1、臨床麻醉學(xué)第十二章臨床麻醉學(xué)第十二章第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 復(fù)合麻醉 也稱平衡麻醉（balanced anesthesia），指兩種或兩種以上全麻藥同時或先后應(yīng)用的麻醉方法。 （靜-吸復(fù)合麻醉） 全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA） 指完全采用靜脈途徑用藥實施全身麻醉的方法。 聯(lián)合麻醉（combined anesthesia） 在同一麻醉過程中同時或先后采用兩種或兩種以上麻醉方法。 （腰-硬聯(lián)合麻醉、全麻-硬外聯(lián)合麻醉）第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 復(fù)合麻醉第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉優(yōu)點： 1、保證滿意的麻醉效果 2、更有利于維持病人生命體

2、征穩(wěn)定 3、減少藥物副作用和麻醉并發(fā)癥 復(fù)合麻醉的用藥原則 1、合理選擇藥物和劑量 * 藥物相加作用：兩藥理作用的總和 * 藥物協(xié)同作用：增加另一種藥作用 * 藥物拮抗作用：減低另一種藥作用第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉優(yōu)點：第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 2、準(zhǔn)確判斷麻醉深度 綜合判斷：循環(huán)-血壓、心率 呼吸-頻率、幅度 BIS、熵指數(shù)、誘發(fā)電位 3、優(yōu)化用藥方案 用藥種類不宜過多 4、加強麻醉管理 準(zhǔn)備充分，觀察細致 5、堅持個體化原則第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 2、準(zhǔn)確判斷麻醉深度第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉一、靜吸復(fù)合麻醉（一）、概念 靜脈麻醉與吸入麻醉先后或同時并用的麻醉方法統(tǒng)稱之。（

3、二）、麻醉方法的實施 1、麻醉誘導(dǎo) 靜脈誘導(dǎo)： 靜脈全麻藥+麻醉性鎮(zhèn)痛藥+肌松劑 Propofol + Fentayl + Norcorine 第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉一、靜吸復(fù)合麻醉 吸入誘導(dǎo): 一般用于小兒 哪種吸入麻醉藥最合適？ 慢誘導(dǎo) 保持自主呼吸（靜脈藥 + 吸入藥 + 表麻） 2、麻醉維持 吸入麻醉維持 Enf / Iso/ Des /Sev+ N2O-O2 第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 吸入誘導(dǎo): 一般用于小兒第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 吸入-靜脈復(fù)合維持 以吸入為主 Enf /Iso /Des/Sev +N2O + Pro(iv) 靜脈-吸入復(fù)合維持

4、: 以靜脈為主 Pro + Fen + Nor + Iso 心臟手術(shù)麻醉最常用 第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 吸入-靜脈復(fù)合維持吸入裝置靜脈給藥裝置吸入裝置靜脈給藥裝置第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉二、全憑靜脈麻(TIVA) 靜脈復(fù)合麻醉 1、全憑靜脈麻的藥物組成 靜脈全麻藥：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯 安定鎮(zhèn)靜藥：咪唑安定 鎮(zhèn)痛藥： 芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 肌松藥： 非去極化肌松藥 第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉二、全憑靜脈麻(TIVA)第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 2、麻醉方法 氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉 -多用于小兒麻醉 氯胺酮+咪唑安定/丙泊酚-保持自主呼吸 芬太尼靜脈復(fù)合麻醉 -多用于心血管手

5、術(shù)麻醉 芬太尼+丙泊酚/咪唑安定+肌松藥 （大劑量-2040ug/kg）第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 2、麻醉方法第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 異丙酚靜脈復(fù)合麻醉 -主要用于胃腸鏡、人流手術(shù)麻醉 異丙酚+瑞芬太尼/瑞芬太尼/咪唑安定 依托咪酯+麻醉鎮(zhèn)痛藥 第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 異丙酚靜脈復(fù)合麻醉腸鏡檢查 -全憑靜脈麻醉腸鏡檢查臨床麻醉學(xué)第十二章第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 三、聯(lián)合麻醉（全麻與非全麻） 1、優(yōu)點： 保證麻醉效果，提高圍手術(shù)安全性。 減少麻醉藥用量，減少藥物不良反 應(yīng)，促進病人蘇醒。 減少肌松藥的用量。 使病人安靜，消除緊張。 提供更有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛途徑。 第十一章 復(fù)合麻

6、醉與聯(lián)合麻醉 三、聯(lián)合麻醉（全麻與非全第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 2、常用方法 全麻-硬膜外阻滯復(fù)合麻醉 先建立硬膜外麻醉，后實施氣管插管全麻。 多用于腹部手術(shù)、如肝膽、胃腸、婦科等 椎管內(nèi)麻醉-靜脈復(fù)合麻醉 先建立硬膜外、腰麻，再給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥 輔助。十分常用。 神經(jīng)叢阻滯-靜脈復(fù)合麻醉 第十一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉 2、常用方法第十二章 麻醉期間的體溫管理體溫過低對人體有什么影響？ 一、圍術(shù)期體溫下降 1、原因 1）室溫過低 通過手術(shù)暴露、呼吸蒸發(fā)、皮膚散熱等丟失熱量。 2）手術(shù)操作影響 消毒、冷液體沖洗腹胸腔、TURP手術(shù)。 3）輸液影響 輸入室溫液體、冷庫存血 第十二章 麻醉期間的

7、體溫管理體溫過低對人體有什么影響？ 第十二章 麻醉期間的體溫管理 4） 年齡因素：老年人、小兒體溫調(diào)節(jié)功能差。 5） 麻醉作用：區(qū)域阻滯、全身麻醉 6） 產(chǎn)熱不足：危重病人、嚴重?zé)齻∪说?、圍術(shù)期保溫 1）體表加溫：變溫毯，壓力空氣加熱器 2）輸液加溫：輸液與輸血加溫器 3）注意室溫的控制二、圍術(shù)期體溫升高（自學(xué)）第十二章 麻醉期間的體溫管理 4） 年齡因素：老年壓力空氣加熱器壓力空氣加熱器加熱空氣主機加熱空氣主機水熱式加溫毯水熱式加溫毯輸液加溫器輸液加溫器第十二章 麻醉期間的體溫管理三、人工低溫1、概念：（低溫麻醉） 在全身麻醉下，以物理降溫法，將病人體溫降至預(yù)定范圍，以降低組織代謝，滿足

8、手術(shù)需要。2、低溫生理 體溫下降1C - 基礎(chǔ)代謝降6.7% - ICP降5.5% - MAP降4.8mmHg - 心肌氧耗降5%第十二章 麻醉期間的體溫管理三、人工低溫第十二章 麻醉期間的體溫管理 低溫范圍分類: 亞低溫: 34-35C 淺低溫: 30-34C 中低溫： 20-28C 深低溫: 15-20C 超低溫: 15C 低溫的臨床意義： 1）減少氧耗量，起組織器官保護作用 2）減少麻醉藥的應(yīng)用 3）抑制酶的活性和細菌的活力第十二章 麻醉期間的體溫管理 低溫范圍分類:第十二章 麻醉期間的體溫管理3、低溫的適應(yīng)證 心血管手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù) 肝腎手術(shù) 動脈瘤或血管移植手術(shù) 腦復(fù)蘇治療 控制高熱第十二章 麻醉期間的體溫管理3、低溫的適應(yīng)證第十二章 麻醉期間的體溫管理4、人工低溫的實施與管理 1）麻醉要求: 必須在全身麻下實施, 及時補充肌松藥。 2）降溫方法 體表降溫法 冰水浴、冰袋、冰帽、變溫毯 體腔降溫法：冰鹽水灌洗 血液降溫法: 體外循環(huán) 靜脈輸冰冷液第十二章 麻醉期間的體溫管理4、人工低溫的實施與管理3）復(fù)溫：對應(yīng)降溫方法進行。4）術(shù)中監(jiān)測 體溫監(jiān)測： 鼻咽溫；直腸溫 循環(huán)監(jiān)測: 有創(chuàng)BP、EKG、CVP、PAP、PCWP、CO 其他: SpO2、ETCO2、血氣分析、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿量。第十二章 麻醉期間的體溫管理3）復(fù)溫：對應(yīng)降溫方法進行。第十二章 麻醉期間的