1、不同部位腦出血的評估與觀察不同部位腦出血的評估與觀察第1頁 腦 出 血 （cerebral hemorrhage） 腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 占急性腦血管病20%30% 年發(fā)病率為6080/10萬 高病死率（30%40%）、高致殘率不同部位腦出血的評估與觀察第2頁腦 出 血不同部位腦出血的評估與觀察第3頁不同部位腦出血的評估與觀察第4頁 病因高血壓和動脈粥樣硬化 顱內(nèi)動脈瘤（主要為先天性動脈瘤） 腦動靜脈畸形 其它病因：腦動脈炎、moyamoya病、血液病等不同部位腦出血的評估與觀察第5頁腦動靜脈畸形不同部位腦出血的評估與觀察第6頁 發(fā)病機(jī)制 基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加原因：

2、用力和情緒改變不同部位腦出血的評估與觀察第7頁臨床表現(xiàn)1發(fā)病年紀(jì)50歲以上高血壓病人多見，有年輕化傾向。2前驅(qū)癥狀常無預(yù)感，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等，多在情緒擔(dān)心、興奮、排便、用力及氣候改變猛烈時發(fā)病。不同部位腦出血的評估與觀察第8頁臨床表現(xiàn)3起病形式起病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰。4臨床癥狀急性期多表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。不同部位腦出血的評估與觀察第9頁不同部位腦出血的評估與觀察第10頁 不一樣部位腦出血臨床表現(xiàn)不一樣。不同部位腦出血的評估與觀察第11頁臨床類型基底核區(qū)出血：殼核出血、丘腦出血、尾狀核頭出血腦葉出血腦干出血小腦出血腦室出血不同部

3、位腦出血的評估與觀察第12頁腦出血分型示意圖A 腦葉出血B 殼核出血C 丘腦出血D 腦干出血E 小腦出血不同部位腦出血的評估與觀察第13頁基底核區(qū)出血 （1）殼核出血： 最常見，約占腦出血50%60%，系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致，分為局限型（血腫局限于殼核內(nèi)）和擴(kuò)延性（血腫向內(nèi)擴(kuò)展涉及內(nèi)囊外側(cè)）。 最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱（92%）、偏身感覺障礙（42%）及同向性偏盲，稱為“三偏征”，雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視，優(yōu)勢半球出血可有失語。 出血量小者（30ml）可有意識障礙，引發(fā)腦疝甚至死亡。不同部位腦出血的評估與觀察第14頁殼核出血（外側(cè)型） CT不同部位腦出血的評估與觀察第15頁基底核區(qū)出

4、血（2）丘腦出血： 約占腦出血20%，系丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂所致，分為局限型（血腫局限于丘腦）和擴(kuò)延性（血腫涉及內(nèi)囊內(nèi)側(cè)）。 病人常有“三偏征”，通常感覺障礙重于運(yùn)動障礙，深淺感覺均可有障礙，但深感覺障礙更顯著，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和痛覺過敏。可出現(xiàn)特征性眼癥，如兩眼不能向上凝視或不能凝視鼻尖，眼球匯聚障礙和瞳孔對光反射遲鈍等。優(yōu)勢側(cè)出血可出現(xiàn)丘腦性失語，也可出現(xiàn)丘腦性癡呆。 不同部位腦出血的評估與觀察第16頁 丘腦性失語：言語遲緩而不清，重復(fù)語言，發(fā)音困難，復(fù)述 相對很好，朗誦存在障礙等。丘腦性癡呆：記憶力減退，計算力下降，情感障礙，人格改變等。不同部位腦出血的評估與觀察第17頁

5、丘腦出血（內(nèi)側(cè)型）CT 不同部位腦出血的評估與觀察第18頁基底核區(qū)出血（3）尾狀核出血 較少見，占腦出血1.5%8%，發(fā)病突然。 有頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直、行為異常、 精神錯亂、短時記憶喪失、貌似SAH。有時可見對側(cè)中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢驗時發(fā)覺。不同部位腦出血的評估與觀察第19頁腦葉出血（4）腦葉出血 約占腦出血5-10%，以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉。 臨床約占25%可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，還可發(fā)覺偏盲及象限盲，各類不全失語、強(qiáng)握、探索以及精神異常等。 發(fā)病后馬上昏迷：約占10%，見于出血量大時。不同部位腦出血的評估與觀察第20頁 頂葉出血

6、：偏癱較輕而偏側(cè)感覺障礙顯著，對側(cè)下象限 盲，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)混合性失語。 顳葉出血：表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主癱 瘓，對側(cè)上象限盲，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)感覺性和混合性失語；可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視等。 枕葉出血：表現(xiàn)為對側(cè)同向性偏盲，可有一過性黑蒙和視物變形；多無肢體癱瘓。 額葉出血：可有前額痛、嘔吐、對側(cè)偏癱和精神障礙，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)運(yùn)動性失語。不同部位腦出血的評估與觀察第21頁腦葉出血CT不同部位腦出血的評估與觀察第22頁 腦干出血（5）腦干出血 占腦出血10%左右，絕大多數(shù)為腦橋出血，系基底動脈腦橋支破裂所致，偶見中腦出血，延髓出血罕見。 常突然發(fā)病，猛烈頭痛、頭昏、復(fù)視、

7、嘔吐，一側(cè)面部麻木、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。不同部位腦出血的評估與觀察第23頁 大量出血（5ml），血腫涉及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，病人立刻昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱，中樞性呼吸衰竭和四肢癱瘓，多數(shù)在2448h內(nèi)死亡。 出血量少者無意識障礙。 中樞性高熱：因為丘腦下部散熱中樞受損所致，表現(xiàn)為體溫快速升高，達(dá)39-40C，軀干溫度高，肢體溫度次之，解熱鎮(zhèn)痛劑無效，物理降溫療法有效。不同部位腦出血的評估與觀察第24頁小腦出血（6）小腦出血 約占腦出血10%，多由小腦上動脈破裂所致。 發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)顯著，可伴頻繁嘔吐、枕部猛烈疼痛。 小量出血者主要表現(xiàn)為

8、小腦癥狀，如眼球震顫、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)、站立和步態(tài)不穩(wěn)等，無肢體癱瘓。 出血量較大者尤其是小腦蚓部出血，發(fā)病時或發(fā)病后12-24h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓快速增高、昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、呼吸節(jié)律不規(guī)則、枕骨大孔疝發(fā)生而死亡。 不同部位腦出血的評估與觀察第25頁不同部位腦出血的評估與觀察第26頁腦室出血（7）腦室出血： 約占腦出血3-5%，是臨床常見腦血管出血疾病，多繼發(fā)于自發(fā)性腦出血、動脈瘤或動靜脈畸形破裂等，繼發(fā)性腦室出血發(fā)生率約占總發(fā)病率90%，病死率高達(dá)6090%。 發(fā)病急驟，突發(fā)性猛烈頭痛、馬上昏迷，快速出現(xiàn)下丘腦及腦干癥狀。不同部位腦出血的評估與觀察第27頁 出血量小者，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、

9、腦膜刺激征陽性，多無意識障礙及偏癱失語等局灶性神經(jīng)體征，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。 出血量大者 ，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐步加深、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、四肢及張力增高、腦膜刺激征陽性、早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作；常出現(xiàn)丘腦下部受損癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等，預(yù)后差，多快速死亡。不同部位腦出血的評估與觀察第28頁腦室出血CT不同部位腦出血的評估與觀察第29頁不同部位腦出血的評估與觀察第30頁出血量計算方法出血量=病灶最大層面長寬層數(shù)層間距0.5（立方厘米）注：測量應(yīng)不含水腫范圍，硬膜下、腦室內(nèi)、SAH不能用此公式。不同部位腦出血的評估與觀察第31頁 補(bǔ)充知識

10、點(diǎn) 腦疝觀察: 腦疝(brain herniation)是指顱內(nèi)占位病變引發(fā)顱內(nèi)壓增高時,使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小區(qū)域移位,其中某一個別被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,壓迫腦干,產(chǎn)生對應(yīng)癥狀和體征。 腦疝是連續(xù)顱內(nèi)壓增高必定和最嚴(yán)重后果。不同部位腦出血的評估與觀察第32頁 1）小腦幕切跡疝 (transtentorial herniation)： 又稱顳葉溝回疝。 2）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）： 又稱小腦扁桃體疝。不同部位腦出血的評估與觀察第33頁 小腦幕切跡疝臨床特征： 猛烈頭痛、重復(fù)嘔吐、躁動不安血壓逐步增高、脈搏遲緩宏大、呼吸深慢等生命體征改變顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進(jìn)行性意識障礙同側(cè)瞳孔散大對側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直不同部位腦出血的評估與觀察第34頁去大腦強(qiáng)直發(fā)作不同部位腦出血的評估與觀察第35頁 枕骨大孔疝臨床特征：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn),頭痛猛烈,頻繁嘔吐及頸項強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。出現(xiàn)經(jīng)典Cushing征,即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。病人意識障礙表現(xiàn)較晚,個別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。不同部位腦出血的評估與觀察第36頁煙霧病Moyamoya煙霧病又稱為Moyamoya 病或自發(fā)性基底動脈環(huán)閉塞癥，是一個以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前、大腦中動脈起始部動脈內(nèi)膜遲緩增厚，動脈管腔逐步狹窄以至閉