，FVII:C 0.1 其母親、二弟、二妹、表弟無出血，FVII為0.40；0.15；0.27；0.35，診療：遺傳性FVII缺乏癥家系。治療：PCC及血漿第二天血尿消失。(rFVIIa) 吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第10頁APTT - PT, TT, PLC - N內源凝血路徑異常：出血:FVIII、FIX、FXI缺點及抑制物不出血:

5、FXII血友病A、B， FXI、FXII缺點血管性血友病(vWD)DIC 肝臟病抗凝劑（肝素） 提議臨床：測FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII PT TTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII出凝血疾病診斷思路第11頁 病例2、血友病A（輕型）患者，男，8歲，拔牙后牙齦出血12小時既往：無出血史，家族史陰性查體：無貧血，皮膚粘膜無出血點及瘀斑，關節(jié)無畸形。試驗室檢驗：血小板、出血時間、PT、TT、Fg均正常 APTT 42”、vWF100% FVIII:C 25%診療：血友病A(輕型）治療：DDAVP+止血芳酸經驗：APTT對輕型FVIII降低不敏感。 輕

6、型血友病可防止血制品治療。吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第12頁 試驗室檢驗1. 血小板計數、PT、TT、出血時間；血塊回縮，纖維蛋白原定量正常。2. 重型血友病患者APTT延長，輕型患者APTT僅輕度延長或正常。3. 確診試驗： 血友病A：F:C減低或缺乏，vWFAg正常，F:C/vWF:Ag顯著降低 血友病B：F:C減低或缺乏。血友病診療與治療中國教授共識（年版） 中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組，中國血友病協作組出凝血疾病診斷思路第13頁14 血友病判別診療試驗APTT等量正常與病人血漿37,2h,重測APTTAPTT未糾正測FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII:CAPT

7、T糾正正常FVIII活性多因子活性Bethesda抗體加磷脂糾正FVIII抗體存在狼瘡抗凝物測FVIII:C/FIX:C、FXI:C、FXII:C,vWFFVIII:CFIX:C、FXI:C、FXII:C,vWF血友病A/B,FXI,FXII 缺乏,vWD孵育試驗37，12hF:C未完全消失，有殘留AHAF:C完全消失，無殘留HA抑制物出凝血疾病診斷思路第14頁 抑制物定量檢測（Bethesda 法）出凝血疾病診斷思路第15頁低滴度：大劑量中和抗體5 BU，遲緩中和輸入因子高滴度：旁路制劑5 BU，快速中和輸入因子低反應：旁路制劑滴度5 BU，對輸入因子反應弱高反應：旁路制劑+ITI+/-免疫

8、抑制劑滴度5 BU，暴露后快速引發(fā)新抗體 低應答者 高應答者National Hemophilia Foundation Meeting FVIII抑制物分類 出凝血疾病診斷思路第16頁 病例 3、血友病伴抑制物患者,男，22歲，確診HA20年余，左側腰痛伴血尿2日入院自幼重復鼻出血，多關節(jié)舯痛，20年因外傷后出血就診我院，診療HA（FVIII:C不詳），間斷FVIII、FFP治療。家族史：其表哥HA查體：輕度貧血貌、左腰肌腫脹、壓痛，關節(jié)輕度變形。試驗室檢驗：APTT126“，FVIII 1.4%， FVIII:Ab24BU,BUS:左腎結石診療：HA伴高滴度抑制物，腎結石，IDA吳競生教授

9、提供出凝血疾病診斷思路第17頁與取得性血友病判別 取得性FVIII抑制物 血友病AFVIII抑制物常見老年，兒童發(fā)病率低血友病患者（兒童）FVIII治療后非遺傳，男女發(fā)病率相近X染色體連鎖遺傳50%特發(fā)性，50%腫瘤、本身免疫病等基礎疾病或誘因無其它特異性伴發(fā)疾病多數有殘余FVIII活性，但與臨床出血及嚴重程度無顯著關系無殘余FVIII活性嚴重瘀斑、血腫及內臟出血常見肌肉、關節(jié)出血出凝血疾病診斷思路第18頁 BT+APTT 血管性血友病 (vWD)基因突變造成血漿VWF量降低或質異常遺傳性出血性疾病 VWF由血管內皮細胞與巨核細胞合成,雙重作用： 與血小板膜糖蛋白(GP)Ib-IX-V復合物及

10、內皮下膠原結合， 介導血小板粘附至血管損傷部位； 作為F載體，穩(wěn)定F作用。 vWF+FVIII 一期止血障礙+繼發(fā)性凝血障礙 發(fā)病率約1:1000，漏診率高. 自幼發(fā)病，皮膚粘膜出血為主,女性月經增多,自發(fā)性出血 或外傷、手術后過分出血。出凝血疾病診斷思路第19頁 Factor VIII and vWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下膠原（collagen）血管內皮細胞GPIbBinding SiteGPIbGPIbGPIbBinding SiteBinding SiteBinding SiteVIII

11、VIIIVIIIVIII黏附聚集GPiIb/IIIaGPIb/IIIaGPiIb/IIIaGPIIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIa出凝血疾病診斷思路第20頁 血管性血友病診療與治療中國教授共識 （年修訂）【診療】1，有或無家族史，有家族史者符合常染色體顯性或隱性遺傳規(guī)律。2，有自發(fā)性出血或外傷、手術后出血增多史，并符合VWD臨床特征。3，血漿VWF:Ag30%和/或VWF:RCo30%； FVIII:C30%見于2N型和3型VWD。4，排除血友病、取得性VWD、血小板型VWD、遺傳性血小板病等 VWD分型診療參見附表出凝血疾病診斷思路第21頁VWD試驗室

12、診療 N 1 2A 2B 2M 2N 3 VWD試驗室檢驗WD試驗室檢驗Ristocetin 誘導血小板聚集VIII:CvWF:AgvWF多聚體分析分型: I - vWF個別缺乏 II 2A -大中多聚體缺乏 2B 多聚體缺乏 2M- 多聚體正常， pl. 功效 2N- 與 FVIII結協力 III- 嚴重 vWF缺乏出凝血疾病診斷思路第22頁 病例4、血管性血友?。╲WD） 女性 16歲 長跑后右下肢腫脹1天疼痛 既往：自幼重復鼻衄，月經量多。 PE: 輕度貧血貌，右下肢腫脹，壓痛顯著。CT：右下肢軟組織血腫。試驗室檢驗：血常規(guī)：Hb 82g/L ， WBC 6.8X1O9/L，PLT 96

13、109/LBT 20”，APTT 44.7”， PT 11.7”，TT 15.2”ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8%Risto(1,25) 12.7, 10.1, 15.3； (2.5) 48.3 51.6 53.9vWF:Ag 21.7% , FVIII:C 25%, 血漿中存在各種分子量多聚物。吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第23頁 病例5、抗磷脂抗體綜合征(APS) 女性 30歲 妊6個月胎死宮內擬引產，術前APTT延長 既往：妊5次，死胎5次 PE: 無貧血，顏面部可見蝶形紅斑。試驗室檢驗：APTT 104”， ANA(+), 余正常初診：SLE;凝血異常處理：FF

14、P 10-20/kg/d APTT 100” FVIII:C 85% ;FVIII:Ab(-) FFP 30U/kg/d APTT 98”? ACA 40 GPL ; anti-b2GP1 第99 百分位數診療：SLE繼發(fā)APS， APTT延長? FFP治療？ LA 標準化比1.96（0.5-1.2）；SCT 標準化比值2.84（ 0-1.2） (+):引發(fā)體外依賴磷脂APTT延長，無需替換處理。 吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第24頁 PT TT/APTTPT 、 APTT 、TT-N/ PLC - NHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII VK依賴性凝血因子 肝臟病 VK

15、拮抗劑(華法林鼠藥) FV FV+FVIII出凝血疾病診斷思路第25頁 病例6、遺傳性FV+ FVIII聯合缺點 患者，男，30歲，外傷后出血一周既往：無顯著出血史家族史：陰性試驗室檢驗：APTT 78.7s（ 20-40s) ；PT 21.1s（ 9.5-14.5s) 診療：VK依賴性凝血因子缺乏治療：VK1;PCC,仍出血，凝血象無改進診療 ？試驗室檢驗： FV:C6%; FVIII:C23.8%,余正常修正診療： FV+ FVIII聯合缺點治療：FVIII+FFP吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第26頁 PT TTAPTTTT PT /N 、 APTT /N FgPLC - NHMWKX

16、IIPKXIIXVIIIVII X VIII低 / 異常纖維蛋白原血癥肝素/肝素樣抗凝物質肝臟病纖溶亢進出凝血疾病診斷思路第27頁 病例7、遺傳性纖維蛋白缺乏癥 先證者，24歲，男性，自幼重復肌肉血腫，血尿。 父母系近親結婚。 查體：無貧血，皮膚黏膜無出血點與淤斑 試驗室檢驗：血小板正常 PT APTT TT Fg 診療：遺傳性Fg缺乏癥 治療：冷沉淀物、 Fg。吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第28頁 病例7、遺傳性纖維蛋白缺乏癥 表1 纖維蛋白原缺乏癥家系試驗檢測指標 指標 先證者 父親 母親 哥哥 妹妹 侄子1 侄子2Plt（109L-1） 250 148 189 203 186 135

17、 53Fg（g.L-1） 0.17 1.05 1.23 1.1 3.5 1.15 2.5PT（sec） 120.1 13.3 12.1 15.0 11.7 14.6 11.9APTT（sec） 300.1 31.3 35.2 32.7 31.1 33.2 32.3吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第29頁 病例8、標本不合格“纖維蛋白原缺乏癥”患者，女，28歲，妊36周擬行剖腹產既往：體健，無出血史,家族史陰性查體：無貧血、皮膚黏膜無出血點與紫瘢，肝脾未及試驗室檢驗：血小板、PT60”,APTT 120”,Fg 0 g/L 2次（發(fā)色底物法） （提醒乳糜血）診療：無纖維蛋白原血癥治療：新鮮冰凍血

18、漿800ml后2小時Fg 0 g/L； 人纖維蛋白原2g后2小時Fg 0 g/L ; 將標本換至磁珠法儀器檢測Fg 5 g/L 經驗：標本不合格（乳糜血）； 儀器-方法學局限；未結合臨床全方面分析 吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第30頁 PT TTDIC肝臟病+脾亢APTTAPTT 、 PT 、TT PLC HMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII出凝血疾病診斷思路第31頁 DIC是在許多疾病基礎上，致病原因損傷微血管體系，造成凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引發(fā)以出血及微循環(huán)衰竭為特征臨床綜合征。 DIC不是一個獨立疾病，而是眾多疾病復雜病理過程

19、中中間步驟。其主要基礎疾病包含嚴重感染、惡性腫瘤、病理產科、手術及外傷等。 彌散性血管內凝血（DIC ）出凝血疾病診斷思路第32頁 SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATIONIntravascular deposition of fibrinDepletion of platelets and coagulation factorsThrombosis of small and midsize vesselsBleedingOrgan failureDEATH出凝血疾病診斷思路第33頁 DIC臨床特征局部缺血是最早期癥狀出血是最常見臨床表現出凝血疾病診斷思路第34頁

20、DIC診療中國教授共識（年修改稿） DIC必須存在基礎疾病，結合臨床表現和試驗室檢驗才能作出正確診療。因為DIC是一個復雜和動態(tài)病理改變過程，不能僅依靠單一試驗室檢測指標及一次檢驗結果作出結論，需強調綜合分析和動態(tài)監(jiān)測。普通診療標準1.臨床表現（1）存在易引發(fā)DIC基礎疾病。（2）有以下一項以上臨床表現：多發(fā)性出血傾向；不易用原發(fā)病解釋微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征。出凝血疾病診斷思路第35頁 DIC診療中國教授共識（年修改稿）2.試驗檢驗指標同時有以下三項以上異常 血小板100109/L或進行性下降。 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或進行性下降，或4g/L。 3血漿FDP20m

21、g/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P試驗陽性。 PT縮短或延長3秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。出凝血疾病診斷思路第36頁 病例9、感染性DIC 男性，65歲，咳嗽，咳黃膿痰，連續(xù)發(fā)燒3d。既往史：“慢性支氣管炎”十余年。體檢：T39.1，神清，口唇紫紺，皮膚大片淤斑，兩肺聞細小濕性啰音血常規(guī)：WBC15109/L，N94，Hb128gL，PLT 128109/L。經抗感染，對癥治療3d，病情加重，唇紺，呼吸急促，四肢濕冷，雙下肢散在出血點及瘀斑，尿量少。體檢：T36.5；脈搏100次/分；血壓107kPa；呼吸33次/分，試驗室檢驗：痰、血培養(yǎng)：G-。 PLT：40109/L；

22、 APTT 64.1s(34.3s)，PT l7.8s(11.7s)，TT 37.4s(12.5s) Fg 0.8g/L(1.84.5G/L)， D-D5.0mg/L(0.5mg/L)，FDP 200mg/L，3P (+) 吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第37頁 病例9、感染合并DIC診療：肺部（G-菌）感染,急性DIC。治療：加強抗感染，泰能1.0g，q8h + 丁卡 0.4qd 擴容，利尿，甘露醇250ml； 普通肝素12.5mg，H，qd ， 冷沉淀 20u，纖維蛋白原4.0g。 6小時后：尿量增多，雙肺啰音漸降低，體溫、血壓逐步正常。 3d：雙下肢出血點逐步消退試驗室檢驗： APTT：35.1s，PT：14.3s，TT：1