1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第1頁原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第2頁關(guān)注甲狀旁腺 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第3頁甲狀旁腺（parathyroid）：自嬰兒起逐步增大，30歲以后其體積基礎(chǔ)穩(wěn)定。正常成人甲狀旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲狀旁腺胚胎起源與甲狀腺和胸腺關(guān)系親密，甲狀旁腺疾病不但能夠源于甲狀旁腺本身，還可異位于甲狀腺或胸腺內(nèi)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第4頁甲狀旁腺激素（PTH） 調(diào)整體內(nèi)鈣磷代謝，維持鈣磷平衡主要靶器官：骨、腎 間接作用：腸道原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第5頁甲狀旁腺激素（PTH）調(diào)整體內(nèi)鈣磷代謝，維持鈣磷平

2、衡促進破骨細(xì)胞作用，使骨鈣(磷酸鈣)溶解釋放入血，血鈣、血磷。激活腎1-羥化酶，催化25（OH）D3 1,25(OH）2D3(活性更高)，促進腸鈣吸收，血鈣。血鈣、磷濃度超出腎閾時，經(jīng)尿排出，尿鈣、尿磷。促進腎小管重吸收鈣，血鈣，抑制腎小管重吸收磷，血磷。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第6頁高血鈣低血磷高尿鈣高尿磷PTH 骨、腎、小腸原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第7頁PTH分泌水平主要受血鈣水平調(diào)整低鈣刺激PTH釋放；高鈣抑制PTH釋放原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第8頁繼發(fā)性各種原因所致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，使之增生肥大，分泌過多PTH。見于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與

3、羥化障礙等疾病。三發(fā)性在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，因為腺體受到持久刺激，發(fā)展為功效自主增生或腫瘤，自主性分泌過多PTH。見于慢性腎病、腎臟移植后。原發(fā)性甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生），PTH合成與分泌過多，經(jīng)過對腎和骨作用，造成高鈣和低磷血癥。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第9頁原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進（PHPT）腺瘤： 腺癌：增生：80-85%, 多為單個腺瘤，多位于下極甲狀旁腺，6-10%位于胸腺、心包、食管后，有完整包膜。10-15%，常累及4個腺體，無包膜。 2%以下，可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨?；疾÷?/500-1000，男女比1:3，多發(fā)于女性絕經(jīng)后前10年。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第10頁

4、 約3%病例系多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤（MEN）一個別 MEN I型：甲旁亢 + 胰腺腫瘤 + 垂體腫瘤 MEN II型：甲旁亢 + 甲狀腺髓樣癌 + 嗜鉻細(xì)胞瘤病因：散發(fā)性PHPT：原癌/抑癌基因改變、頸部外照射、鋰劑家族性/綜合征性PHPT：單基因病變，抑癌基因失活/原癌基因活化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第11頁從此不再坐井觀天原發(fā)性甲旁亢是一個臨床表型不停演變疾病，經(jīng)歷了三個發(fā)展階段：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第12頁經(jīng)典PHPT無癥狀PHPT正常血鈣PHPT經(jīng)典PHPT：上世紀(jì)20-70年代發(fā)覺該病，PHPT患者有經(jīng)典高鈣血癥相關(guān)骨骼、泌尿、消化、運動系統(tǒng)和精神障礙等多臟器嚴(yán)重?fù)p傷；無癥狀

5、PHPT：伴隨上世紀(jì)70年代全自動生化儀廣泛使用，越來越多輕微血鈣升高但臨床表現(xiàn)極少PHPT患者被發(fā)覺，又被稱為“當(dāng)代PHPT”；正常血鈣PHPT（NPHPT）：最近幾年又發(fā)覺了一個新甲旁亢，即NPHPT。原發(fā)性甲旁亢是一個臨床表型不停演變疾病，經(jīng)歷了三個發(fā)展階段：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第13頁神經(jīng)系統(tǒng)骨骼系統(tǒng)精神癥狀泌尿系統(tǒng)惡心嘔吐、腹脹潰瘍、胰腺炎倦怠、四肢無力、肌萎縮幻覺、狂躁昏迷（Ca3mmol/L）記憶力下降、情緒不穩(wěn)行為異常多尿、夜尿、口渴腎結(jié)石、腎功效不全消化系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨痛、骨骼畸形 病理性骨折臨床表現(xiàn)高血鈣癥狀原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第14頁 神經(jīng)精神表現(xiàn)：記憶

6、力減退、注意力不集中、情緒不穩(wěn)、輕度個性改變、抑郁和嗜睡。 消化道表現(xiàn)：平滑肌張力下降，胃腸蠕動減弱，出現(xiàn)食欲減退、腹脹、消化不良、便秘、惡心嘔吐。鈣離子易沉積于有堿性胰液胰管和胰腺內(nèi)而引發(fā)急性胰腺炎。還可出現(xiàn)胃十二指腸潰瘍，與高鈣引發(fā)血清胃泌素增高和胃酸分泌增加相關(guān)。 心血管表現(xiàn)：高血壓。Q-T間期縮短。 運動系統(tǒng)表現(xiàn)：近端肌無力伴有肌痛，運動后加重，休息后也難恢復(fù)。 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：高鈣血癥可抑制ADH對遠(yuǎn)端腎小管水重吸收作用，可出現(xiàn)多尿，尤其夜尿增多和多飲，甚至尿崩癥；因為PTH抑制腎小管對磷重吸收，尿磷排泄增多，患者易產(chǎn)生腎結(jié)石或腎鈣化、易并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染及發(fā)生腎功效不全。高血鈣癥狀原發(fā)

7、性甲狀旁腺功能亢進癥概述第15頁PHPT致潰瘍機制神經(jīng)肌肉興奮性降低PTH高鈣血癥胃腸道平滑肌張力下降 蠕動遲緩 胃酸分泌增多刺激胃粘膜G細(xì)胞分泌胃泌素食欲不振、惡心、嘔吐腹脹、便秘胃十二指腸潰瘍原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第16頁PHPT致胰腺炎機制促進胰液分泌激活胰蛋白酶原PTH高鈣血癥胰腺本身溶解胰管堵塞Ca沉積，胰管鈣化或形成胰腺內(nèi)結(jié)石繼發(fā)性胰腺炎慢性胰腺炎急性發(fā)作原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第17頁文件報道國外統(tǒng)計PHPT并發(fā)胰腺炎相對風(fēng)險是非PHPT28倍11957年Cope等首先提出PHTP可表現(xiàn)為胰腺炎2PHPT并發(fā)胰腺炎比率為2.9-7%，胰腺炎合并PHPT比率1%3原發(fā)性甲

8、狀旁腺功能亢進癥概述第18頁全身彌漫性、逐步加重骨關(guān)節(jié)疼痛： 下肢和腰椎部位全身 嚴(yán)重者：活動受限、翻身困難、臥床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎、骨盆變形、四肢彎曲、身高變矮等。骨骼病變程度： 骨膜下吸收：為甲旁亢出現(xiàn)最早和特異性最高X線征象 全身性骨質(zhì)疏松 ： 骨囊腫：可為原發(fā)性甲旁亢唯一表現(xiàn) 棕色瘤或破骨細(xì)胞瘤： 病理性骨折：骨骼病變原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第19頁 影響腎小管濃縮功效尿鈣、尿磷排泄增多多尿、多飲 多發(fā)性腎臟或輸尿管結(jié)石：經(jīng)典原發(fā)性甲旁亢患者結(jié)石組成可均為磷酸鈣。 腎鈣化：鈣在腎小管上皮沉積，多為雙側(cè)廣泛性，腹部X線平片上為微小鈣化。 腎功效減退：1/

9、3患者有不一樣程度腎功效障礙。 腎臟病變原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第20頁軟組織鈣化：肌腱、軟骨等處異位鈣化，造成非特異性關(guān)節(jié)疼痛。皮膚鈣鹽沉積：可引發(fā)皮膚瘙癢。高血壓：促進血管平滑肌收縮，血管鈣化，血壓升高。貧血：骨髓組織纖維化，重癥患者可出現(xiàn)貧血。其它病變原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第21頁血清鈣：正常人血清鈣 2.2-2.7mmol/L高鈣血癥 2.75mmol/L 注意：判斷血鈣水平應(yīng)使用血清白蛋白水平校正。白蛋白濃度40g/L時，每降低10g/L，血鈣降低0.20mmol/L。試驗室檢驗高血鈣低血磷高尿鈣高尿磷血清磷：正常成人血磷 0.97-1.45mmol/L血磷普通降低，但在腎

10、功效不全時血磷可不低。血氯常升高，血HCO3常降低，可出當(dāng)代謝性酸中毒。血游離鈣：正常人血游離鈣 1.180.05mmol/L更敏感，且不受白蛋白水平影響；不作為確診高鈣血癥常規(guī)檢驗項目。有利于屢次檢驗血總鈣正常、而臨床上疑診PHPT者高鈣血癥判斷。血清鈣屢次2.75mmol/L或游離鈣1.28mmol/L應(yīng)視為疑似病例。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第22頁試驗室檢驗?zāi)蜮}、尿磷：尿鈣排泄增加：女性250mg/24h，男性300mg/24h，或4mg/kg/24h。家族性低尿鈣性高鈣血癥除外。甲旁亢合并骨軟化癥和嚴(yán)重維生素D缺乏時尿鈣排泄可能不增加。PTH （iPTH）：正常人iPTH 1-10

11、pmol/L 全分子PTH1-84（iPTH）水平升高是原發(fā)性甲旁亢主要診療依據(jù)。腎功效測定：Cr、BUN等腎功效檢驗有利于原發(fā)性與繼發(fā)性和三發(fā)性甲旁亢判別。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第23頁試驗室檢驗血清ALP：血ALP往往提醒存在骨骼病損，其水平越高，提醒骨病變越嚴(yán)重或并存佝僂病/骨軟化癥。其它骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物：骨鈣素、I型膠原N末端前肽NTX、I型膠原C末端肽交聯(lián)CTX等。維生素D：PHPT患者易出現(xiàn)維生素D缺乏，合并佝僂病/骨軟化癥時可能伴有嚴(yán)重維生素D缺乏。25OHD20ng/ml，甚至10ng/ml。1,25(OH)2D3可能高于正常。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第24頁影像學(xué)檢

12、驗：X線：經(jīng)典表現(xiàn)為普遍性骨質(zhì)稀疏，彌漫性脫鈣。頭顱相顯示毛玻璃樣或顆粒狀，少見不足透亮區(qū)；指（趾）骨有骨膜下吸收，皮質(zhì)外緣呈花邊樣改變；牙周膜下牙槽骨硬板消失；其它還有纖維囊性骨炎、棕色瘤、多發(fā)病理性骨折、骨軟化等表現(xiàn)。腹平片示腎或輸尿管結(jié)石、腎鈣化。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第25頁影像學(xué)檢驗：X線：頸部及縱隔CT：核磁共振： 頸部超聲： 采取高分辨率B超探頭可發(fā)覺直徑1cm以上腺瘤放射性同位素： 99mTc-MIBI雙時相甲狀旁腺掃描顯像，敏感性85-100%，準(zhǔn)確率94%。 假陰性見于：甲狀旁腺腫瘤有囊性變，有液化出血，液體將顯影劑稀釋；甲狀旁腺埋于甲狀腺內(nèi)等。 假陽性見于：甲狀腺結(jié)

13、節(jié)干擾。骨密度：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第26頁99mTc-MIBI雙時相甲狀旁腺掃描顯像1. 锝-99m異丁基異腈正常生物分布: 唾液腺、甲狀腺、心臟和肝臟.2. 靜脈注射20-30mCi锝-99m異丁基異腈10-30分鐘和1.5-2.5小時分別在甲狀腺部位采集早期和延遲顯像。功效亢進甲狀旁腺腫瘤組織對锝-99m攝取顯著高于正常甲狀腺組織，而洗脫速度慢于周圍甲狀腺組織，所以，采取延遲顯像并與早期相對比能夠診療功效亢進甲狀旁腺病灶。（異常放射性濃聚區(qū)）早期相延時相原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第27頁 鈣負(fù)荷PTH抑制試驗： 用于PTH增高，血鈣增高不顯著可疑病人 每小時給鈣4.0mg/kg

14、體重，靜脈滴注2小時，定時取血測鈣及PTH。 甲旁亢患者血鈣對PTH負(fù)反饋障礙，血PTH濃度不下降或輕度下降。 正常人PTH顯著下降，甚至抑制到0。 皮質(zhì)醇抑制試驗： 用于判別其它原因引發(fā)高鈣血癥 強松30mg/d 分2次口服，連續(xù)10日。 PHPT患者血清鈣不下降。 其它原因引發(fā)高鈣血癥如結(jié)節(jié)病、多發(fā)性骨髓瘤、維生素D中毒、乳堿綜合征等血清鈣顯著下降。 大量糖皮質(zhì)激素可能有抗維生素D作用。 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第28頁PHPT診療線索含有哪些臨床表現(xiàn)時應(yīng)考慮PHPT診療：1.復(fù)發(fā)性或活動性泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥2.原因未明骨質(zhì)疏松癥，尤其伴骨膜下骨皮質(zhì)吸收和（或）牙槽骨板吸收及骨囊

15、腫形成者3.長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細(xì)胞瘤”，尤其是多發(fā)性者4.原因未明惡心嘔吐，久治不愈消化性潰瘍、頑固性便秘或復(fù)發(fā)性胰腺炎者5.無法解釋精神神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者6.陽性家族史者以及新生兒手足搐溺癥患兒母親7.長久應(yīng)用鋰制劑而發(fā)生高鈣血癥者8.高鈣尿癥或不伴高鈣血癥者9.補充鈣劑、維生素D制劑或應(yīng)用噻嗪類利尿劑時出現(xiàn)高鈣血癥者原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進癥診療指南，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第29頁定性診療定位診療診 斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第30頁定性診療病史、骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、高鈣血癥臨床表現(xiàn)高鈣血癥、高PTH血癥并存PHPT血鈣正常原發(fā)性甲旁亢例外。血A

16、LP升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，X線影像特異性改變等均支持PHPT診療。早期無顯著癥狀患者PTH增高同時伴有高鈣血癥是主要診療依據(jù)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第31頁定位診療定位診療可對病變腺體進行判別和準(zhǔn)確定位。放射性核素掃描99m-TcMIBI外科術(shù)前定位診療首選方法。定位診療 頸部 超聲CTMRI99m-TcMIBI原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第32頁早期缺乏特異性診療辦法發(fā)病率相對較低1/500-1000癥狀多樣缺乏特異性起病隱匿PHPT誤診率高40.3-87.7%誤診率高原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第33頁文件報道PHPT 被誤診為其它疾病情況分析風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 60 26.

17、0 消化不良綜合征 5 2.2泌尿系結(jié)石 41 17.7 消化道腫瘤 3 1.3病理性骨折 37 16.0 冷淡型甲亢 1 0.4類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 32 13.9 巨細(xì)胞肉芽腫 1 0.4關(guān)節(jié)炎 31 13.4 腰背肌筋膜炎 7 3.0骨腫瘤 15 6.5 骨髓炎 3 1.3肌病 11 4.8 骨膜炎 2 0.8骨質(zhì)疏松 10 4.3 強直性脊柱炎 4 1.7骨囊腫 8 3.5 脊髓側(cè)索硬化癥 2 0.8骨結(jié)核 5 2.2 消化性潰瘍 6 2.6佝僂病 5 2.2 尿崩癥 3 1.3胰腺炎 4 1.7 神經(jīng)衰弱 2 0.8成骨不全 1 0.4 甲狀腺腺瘤 2 0.8腎小管性酸中毒 2 0.8 更

18、年期綜合征 2 0.8泌尿系感染 6 2.6 痛風(fēng)性腎病 1 0.4神經(jīng)性嘔吐 2 0.8 膽囊結(jié)石 1 0.4慢性胃炎 2 0.8 格林- 巴利綜合征 1 0.4疾病名稱 例次 組成比疾病名稱 例次 組成比消化系統(tǒng)疾病百分比總共占9%（總共231例）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第34頁 以消化系統(tǒng)為主要表現(xiàn)PHPT不少見，且易誤診為消化系統(tǒng)疾病，原因：PHPT發(fā)病率低；臨床上更重視專科檢驗及治療，忽略了深入相關(guān)檢驗。癥狀不經(jīng)典，早期僅表現(xiàn)為乏力、納差、腹脹等。以消化系統(tǒng)為首要表現(xiàn)者，胃鏡發(fā)覺潰瘍性病變/胰酶增高癥狀都可被解釋為消化系統(tǒng)疾病。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第35頁判別診療：1 與

19、其它類型甲旁亢判別繼發(fā)性甲旁亢：血鈣水平低于正?；蛘！TH過分分泌呈非自主性、代償性，血鈣不會矯枉過正超出正常范圍。常見原因：慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏與羥化障礙等疾病。三發(fā)性甲旁亢：血鈣水平超出正常。已發(fā)展為功效自主增生或腺瘤，常需手術(shù)治療。常見原因：慢性腎功效衰竭、低磷骨軟化癥長久接收磷制劑治療患者。異位甲旁亢：一些非甲狀旁腺腫瘤自主分泌過多PTH。造成異位甲旁亢腫瘤：肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲狀腺乳頭狀癌等。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第36頁判別診療：1 與其它類型甲旁亢判別原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第37頁判別診療：2 臨床表現(xiàn)判別高鈣血癥判別診療：

20、若PTH降低：惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病、甲狀腺功效亢進癥、維生素D中毒等若PTH正?；蛏撸亨玎侯惱騽┗蜾噭┦褂孟嚓P(guān)高鈣血癥家族性低尿鈣高鈣血癥：鈣去除率/肌酐去除率35ml/min）；監(jiān)測體溫，流感樣癥狀。降鈣素：起效快，不良反應(yīng)少，但效果不如雙膦酸鹽顯著。鮭魚降鈣素2-8IU/kg，鰻魚降鈣素0.4-1.6U/kg ih/im，1次/6-12h。2-6h內(nèi)血鈣下降0.5mmol/L。72-96h脫逸現(xiàn)象，不適于長久使用。多適合用于高鈣危象患者，短期內(nèi)使血鈣降低，用于雙膦酸鹽起效前過渡期。 其它：腹膜透析/血液透析1 高鈣血癥 治療標(biāo)準(zhǔn)擴容、促進尿鈣排泄、抑制骨吸收原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第4

21、4頁2 長久治療 不能手術(shù)或不接收手術(shù)患者：宗旨：控制高鈣血癥、降低甲旁亢相關(guān)并發(fā)癥。適量多飲水，防止高鈣飲食，盡可能防止使用鋰劑、噻嗪類利尿劑。藥品治療：雙磷酸鹽：阿侖膦酸鈉70mg qw，亦可考慮雙磷酸鹽靜脈制劑。抑制骨吸收、降低骨丟失。提議有骨量降低或骨質(zhì)疏松但不能手術(shù)者使用。雌激素替換治療：結(jié)合雌激素、雌二醇。無雌激素禁忌證絕經(jīng)后患者。選擇性雌激素受體調(diào)整劑：雷洛昔芬。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。擬鈣化合物：西那卡塞30mg bid。激活甲狀旁腺上鈣敏受體，抑制PTH分泌，降低血鈣。尤其適合用于不能接收手術(shù)、而高鈣血癥癥狀顯著或血鈣顯著升高者。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第45頁2 長久治療 術(shù)后

22、藥品治療：一過性低鈣血癥。術(shù)后甲狀旁腺能逐步恢復(fù)功效，使血鈣恢復(fù)正常。骨饑餓綜合征：多見于術(shù)前骨骼受累嚴(yán)重者，術(shù)后伴隨鈣、磷大量沉積于骨組織，出現(xiàn)低鈣血癥、低磷血癥，造成手足抽搐，甚至危及生命。能夠吞咽者，補充元素鈣2-4g/d；口服困難或癥狀較重者，10%葡萄糖酸鈣10-20ml iv緩解癥狀，之后予10%葡萄糖酸鈣100ml稀釋后靜滴；補充維生素D 骨化三醇0.5-4.0ug/d。監(jiān)測血鈣，防止發(fā)生高鈣血癥。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第46頁高鈣危象治療：甲旁亢患者血清鈣3.75mmol/L時，可嚴(yán)重威脅生命，應(yīng)緊急處理。大量滴注生理鹽水：依據(jù)失水情況4-6L/d呋塞米：40-60mg

23、iv二膦酸鹽降鈣素血液透析/腹膜透析糖皮質(zhì)激素原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第47頁預(yù)后：甲狀旁腺術(shù)后高鈣血癥、高PTH血癥即被糾正，骨吸收指標(biāo)快速下降。術(shù)后1-2周骨痛開始減輕，6-12個月顯著改進。多數(shù)術(shù)前活動受限者于術(shù)后1-2年可正?；顒硬⒒謴?fù)工作。骨密度在術(shù)后顯著增加，以術(shù)后第1年內(nèi)增加最為顯著。術(shù)后泌尿系結(jié)石發(fā)生率降低90%，已形成結(jié)石不會消失，已造成腎功效損害也不易恢復(fù)。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥概述第48頁 無癥狀型PHPT (當(dāng)代PHPT)一些特殊問題 寧光教授橫斷面研究（The changing clinical patterns of primary hyperparathyroidism in Chinese patients:data from to in a single clinical cente