1、WJ阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)人們常說“老年性癡呆”，實(shí)際上是指阿爾茨海默病，又叫“阿爾茨海默型癡呆”、“早老性癡呆”。因?yàn)槠洳∫虍?dāng)前還不明確，故屬于原發(fā)性癡呆第1頁WJ1. AD定義&流行病學(xué)2. AD病理&臨床特征3. AD診療及判別診療4. AD治療本章內(nèi)容第2頁WJ概念定義：發(fā)生于老年和老年前期、以進(jìn)行性認(rèn)知功效 障礙和行為損害為特征中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變臨床表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功效不停惡化，日常生活能力進(jìn)行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙 第3頁WJ 阿爾茨海默病 AD 病因不明神經(jīng)系統(tǒng)變性病 癡呆最常見病因(約占老 年期癡呆50%) Alzheim

2、er(1906)首先描述概念A(yù)lois Alzheimer(18641915)第4頁WJ概念A(yù)D流行病學(xué)癡呆是在癌癥和心臟病后第3位花費(fèi)最大疾病；在老年人中，AD是繼心臟病、腫瘤、腦卒中后第四位死亡原因。第5頁WJ美國(guó) 500萬 歐洲 500萬 中國(guó) 600萬 65歲以上老年人AD患病率在發(fā)達(dá)國(guó)家約4-8%, 我國(guó)約3-7%，依次推算，我國(guó)當(dāng)前有600-800萬AD?；疾÷孰S年紀(jì)增高而增高， 85歲以上每3-4位老年人中就有1名罹患AD。概念A(yù)D流行病學(xué)第6頁WJ阿爾茨海默病(AD)全球危機(jī)Alzheimer Report WHO和ADI發(fā)表匯報(bào)“癡呆：一項(xiàng)公共衛(wèi)生重點(diǎn)”每4秒新發(fā)一例AD患者

3、3560萬6570萬11540萬 ，約540萬AD病人在中國(guó)為世界最大癡呆人群 全球770萬/年 新發(fā)AD病人第7頁WJ概念A(yù)D流行病學(xué)流行病學(xué)研究發(fā)覺眾多危險(xiǎn)原因與AD相關(guān):文化程度低膳食原因女性雌激素水平降低高血糖高膽固醇高同型半胱氨酸血管原因等女性高于男性AD通常為散發(fā), 約5%AD患者有明確家族史第8頁WJ 家族性AD 常染色體顯性遺傳 AD含有遺傳異質(zhì)性, 與AD相關(guān)基因: 21號(hào)染色體淀粉樣前體蛋白(APP)基因突變 14號(hào)染色體早老素1(PS1)基因突變 1號(hào)染色體早老素2(PS2)基因突變 病因&發(fā)病機(jī)制 散發(fā)性AD 19號(hào)染色體載脂蛋白E 4(APOE4)攜帶者FAD一級(jí)親屬

4、發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高, 女性親屬更高第9頁WJAD確切病因有各種假說: 病因&發(fā)病機(jī)制 _淀粉樣蛋白（A）瀑布假說 : A生成 與去除失衡。 Tau蛋白假說：過分磷酸化Tau蛋白影響了神 經(jīng)元骨架微管蛋白穩(wěn)定性，從而造成神經(jīng)原 纖維纏結(jié)形成，進(jìn)而破壞了神經(jīng)元及突觸正 常功效。 神經(jīng)血管假說：腦血管功效失常造成神經(jīng)元 細(xì)胞功效障礙，而且A去除能力下降，造成 認(rèn)知功效損害。第10頁WJ1. AD定義&流行病學(xué)2. AD病理&臨床特征3. AD診療及判別診療4. 治療本章內(nèi)容第11頁WJ病理正常腦AD腦AD大致病理特征:腦體積縮小和重量減輕，腦溝加深、變寬，腦回萎縮，顳葉尤其是海馬區(qū)萎縮第12頁WJPrecl

5、inical ADMild to Moderate ADSevere AD病理第13頁WJ AD組織病理學(xué)特征病理 神經(jīng)炎性斑(NP) 神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFTs) 第14頁WJ結(jié)構(gòu)與成份: 以Ab沉積為關(guān)鍵，關(guān)鍵周圍是更多Ab和各種細(xì)胞成份。病理1. 神經(jīng)炎性斑(neuritie plaques, NP) 主要分布: 大腦皮質(zhì)海馬杏仁核前腦基底細(xì)胞核丘腦AD 病NP(銀染)第15頁WJ2. 神經(jīng)原纖維纏結(jié)(neurofibrillary tangles, NFTs) 病理 NFTs可見于正常老年人顳葉其它神經(jīng)變性病 ADNFTs遍布大腦海馬 杏仁核前腦基底細(xì)胞核一些下丘腦神經(jīng)核 腦干中縫核腦橋

6、藍(lán)斑神經(jīng)原纖維纏結(jié)(銀染) 神經(jīng)原纖維經(jīng)扭曲增厚 凝集呈線團(tuán)狀或袢形 結(jié)構(gòu)第16頁WJ神經(jīng)原纖維纏結(jié)(箭頭處)病理第17頁WJ AD起病隱匿 連續(xù)進(jìn)行性發(fā)展臨床表現(xiàn) 認(rèn)知功效減退和非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀第18頁WJ獨(dú)自處處走動(dòng)焦慮幻覺記憶障礙判斷力降低性格改變興趣喪失時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙了解力下降急躁、興奮、暴力行為、妄想、抑郁狀態(tài)、主動(dòng)性降低等關(guān)鍵癥狀伴隨癥狀識(shí)別AD常見癥狀癡呆診療實(shí)踐，Clinical Conference Seminar，第19頁WJ臨床表現(xiàn)輕度認(rèn)知功效障礙發(fā)生前期 pre-MCI沒有任何認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)或者僅有極輕微 記憶力減退主訴一、癡呆前階段輕度認(rèn)知功效障礙期 MCI

7、記憶力輕度受損，學(xué)習(xí)和保持新知識(shí)能力下降 ,其它認(rèn)知領(lǐng)域，如注意力、執(zhí)行能力、語言 能力和視空間能力也可出現(xiàn)輕度受損，但不影 響基本日常生活能力，達(dá)不到癡呆程度。 癡呆前階段和癡呆階段第20頁WJ臨床表現(xiàn)1.輕度 近事記憶減退，常將日常所做事和慣用一 些物品遺忘 遠(yuǎn)期記憶減退，對(duì)發(fā)生已久事情和人物 遺忘 部分患者出現(xiàn)視空間障礙，外出后找不到回家 路，不能準(zhǔn)確地臨摹立體圖，面對(duì)生疏和復(fù) 雜事物輕易出現(xiàn)疲乏、焦慮和消極情緒，還 會(huì)表現(xiàn)出人格方面障礙，如不愛清潔、不修 邊幅、急躁、易怒、自私多疑二、癡呆階段 輕 重 中記憶障礙第21頁WJ臨床表現(xiàn)2.中度 常有較顯著行為和精神異常，性格內(nèi)向患 者變得

8、易激惹、興奮欣快、言語增多，而原 來性格外向患者則可變得緘默寡言，對(duì)任 何事情提不起興趣，出現(xiàn)顯著人格改變， 甚至做出一些喪失羞恥感行為 除記憶障礙繼續(xù)加重外，工作、學(xué)習(xí)新知識(shí) 和社會(huì)接觸能力減退，尤其是原已掌握知識(shí) 和技巧出現(xiàn)顯著衰退第22頁WJ臨床表現(xiàn) 除上述各項(xiàng)癥狀逐步加重外，還有情感冷淡、 哭笑無常、言語能力喪失、以致不能完成日 常簡(jiǎn)單生活事項(xiàng)如穿衣、進(jìn)食。終日無語 而臥床，與外界逐步喪失接觸能力。四肢出 現(xiàn)強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功效障礙 并發(fā)癥：肺炎、尿路感染、壓瘡、全身衰竭3.重度第23頁WJ輔助檢驗(yàn)CSF：Ab42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高早期改變主要是波幅降低

9、和節(jié)律減慢。少數(shù)患者早期就有波顯著降低，甚至完全消失，隨病情進(jìn)展，可逐步出現(xiàn)較廣泛活動(dòng)，以額、頂葉顯著，晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波試驗(yàn)室 腦電圖第24頁WJ輔助檢驗(yàn)CT & MRI：腦皮質(zhì)萎縮顯著影像學(xué) CT第25頁健康人AD 患者 MRI第26頁WJAD病PET表現(xiàn)(左: 健康人, 右:Alzheimer病患者)輔助檢驗(yàn)淀粉樣沉積Florbetapir成像第27頁WJ輔助檢驗(yàn)神經(jīng)心理學(xué)檢驗(yàn)對(duì)AD認(rèn)知評(píng)定領(lǐng)域應(yīng)包含記憶功效、言語功效、定向力、應(yīng)用能力、注意力、知覺和執(zhí)行功效7個(gè)領(lǐng)域大致評(píng)定量表、分級(jí)量表、精神行為評(píng)定量表、用于判別量表第28頁WJ輔助檢驗(yàn)大致評(píng)定量表簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢驗(yàn)量表(MMSE)

10、蒙特利爾認(rèn)知測(cè)驗(yàn)（MoCA）阿爾茨海默病認(rèn)知功效評(píng)價(jià)量表（ADAS-cog）長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆量表認(rèn)知能力篩查量表（CASI）分級(jí)量表臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)總體衰退量表（GDS）第29頁WJ輔助檢驗(yàn)精神行為評(píng)定量表癡呆行為障礙量表（DBD）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）神經(jīng)精神問卷（NPI）用于判別量表Hachinski缺血量表第30頁WJAD篩查1.畫鐘試驗(yàn) CDT2.迷你認(rèn)知評(píng)定 Mini-Cog3.簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢驗(yàn)表 MMSE第31頁WJ畫鐘試驗(yàn)(CDT)畫一個(gè)10點(diǎn)10分鐘評(píng)分（4-5分正常）：鐘輪廓1分全部數(shù)字依次排列1分全部數(shù)字位置正確1分鐘面上有兩個(gè)指針臂

11、1分時(shí)間正確1分第32頁WJ畫鐘試驗(yàn)(CDT)第33頁WJ迷你認(rèn)知評(píng)定 Mini-CogBest Practices in Nursing Care; (3), 給三個(gè)單詞供記憶（如“皮球、樹木、國(guó)旗”）畫鐘試驗(yàn)復(fù)述三個(gè)單詞第34頁WJ假如受測(cè)試對(duì)象3個(gè)詞均能回想：很可能不癡呆迷你認(rèn)知評(píng)定 Mini-Cog假如受測(cè)試對(duì)象3個(gè)詞均不能回想：很可能癡呆假如處于二者之間，依據(jù)CDT結(jié)果：CDT完全正確：很可能不癡呆CDT不完全正確：很可能癡呆第35頁WJ 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）指導(dǎo)語：現(xiàn)在我要問您一些問題，來檢驗(yàn)?zāi)⒁饬陀洃浟?。大多?shù)問題很輕易回答。年紀(jì)大了，記憶力和注意力會(huì)差一些，我盡

12、可能講慢一點(diǎn)，請(qǐng)您努力回答正確。1、今年年份1017、79-7（72）102、現(xiàn)在是什么季節(jié)1018、72-7（65）103、今天是幾號(hào)1019、回想：皮球104、今天是星期幾1020、回想：國(guó)旗105、現(xiàn)在是幾月份1021、回想：樹木106、省（市）1022、識(shí)別：手表107、縣（區(qū)）1023、識(shí)別：鉛筆108、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）1024、復(fù)述：四十四只石獅子109、現(xiàn)在我們?cè)趲讟?025、按卡片閉眼睛1010、這里是什么地方1026、用右手拿1011、復(fù)述：皮球1027、將紙對(duì)折1012、復(fù)述：國(guó)旗1028、放在大腿上1013、復(fù)述：樹木1029、說一句完整句子1014、100-7（93）10

13、30、按樣作圖1015、93-7（86）1016、86-7（79）10總分：第36頁WJ定向力(10分)記憶力（3分）注意力/計(jì)算力（5分）回想能力（3分）語言/結(jié)構(gòu)能力(9分)文盲： 17分小學(xué)： 20分中學(xué)： 22分大學(xué)： 24分MMSE第37頁WJ輔助檢驗(yàn)基因監(jiān)測(cè): 為診療提供參考APP、PS-1或PS-2基因檢測(cè)可確診FADApoE4基因檢測(cè)可作為散發(fā)性AD參考依據(jù) 第38頁WJ1. AD定義&流行病學(xué)2. AD病理&臨床特征3. AD診療及判別診療4. 治療本章內(nèi)容第39頁WJ診 斷 臨床診療主要依據(jù): 詳細(xì)病史 臨床癥狀 神經(jīng)心理學(xué)量表檢驗(yàn) 神經(jīng)影像學(xué) 相關(guān)基因突變檢測(cè)等 診療準(zhǔn)確

14、性: 85%90%第40頁WJ 應(yīng)用最廣泛AD診療標(biāo)準(zhǔn): 美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所和阿爾 茨海默病及相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS-ADRDA)1984年制訂，美國(guó)國(guó)立老化研究所和 阿爾茨海默病協(xié)會(huì)對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，制 定AD不一樣階段診療標(biāo)準(zhǔn)，并推薦AD癡呆階 段和MCI期診療標(biāo)準(zhǔn)用于臨床診 斷第41頁WJ1.AD癡呆階段臨床診療標(biāo)準(zhǔn) （1）很可能AD癡呆1）關(guān)鍵臨床標(biāo)準(zhǔn)：符合癡呆診療標(biāo)準(zhǔn)起病隱襲，癥狀在數(shù)月至多年中逐步出現(xiàn) 有明確認(rèn)知損害病史表現(xiàn)為遺忘綜合征或非遺忘綜合征診 斷第42頁WJ診 斷2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重白質(zhì)病變

15、有路易體癡呆關(guān)鍵癥狀 有額顳葉癡呆顯著特征有原發(fā)性進(jìn)行性失語顯著性特征有其它引發(fā)進(jìn)行性認(rèn)知功效損害神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或藥品過量或?yàn)E用證據(jù)3）支持標(biāo)準(zhǔn)：在以知情人提供和正規(guī)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)得到信息為基礎(chǔ)評(píng)定中，發(fā)覺進(jìn)行性認(rèn)知下降證據(jù)找到致病基因（APP、PS1或PS2）突變證據(jù)第43頁WJ（2）可能AD癡呆：有以下任一情況時(shí)，即可診療1）非經(jīng)典過程：符合很可能AD癡呆診療標(biāo)準(zhǔn)中第1條和第4條，但認(rèn)知障礙突然發(fā)生，或病史不詳，或認(rèn)知進(jìn)行性下降客觀證據(jù)不足2）滿足AD癡呆全部關(guān)鍵臨床標(biāo)準(zhǔn)，但含有以下證據(jù)： 伴有與認(rèn)知障礙發(fā)生或惡化相關(guān)卒中史，或存在多發(fā)或廣泛腦梗死，或存在嚴(yán)重白質(zhì)病變有其它

16、疾病引發(fā)癡呆特征，或癡呆癥狀可用其它疾病和原因解釋診 斷第44頁WJ2.AD源性MCI臨床診療標(biāo)準(zhǔn)診 斷（1）符合MCI臨床表現(xiàn)：患者主訴，或者知情者、醫(yī)師發(fā)覺認(rèn)知功效改變一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損客觀證據(jù)，尤其是記憶受損日常生活能力基本正常 未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)（2）發(fā)病機(jī)制符合AD病理生理過程：排除血管性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性引發(fā)認(rèn)知功效障礙有縱向隨訪發(fā)覺認(rèn)知功效連續(xù)下降證據(jù)有與AD遺傳原因相關(guān)病史第45頁WJ 路易體癡呆(LBD) 波動(dòng)認(rèn)知障礙幻覺PD綜合征判別診療 MRI/CT:無經(jīng)典表現(xiàn) 神經(jīng)心理學(xué):視空間功效障礙第46頁WJ判別診療血管性癡呆(VD) 中風(fēng)病史 + 顯著局灶NS體征 + CT證據(jù) 多

17、梗死性癡呆 關(guān)鍵部位梗死性癡呆 Bingswanger腦病穿鞋帶帽穿鞋帶帽第47頁WJ抑郁癥 (Depression): 又稱假性癡呆主要表現(xiàn): 抑郁心境, 對(duì)各種事情缺乏興趣合并認(rèn)知損害: 記憶障礙注意障礙等伴睡眠障礙: 失眠早醒等伴軀體化癥狀: 易疲勞或無力判別診療 抑郁癥常被誤診為癡呆 因?yàn)橐钟舭Y臨床常見&通常能夠治療 二者判別非常主要第48頁WJ 額顳葉癡呆(Pick病) 行為障礙顯著癡呆局限腦萎縮判別診療Pick病: 額葉顯著萎縮Pick病: 額葉顯著萎縮第49頁WJ 帕金森病癡呆（PDD） 運(yùn)動(dòng)遲緩震顫錐體外系強(qiáng)直癡呆(晚期)判別診療Parkinson病癡呆第50頁WJ判別診療其它

18、 Huntington病(HD) 舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)癡呆家族史 進(jìn)行性核上性麻痹(PSP) 核上性眼肌麻痹軸性肌張力障礙癡呆第51頁WJCJD病理CJDMRI判別診療 Creutzfeldt-Jakob病 肌陣攣癡呆+特征性EEG第52頁WJ判別診療其它可治性癡呆 正常顱壓腦積水: 癡呆步態(tài)異常尿失禁三聯(lián)征 Wernicke腦病: VB1缺乏病史精神癥狀眼外肌麻痹共濟(jì)失調(diào) 代謝缺氧性腦病: 代謝疾病&腦缺氧病史+特征性對(duì)稱病灶第53頁WJ 一氧化碳中毒第54頁WJ1. AD定義&流行病學(xué)2. AD病理&臨床特征3. AD診療及判別診療4. 治療本章內(nèi)容第55頁WJ不治療早治療時(shí)間認(rèn)知功效 早診療

19、早治療意義治療第56頁WJ治療1. 改進(jìn)認(rèn)知功效2）N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑 3）腦代謝賦活劑2. 控制精神癥狀3. 社會(huì)康復(fù)&智能訓(xùn)練4. 支持治療1）膽堿能制劑 乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑第57頁WJ多奈哌齊(donepezil, 安理申）重酒石酸卡巴拉汀(rivastigmine, 艾斯能)加蘭他敏石杉?jí)A甲 (Huperzine A)1.改進(jìn)認(rèn)知功效1）乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑治療第58頁WJ 多奈哌齊(donepezil, 安理申)治療1.改進(jìn)認(rèn)知功效1）乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑 輕、中度D患者首選藥品。 臨床上最常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、

20、嘔吐、腹瀉，發(fā)生率約10%。 5mg, qn, 46w, 10mg, qn。第59頁WJ酒石酸卡巴拉汀 (rivastigmine, 艾斯能)1.改進(jìn)認(rèn)知功效1）乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑治療輕、中度AD患者。酒石酸卡巴拉汀不受肝微粒體P450酶影響。該藥最常見副反應(yīng)是惡心、嘔吐、腹瀉和眩暈、頭痛。普通并不嚴(yán)重，連續(xù)時(shí)間也不長(zhǎng)。 1.56mg, bid: 1.5mg bid;2w,3mg bid;2w,6mg bid.第60頁WJ 石杉?jí)A甲 (Huperzine A)1.改進(jìn)認(rèn)知功效1）乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑治療 是我國(guó)中藥分離得到，也是我國(guó)開發(fā)最為成功治療AD藥品。 副作用普通不

21、顯著，劑量過大時(shí)可引發(fā)頭暈、惡心、胃腸道不適、乏力等反應(yīng)，普通可自行消失，反應(yīng)顯著時(shí)減量或停藥后可緩解、消失。 心動(dòng)過緩、支氣管哮喘者慎用。 0.10.2mg ，bid第61頁WJ 加蘭他敏(Reminyl): 412mg, bid1.改進(jìn)認(rèn)知功效1）乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑治療 氫溴酸加蘭他敏片:2月28日取得FDA批 準(zhǔn)，用于治療輕至中度AD。嚴(yán)重肝功效損害或 肌酐去除率低于9ml/min嚴(yán)重腎功效損害患者 ，不提議使用加蘭他敏。第62頁WJ治療改進(jìn)認(rèn)知功效1）膽堿能制劑 2）N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑3）腦代謝賦活劑2. 控制精神癥狀3. 社會(huì)康復(fù)&智能訓(xùn)練4.

22、支持治療2）N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑第63頁WJ 美金剛（Memantine，易倍申）。治療1.改進(jìn)認(rèn)知功效2） NMDA受體拮抗劑：用于中、晚期AD患者。常見不良反應(yīng)有幻覺、意識(shí)混沌、頭暈、頭痛 和疲憊。少見不良反應(yīng)有焦慮、肌張力增高 、嘔吐、膀胱炎和性欲增加。有癲癇發(fā)作報(bào) 告，多發(fā)生在有驚厥病史患者。 5mg qd 1w；5mg bid 1w；10mg qd 5mg qd(4pm) 1w；10mg bid 1w。第64頁WJ治療改進(jìn)認(rèn)知功效1）乙酰膽堿酯酶(AChE)抑制劑2）N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑2. 控制精神癥狀3. 社會(huì)康復(fù)&智能訓(xùn)練4. 支

23、持治療3）腦代謝賦活劑第65頁WJ 吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦3）腦代謝賦活劑治療第66頁WJ治療改進(jìn)認(rèn)知功效1）膽堿能制劑2）N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑3）腦代謝賦活劑2.控制精神癥狀3. 社會(huì)康復(fù)&智能訓(xùn)練4. 支持治療2. 控制精神癥狀第67頁WJ2. 抗精神病藥抗抑郁藥 抗精神病藥 氯氮平50400mg/d 利培酮(維思通)24mg/d 奧氮平520mg/d 喹硫平300450mg/d治療 抗抑郁藥 選擇性5-HT再攝取抑制劑 氟西汀1020mg /d 西酞普蘭1020mg/d 舍曲林50mg/d 帕羅西汀20mg/d第68頁WJ2. 控制精神癥狀 低劑量起始 遲緩增量 增量間隔時(shí)間稍長(zhǎng) 盡可能使用最小有效劑量 治療個(gè)體化 注意藥品間相互作用治療第69頁WJ治療改進(jìn)認(rèn)知功效1）膽堿能制劑2）N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑3）腦代謝賦活劑2. 控制精神癥狀3. 社會(huì)康復(fù)&智能訓(xùn)練4. 支持治療3. 社會(huì)康復(fù)&智能訓(xùn)練第70頁W