1、急性中毒診療與治療教授共識1第1頁定義急性中毒是指人體在短時間內接觸毒物或超出中毒量藥品后，機體產生一系列病理生理改變及其臨床表現。2第2頁中毒病情分級與評定無癥狀（ 分）：沒有中毒癥狀體征；輕度（ 分）：一過性、自限性癥狀或體征；中度（ 分）：顯著、連續(xù)性癥狀或體征；出現器官功效障礙；重度（ 分）：嚴重威脅生命癥狀或體征；出現器官功效嚴重障礙；死亡（ 分）：死亡。3第3頁中毒嚴重度評分見表14第4頁急性中毒機制干擾酶活性破壞細胞膜功效妨礙氧交換、輸送和利用影響新陳代謝功效改變遞質釋放或激素分泌損害免疫功效光敏作用對組織直接毒性作用5第5頁急性中毒診療1、毒物暴露患者毒物接觸史明確或有毒物進入

2、機體明確證據而無臨床中毒相關表現，患者可能處于急性中毒潛伏期或接觸劑量不足以引發(fā)中毒。2、臨床診療毒物接觸史明確伴有對應毒物中毒臨床表現，并排除有相同臨床表現其它疾病，即可做出急性中毒臨床診療；有相關中毒臨床表現，且高度懷疑毒物有特異性拮抗藥品，使用后中毒癥狀顯著緩解，并能解釋其疾病演變規(guī)律者也可作出臨床診療。3、臨床確診在臨床診療基礎上有確鑿毒檢證據，即可靠毒檢方法在人體胃腸道或血液或尿液或其它體液或相關組織中檢測到相關毒物或特異性代謝成份，即便缺乏毒物接觸史，依然能夠確診。6第6頁急性中毒診療4、疑似診療含有某種毒物急性中毒相關特征性臨床表現，缺乏毒物接觸史與毒檢證據，其它疾病難以解釋臨床

3、表現，可作為疑似診療。5、急性毒物接觸反應患者有明確毒物接觸環(huán)境或明確毒物接觸史，伴有對應臨床表現，常以心理精神癥狀為主，尤其群體性接觸有毒氣體者，在脫離環(huán)境后癥狀很快消失，試驗室檢測無器官功效損害證據時，應考慮急性毒物接觸反應7第7頁急性中毒診療其它問題（ ）隱匿式中毒：是指患者完全不知情情況下發(fā)生中毒。（ ）不明毒物中毒：毒物接觸史明確，但不能確定毒物；臨床表現與某種物質顯著相關；已知疾病不能解釋相關臨床表現；以上條件均具備即可診療不明毒物中毒或未知毒物中毒。8第8頁急性中毒診療其它問題以下情況要考慮急性中毒：不明原因突然出現惡心、嘔吐、頭昏，隨即出現驚厥、抽搐、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷、休克

4、甚至呼吸、心搏驟停等一項或多項表現者；不明原因多部位出血；難以解釋精神、意識改變，尤其精神、心理疾病在相同地域內同一時段內突現類似臨床表現多例患者；不明原因代謝性酸中毒；9第9頁急性中毒診療其它問題以下情況要考慮急性中毒：發(fā)病突然，出現急性器官功效不全，用常見疾病難以解釋；原因不明貧血、白細胞降低、血小板降低、周圍神經麻痹；原因不明皮膚黏膜、呼出氣體及其它排泄物出現特殊改變（顏色、氣味）。10第10頁急性中毒診療注意事項當診療急性中毒或疑為急性中毒時，應常規(guī)留取殘余物或可能含毒標本，如剩下食物、嘔吐物、胃內容物及洗胃液、血、尿、糞等。需注意急性中毒遲發(fā)性功效障礙。 如百草枯中毒遲發(fā)性肝、腎功效

5、障礙，一些毒蕈中毒 遲發(fā)性肝、腎功效障礙等。11第11頁急性中毒綜合征臨床表現1、膽堿樣綜合征 毒蕈堿樣綜合征：心動過緩、流涎、流淚、多汗、瞳孔縮小、支氣管分泌液過多、嘔吐、腹瀉、多尿，嚴重時可造成肺水腫。 主要見于：有機磷酸鹽、毛果蕓香堿和一些毒蘑菇中毒等 2、煙堿樣綜合征：心動過速、血壓升高、肌束顫動、肌無力等。主要見于煙堿樣殺蟲劑中毒、煙堿中毒、黑寡婦蜘蛛中毒等。12第12頁急性中毒綜合征臨床表現抗膽堿綜合征：心動過速、體溫升高、瞳孔散大、吞咽困難、皮膚干熱、口渴、尿潴留、腸鳴音減弱甚至腸梗阻，嚴重時甚至出現譫妄、幻覺、呼吸衰竭等。主要見于顛茄、阿托品、曼陀羅、一些毒蘑菇、抗組胺類藥品、

6、三環(huán)類抗抑郁藥等中毒。交感神經樣中毒綜合征：主要表現為：中樞神經系統興奮，抽搐、血壓升高、心動過速、體溫升高、多汗、瞳孔散大；考慮與體內兒茶酚胺升高相關，主要見于氨茶堿、咖啡因、苯環(huán)己哌啶、安非他命、可卡因、苯丙醇胺、麥角酰二乙胺等中毒。麻醉樣綜合征：主要表現為：中樞神經系統抑制，呼吸抑制、血壓下降，瞳孔縮小、心動過緩、腸蠕動減弱，體溫降低，嚴重時昏迷。主要見于可待因、海洛因、復方苯乙哌啶（止瀉寧）、丙氧酚中毒等。阿片綜合征：主要表現同麻醉樣綜合征。主要見于阿片類，嚴重乙醇及鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒。戒斷綜合征：主要表現為：心動過速、血壓升高、瞳孔擴大、多汗、中樞神經系統興奮、定向障礙、抽搐、反射亢進

7、、豎毛、哈欠、幻覺。主要見于停用以下藥品：乙醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、肌松劑（氯苯胺丁酸）、5-羥色胺再攝取抑制劑（ ）以及三環(huán)類抗抑郁藥品等。13第13頁特殊中毒特征見表214第14頁試驗室檢驗與毒物檢測慣用毒物試驗室檢測取樣標本 :人體體液，如胃內容物、血液、尿液等；人體組織，如頭發(fā)、皮膚等；患者所接觸可疑中毒物質，如水源、食物、藥品等；當前能夠檢測常見中毒毒物種類：醇類、合成藥品、天然藥品或毒物、毒品或濫用藥品、殺蟲劑及除草劑、殺鼠劑、氣體毒物和揮發(fā)性毒物、金屬毒物15第15頁中毒救治救治標準：1、快速脫離中毒環(huán)境并去除未被吸收毒物2、快速判斷患者生命體征，及時處理威脅生命情況3、促進吸收

8、入血毒物去除4、解毒藥品應用5、對癥治療與并發(fā)癥處理6、器官功效支持與重癥管理16第16頁院前搶救做好防護辦法脫離染毒環(huán)境群體中毒救治:現場檢傷時普通將中毒患者分為四類，分別用紅、黃、綠、黑四種顏色表示現場搶救患者轉運17第17頁院內救治去除未被吸收毒物去除經口消化道未被吸收毒物1、催吐 禁忌證： 昏迷（有吸入氣管危險）； 驚厥（有加重病情危險）； 食入腐蝕性毒物（有消化道穿孔、出血危險）； 休克、嚴重心臟病、肺水腫、主動脈瘤； 最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史； 孕婦18第18頁院內救治2、洗胃適應證：經口服中毒，尤其是中、重度中毒。無洗胃禁忌證。禁忌證： 口服強酸、強堿及其它腐蝕劑

9、者食道與胃出血、穿孔者，如食 道靜脈曲張、近期胃腸外科手術等。并發(fā)癥： 吸入性肺炎、急性胃擴張、上消化道出血、胃穿孔 、窒息、急性水中毒、呼吸心搏驟停、虛脫及嚴寒反應、中毒加劇19第19頁院內救治3、吸附劑：活性炭等4、導瀉：慣用導瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復方聚乙二醇電解質散等5、全腸灌洗6、灌腸20第20頁院內救治毒物吸收入血液后促進毒物排泄主要方法強化利尿改變尿液酸堿度血液凈化:血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換氧氣療法高壓氧療法21第21頁常見特殊解毒藥品阿托品:適合用于擬膽堿藥中毒，如毛果蕓香堿、毒扁豆堿、新斯明等中毒；有機磷農藥和神經性毒氣中毒；含毒蕈堿毒蕈中毒等.鹽酸戊乙

10、奎醚（長托寧）:治療有機磷農藥中毒解毒藥之一膽堿酯酶復能劑:適合用于有機磷農藥、神經性毒氣中毒,慣用藥品為碘解磷定和氯磷定。納洛酮:可競爭性結合阿片受體，用于阿片類藥品。硫代硫酸鈉（次亞硫酸鈉）:主要用于氰化物中毒。亞硝酸異戊酯和亞硝酸鈉（亞硝酸鹽硫代硫酸鈉法）為氧化劑，可將血紅蛋白中二價鐵氧化成三價鐵，形成高鐵血紅蛋白而解救氰化物中毒。亞甲藍（美蘭）氧化還原劑，用于亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒引發(fā)高鐵血紅蛋白血癥。乙酰胺（解氟靈）為氟乙酰胺（有機氟農藥）及氟乙酸鈉中毒解毒劑。22第22頁常見特殊解毒藥品氟馬西尼用于苯二氮卓類藥品中毒。乙醇用于甲醇或乙二醇中毒，直接作用于毒物代謝過程，抑制甲醇

11、分解生成毒性更強甲醛和甲酸奧曲肽可用于磺脲類藥品過量或中毒魚精蛋白與肝素結合形成穩(wěn)定無活性復合物。用于肝素使用過量治療。乙酰半胱氨酸可用于對乙酰氨基酚中毒。脂肪乳有報道脂肪乳劑可能用于重度親脂性藥品中毒治療，尤其是麻醉藥胰高血糖素可用于 受體阻滯劑、鈣通道受體阻滯劑中毒23第23頁常見特殊解毒藥品地高辛特異性抗體可用于強心苷中毒葡萄糖酸鈣可用于氟化物、鈣通道阻斷劑中毒。氯化鈣可用于氟化物，鈣通道阻斷劑中毒。碳酸氫鈉可用于鈉通道阻滯劑中毒24第24頁對癥治療與并發(fā)癥處理中毒性腦病主要是由親神經性毒物中毒引發(fā)，如一氧化碳、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥等。表現為驚厥、抽搐、譫妄、不一樣程度意識障礙及顱內壓增高癥狀

12、。救治重點是：早發(fā)覺、早期防治腦水腫、保護腦細胞。驚厥、抽搐常應用巴比妥類、地西泮等藥品；譫妄、意識障礙和顱內壓增高癥狀，常給予甘露醇、呋塞米和糖皮質激素脫水等治療，同時輔以 、輔酶 、胞二磷膽堿等腦保護治療。高壓氧治療也是主要救治伎倆。25第25頁對癥治療與并發(fā)癥處理 低血壓與休克:常見于鎮(zhèn)靜藥、催吐藥、抗精神病及抗抑郁藥品中毒; 治療是在補充血容量基礎上，重視血管活性藥品使用 吸入性肺炎：常見于昏迷、洗胃患者及吸入有毒氣體，如碳氫化合物或其它液態(tài)化合物。可使用糖皮質激素治療并選取合理抗生素控制感染，但不主張預防抗生素治療。26第26頁對癥治療與并發(fā)癥處理中毒性肺損傷毒物抑制呼吸中樞而造成肺

13、換氣不足及二氧化碳潴留，也可因中毒后呼吸肌麻痹或肺水腫而引發(fā)急性呼吸衰竭。中毒性肺水腫多因為肺毛細血管內皮細胞與肺泡上皮細胞受刺激性氣體損傷引發(fā)。 搶救中毒性肺水腫，應主動氧療，配合機械通氣及大劑量糖皮質激素。中毒性肝損傷各種毒物及其代謝物均會對肝臟細胞造成損傷，可使用乙酰半胱氨酸等藥品治療。中毒性腎損傷維持有效血液循環(huán)，糾正休克與缺氧，防止使用對腎臟有損害藥品，合理使用利尿劑27第27頁對癥治療與并發(fā)癥處理中毒性心肌損傷與心律失常有些毒物直接影響心肌纖維電生理作用，另外因為中毒造成心肌細胞缺氧或代謝紊亂而發(fā)生心律失常。 救治中早期應用含鎂極化液穩(wěn)定心肌電生理有利于預防，同時可依據心律失常類型

14、選擇對應抗心律失常藥品。水、電解質與酸堿失衡急性中毒常因毒物本身作用和患者嘔吐、腹瀉、出汗、洗胃以及利尿等均可造成內環(huán)境紊亂。所以，在救治過程中要親密監(jiān)測并維持水、電解質與酸堿平衡。28第28頁急性中毒重癥管理對于急性中毒患者入住 ，當前沒有統一標準，以下項能夠借鑒：（ ）呼吸衰竭或需要氣管插管；（ ）意識改變，如昏迷、反應遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作；（ ）急性心功效不全；（ ）休克；（ ）嚴重心律失常；（ ）急性肝腎功不全；（ ）中毒嚴重度評分（ ）為重度中毒；（ ）其它危及或潛在危及生命情況29第29頁急性中毒重癥管理心臟呼吸驟停超長時間心肺復蘇與即刻解毒藥應用以及延續(xù)生命支持（ ）是急性中毒復

15、蘇成功關鍵，包含： （ ）特異性解毒藥品應用、連續(xù)去除造成心臟呼吸停頓開啟原因。 （ ）因為中毒造成心臟呼吸停頓患者多數無心腦呼吸原發(fā)疾病且伴隨毒（藥）物去除或被拮抗，心搏呼吸恢復可能性比較大，故應實施超出半小時以上超長心肺復蘇 30第30頁急性中毒重癥管理中毒性心力衰竭 有些毒（藥）物經過對心肌直接慢性毒性作用或間接影響血壓和心臟結構，造成心功效不全。 多見于蒽環(huán)類藥品（如放線菌素、柔紅霉素、阿霉素等）、銻、鈷、可卡因、乙醇、洋地黃、氨茶堿等。 治療上主要為去除毒（藥）物對心肌毒性作用，保護心肌，改進心臟功效等，嚴重泵功效衰竭者可采取主動脈內球囊反搏和體外膜肺氧合等心臟輔助裝置進行支持治療。

16、31第31頁急性中毒重癥管理中毒性呼吸衰竭毒物可經過呼吸道、皮膚、消化道、血液等路徑吸收，引發(fā)呼吸道、呼吸中樞損害，造成中毒性呼吸衰竭。 機制有：（ ）呼吸中樞抑制；（ ）呼吸肌麻痹；（ ）窒息性氣體中毒致中樞性呼吸衰竭如一氧化碳中毒、硫化氫中毒，氮、二氧化碳和甲烷中毒等；（ ）呼吸道梗阻；（ ）肺組織損傷32第32頁急性中毒重癥管理中毒性呼吸衰竭治療：（ ）現場復蘇 （2）保持呼吸道通暢，病情需要應及時建立人工氣道（ ）氧療，中毒引發(fā)呼吸衰竭應及時氧療，中毒等缺氧性腦病患者，應早期行高壓氧治療；（ ）呼吸興奮劑使用，麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等中毒多以呼吸中樞抑制為主，造成低通氣者可使用呼吸興奮劑；

17、（ ）治療，對于中重度 患者，及時建立人工氣道，有創(chuàng)機械通氣，采取以小潮氣量和 為主肺保護性通氣策略；（ ）抗感染治療，依據藥敏選擇有效抗生素，防治吸入性肺炎和機械通氣相關性肺炎33第33頁急性中毒重癥管理中毒性腎功效衰竭主要病變?yōu)榧毙阅I小管壞死（如毒蕈、蛇毒、生魚膽、斑蝥、氨基糖苷類抗生素中毒等）和腎小管堵塞（重金屬如汞、砷、銻、鋅等中毒）。中毒后全身炎癥反應綜合征與多器官功效障礙綜合征也可加重腎功效衰竭。治療：針對原發(fā)病因采取有效治療辦法，如使用特效解毒劑、絡合劑、維持有效血液循環(huán)、糾正缺氧、防止使用對腎有損害藥品、合理使用利尿藥等；因為血液凈化技術在急性中毒治療中可去除毒物、維持機體內環(huán)

18、境穩(wěn)定和腎功效替換，需要時應盡早行血液凈化治療。34第34頁急性中毒重癥管理中毒性肝功效衰竭治療：（ ）抗氧化劑應用，如還原型谷胱甘肽、維生素 、維生素 等；（ ）支持療法；維持水、電解質和酸堿平（ ）解毒藥品使用，如對乙酰氨基酚和毒蕈等所致肝功效衰竭，應及時應用 N乙酰半胱氨酸（ ）盡早行血液凈化及人工肝治療能夠取得很好療效，如：鵝膏菌中毒潛伏期較長、有假愈期，后期出現肝、腎功效衰竭，應盡早行血液凈化等治療，可顯著改進預后；（ ）對于嚴重肝功效衰竭，治療無效者可考慮肝移植治療。35第35頁急性中毒重癥管理彌散性血管內凝血 中毒所致彌散性血管內凝血，常見于生物毒素中毒，如蝰蛇、蝮蛇、眼鏡蛇等毒蛇咬傷后血液毒損傷和重癥中毒合并嚴重全身炎癥反應綜合征以及嚴重休克等?？稍斐善つw黏膜及內臟廣泛出血、溶血、血紅蛋白尿等。 治療上應針對病因采取有效治療辦法，可予