1、氣 胸授課人：黃必山氣胸的基本概述胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為氣胸。根據(jù)發(fā)病原因，氣胸可分為以下幾種類(lèi)型： 1、創(chuàng)傷后氣胸：胸部被銳器刺傷后引起； 2、原發(fā)性氣胸：肺無(wú)明顯病變,由胸膜下氣腫泡破裂形成者稱(chēng)特發(fā)性氣胸,也稱(chēng)為自發(fā)性氣胸，多見(jiàn)于20-40歲的青壯年，男性多見(jiàn)； 3、繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于肺部各種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌等 按病理生理變化又分為閉合性(單純性)、開(kāi)放性(交通性)和張力性(高壓性)三類(lèi) 。病因1.外傷氣胸：常見(jiàn)各種胸部外傷，包括銳器刺傷及槍彈穿透?jìng)?肋骨骨折端錯(cuò)位刺傷肺，以及診斷治療性醫(yī)療操作過(guò)程中的肺損傷，如針灸刺破,肺活檢等 。2.繼發(fā)性氣胸：為支

2、氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎，塵肺,支氣管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺間質(zhì)纖維化，蜂窩肺和支氣管肺癌,部分閉塞氣道產(chǎn)生的肺氣腫和肺大泡，以及靠近胸膜的化膿性肺炎，肺膿腫,結(jié)核性空洞，肺真菌病，先天性肺囊腫等 。3.特發(fā)性氣胸：指平時(shí)無(wú)呼吸道疾病病史，但胸膜下可有肺大泡，一旦破裂形成氣胸稱(chēng)為特發(fā)性氣胸,多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型的男性青壯年。 4.慢性氣胸：指氣胸經(jīng)2個(gè)月尚無(wú)完全復(fù)張者。其原因?yàn)椋何绽щy的包裹性液氣胸，先天性支氣管囊腫形成的氣胸，以及與胸膜腔相通的氣道梗阻或萎縮肺覆以較厚的纖維理化包膜阻礙肺復(fù)張。 5.創(chuàng)傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占15%50% ，在穿透性傷中約

3、占30%87.6%。氣胸中空氣在絕大多數(shù)病例來(lái)源于肺被肋骨骨折斷端刺破（表淺者稱(chēng)肺破裂，深達(dá)細(xì)支氣管者稱(chēng)肺裂傷），亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內(nèi)壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血?dú)庑鼗蚰摎庑?。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時(shí)伴有胃破裂而引起膿氣胸。 創(chuàng)傷性氣胸臨床類(lèi)型根據(jù)臟層胸膜破口的情況及其發(fā)生后對(duì)胸腔內(nèi)壓力的影響，將自發(fā)性氣胸分為以下三種類(lèi)型： 一、閉合性氣胸（單純性） 閉合性氣胸在呼氣肺回縮時(shí)，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。 胸膜腔內(nèi)測(cè)壓顯示壓力有所增高，抽氣

4、后，壓力下降而不復(fù)升，說(shuō)明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。 張力性氣胸三、開(kāi)放性氣胸（交通性） 開(kāi)放性氣胸因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開(kāi)啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。 臨床癥狀患者常有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時(shí)后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來(lái)已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困

5、難程度與積氣量的多寡以及原來(lái)肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當(dāng)有胸膜粘連和肺功能減損時(shí)，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。 張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識(shí)不清。 診斷突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可作出初步診斷。X線顯示氣胸征是確診依據(jù)。在無(wú)條件或病情危重不允許作X線檢查時(shí)，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測(cè)壓，若為正壓且抽出氣體，說(shuō)明有氣胸存在，即應(yīng)抽出氣體以緩解癥狀，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以判斷氣胸類(lèi)型。在原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)

6、上并發(fā)氣胸時(shí)，氣急、胸悶等癥狀有時(shí)不易覺(jué)察，要與原先癥狀仔細(xì)比較。 一.病史及癥狀：可有或無(wú)用力增加胸腔、膚腔壓力等誘因，多突然發(fā)病，主要癥狀為呼吸困難、患惻胸痛、刺激性干咳，張力性氣胸者癥狀嚴(yán)重?zé)┰瓴话玻沙霈F(xiàn)紫紺、多汗甚至休克。 二.查體發(fā)現(xiàn)：少量或局限性氣胸多無(wú)陽(yáng)性體征。典型者氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、呼吸動(dòng)度減弱，扣診呈過(guò)清音，呼吸音減弱或消失。左側(cè)氣胸并發(fā)縱隔氣腫者，有時(shí)心前區(qū)可聽(tīng)到與心跳一致的吡啪音(Hamman征)。三.輔助檢查： (一)X線胸部檢查：為最可靠診斷方法，可判斷氣胸程度、肺被壓縮情況、有無(wú)縱隔氣腫、胸腔積液等并發(fā)癥。 (二)其他檢查：(1)血?dú)夥治觯瑢?duì)肺壓縮20

7、%者可出現(xiàn)低氧血癥。(2)胸腔穿刺測(cè)壓，有助判斷氣胸的類(lèi)型。(3)胸腔鏡檢查：對(duì)慢性、反復(fù)發(fā)作的氣胸，有助于弄清肺表面及胸膜病變情況。(4)血液學(xué)檢查：無(wú)并發(fā)癥時(shí)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 治療治療原則在于根據(jù)氣胸的不同類(lèi)型適當(dāng)進(jìn)行排氣，以解除胸腔積氣對(duì)呼吸、循環(huán)所生成的障礙，使肺盡早復(fù)張，恢復(fù)功能，同時(shí)也要治療并發(fā)癥和原發(fā)病。 一.對(duì)癥治療：應(yīng)臥床休息，給予吸氧，鎮(zhèn)痛、止咳，有感染時(shí)給予抗生素治療。 二.胸腔減壓：(1)閉合性氣胸，肺壓縮20%癥狀明顯者應(yīng)胸腔穿刺抽氣1/12d次，每次600800ml為宜。(2)開(kāi)放性氣胸，應(yīng)用胸腔閉式引流排氣，肺仍不能復(fù)張者，可加用負(fù)壓持續(xù)吸引。(3)張力性氣胸，病情較

8、危急須盡快排氣減壓，同時(shí)準(zhǔn)備立即行胸腔閉式引流或負(fù)壓持續(xù)吸引。 三.手術(shù)治療：對(duì)內(nèi)科積極治療肺仍不能復(fù)張，慢性氣胸或有支氣管胸膜瘺者可考慮手術(shù)治療.反復(fù)發(fā)作性氣胸可采用胸膜粘連術(shù)治療。 四.積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥。 并發(fā)癥（一）復(fù)發(fā)性氣胸約1/3氣胸23年內(nèi)可同側(cè)復(fù)發(fā)。對(duì)于多次復(fù)發(fā)的氣胸。能耐受手術(shù)者作胸膜修補(bǔ)術(shù)；對(duì)不能耐受剖胸手術(shù)者，可考慮胸膜粘連療法?？晒┻x用的粘連劑有四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50葡萄糖、維生素C、氣管炎菌苗、鏈球菌激酶、OK432（鏈球菌制劑）等。其作用機(jī)制是通過(guò)生物、理化刺激，產(chǎn)生無(wú)菌性變態(tài)反應(yīng)性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達(dá)到防治氣胸的目的。胸腔注入粘

9、連劑前，應(yīng)有負(fù)壓吸引閉式引流，務(wù)必使肺完全復(fù)張，為避免藥物所致的劇烈胸痛，先注入適當(dāng)利多卡因，讓患者轉(zhuǎn)動(dòng)體位，使胸膜充分麻醉，1520分鐘后注入粘連劑。如四環(huán)素粉劑0.5-1g用生理鹽水100ml 溶解，從引流管注入胸腔后，囑患者反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)體位，讓藥物均勻涂布胸膜（尤其是肺尖）夾管觀察24小時(shí)（如有氣胸癥狀隨時(shí)開(kāi)管排氣），吸出胸腔內(nèi)多余藥物，若一次無(wú)效，可重復(fù)注藥，觀察23天，經(jīng)透視或攝片證實(shí)氣胸治愈，可拔除引流管。 胸腔閉式引流的護(hù)理1.術(shù)前講解2.術(shù)后妥善放置引流瓶,保證有效引流,液面低于引流管胸腔出口平面60-80cm。觀察有無(wú)氣體從液面逸出，必要的時(shí)候可以囑咐病人做深呼吸或咳嗽動(dòng)作，觀察

10、水柱有無(wú)波動(dòng)3.正確固定引流管于床旁，留出適宜長(zhǎng)度的引流管，既要方便病人翻身，又要避免過(guò)長(zhǎng)扭曲受壓.引流管的長(zhǎng)度與固定引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過(guò)長(zhǎng)時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過(guò)短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)會(huì)牽拉到引流管。固定引流管時(shí)可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。4.傷口換藥:傷口敷料每一到兩天更換一次或者有分泌物滲濕或污染時(shí),及時(shí)更換5.引流瓶護(hù)理:更換瓶子或搬動(dòng)病人時(shí)用兩把血管鉗雙重夾閉引流管,引流瓶排氣管用紗布包好,若胸腔引流管不慎滑出胸腔,立即蛛病人呼氣,同時(shí)用凡士林紗布覆蓋,并通知醫(yī)生6.鼓勵(lì)病人每2小時(shí)進(jìn)行一次深呼吸,咳嗽練習(xí)

11、或吹氣球,但是盡量避免用力咳嗽,密切觀察引流是否通暢，防止受壓、扭曲、堵塞和滑脫。檢查引流管是否通暢的方法，是觀察是否有氣體排出和長(zhǎng)管內(nèi)的波動(dòng)。正常的水柱上下波動(dòng)46cm。若波動(dòng)停止，表明該系統(tǒng)有堵塞或肺已完全膨脹。如發(fā)現(xiàn)氣胸或張力性氣胸的早期癥狀，應(yīng)懷疑引流管被血塊堵塞，設(shè)法擠壓引流管。擠壓引流管的方法，可用一只手固定引流管，另一只手握緊引流管朝引流瓶方向滑動(dòng)。當(dāng)引流液較多時(shí)，每3060分鐘需擠壓1次，通過(guò)擠壓引流管可使管子的血塊移走，保持引流管通暢。7.胸腔引流管安置24-48小時(shí)后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，8小時(shí)內(nèi)引流少于50ml，無(wú)氣體排出，病人無(wú)呼吸困難，可拔出胸腔引流管。拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床沿，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管后用無(wú)菌紗布覆蓋傷口,注意觀察有無(wú)胸悶.呼吸困難,切口處漏氣,滲出,出血,皮下氣腫等情況,如果發(fā)現(xiàn)異常時(shí)要及時(shí)處理.拔管后第二天應(yīng)更換敷料8.預(yù)防感染:囑病人注意保暖,避免受涼,