1、八版妊娠期高血壓疾病演示文稿第一頁，共五十四頁。優(yōu)選八版妊娠期高血壓疾病第二頁，共五十四頁。概 述妊娠與高血壓并存，嚴重威脅母嬰健康。基本病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血。主要臨床表現(xiàn)：高血壓、較嚴重時出現(xiàn)蛋白尿，嚴重時發(fā)生抽搐。基本治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。第三頁，共五十四頁。高 危 因 素孕婦年齡40歲子癇前期病史抗磷脂抗體陽性慢性高血壓、慢性腎炎、DM多胎妊娠、首次妊娠初次產(chǎn)檢時BMI35kg/m2妊娠間隔時間10年妊娠早期SBP130mmHg或DBP80mmHg第四頁，共五十四頁。病 因子宮螺旋小動脈重鑄不足炎癥免疫

2、過度激活血管內(nèi)皮細胞受損遺傳因素營養(yǎng)缺乏胰島素抵抗第五頁，共五十四頁。Abnormal trophoblastic invasion第六頁，共五十四頁。發(fā)病機制尚未完全闡明兩階段學說：臨床前期：子宮螺旋動脈滋養(yǎng)細胞重鑄障礙致胎盤缺血、缺氧、釋放胎盤因子臨床癥狀期：胎盤因子進入母血循環(huán)促進系統(tǒng)炎癥反應激活、血管內(nèi)皮損傷，引起臨床癥狀。第七頁，共五十四頁。腦腎子宮胎盤全身小血管痙攣內(nèi)皮損傷局部缺血肝臟心血管血液病理生理變化及對母兒影響第八頁，共五十四頁。腦主要變化：腦血管痙攣，通透性增加，導致腦缺血、水腫、充血、血栓形成、出血腦梗死昏迷、視力下降、失明腦水腫-感覺遲鈍、混亂、昏迷，甚至腦疝子癇前期

3、腦血管阻力和灌注壓增加，子癇可能與腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失有關。第九頁，共五十四頁。腎臟病理：腎小球擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細胞下。嚴重者腎皮質(zhì)壞死，腎功能將無法逆轉(zhuǎn)。蛋白尿的量標志疾病的嚴重程度；腎功能損害引起B(yǎng)UN，Cr，UA，少尿等；少數(shù)嚴重者可導致腎功能衰竭。第十頁，共五十四頁。肝臟肝功能異常門靜脈周圍出血、壞死，肝包膜下血腫形成，肝破裂（表現(xiàn)：持續(xù)右上腹疼痛）第十一頁，共五十四頁。心血管心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能處于高動力狀態(tài)內(nèi)皮細胞損傷，血管通透性增高，血管內(nèi)液進入細胞間質(zhì)，導致心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點狀出血或壞死；嚴重時心力衰竭第十二頁，共五十四頁。血液容量

4、：患者血液濃縮，血容量增加不足，表現(xiàn)為紅細胞比容上升。凝血：廣泛的血管內(nèi)皮損傷觸發(fā)凝血機制，引起凝血因子缺乏或變異所致的高凝血狀態(tài)。重癥者可出現(xiàn)微血管病性溶血（HELLP綜合征）。第十三頁，共五十四頁。子宮胎盤血流灌注子宮螺旋小動脈重鑄不足導致胎盤灌注下降，螺旋動脈平均直徑小于正常1/2，可導致：胎盤梗死、胎兒生長受限、胎兒窘迫、羊水過少、胎盤早剝，嚴重時母胎死亡。第十四頁，共五十四頁。內(nèi)分泌及代謝水鈉潴留：孕激素轉(zhuǎn)換酶、鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮增加，膠體滲透壓降低酸中毒第十五頁，共五十四頁。分類妊娠期高血壓輕度子癇前期、重度子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓合并妊娠第十六頁，共五十四

5、頁。臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓（gestational hypertension）：妊娠期出現(xiàn)SBp140和（或）DBp90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿Pro（）；產(chǎn)后方可確診。少數(shù)可伴有上腹部不適或Plt減少。 輕度子癇前期（preeclampsia）：妊娠20周以后出現(xiàn)SBp140和（或）DBp90mmHg伴尿Pro0.3g/24h或隨機尿Pro（+）。第十七頁，共五十四頁。重度子癇前期：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。SBp160和（或）DBp110mmHg；尿Pro 5.0g/24h或（+）；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹疼痛，肝包膜下血腫或肝破

6、裂；肝功異常；腎功異常；低蛋白血癥或腹水；血液系統(tǒng)異常：Plt100109 /L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；心衰、肺水腫FGR或羊水過少34周以前發(fā)病早發(fā)型第十八頁，共五十四頁。子癇（eclampsia）：子癇前期基礎上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐典型癥狀：前驅(qū)癥狀：短暫，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；全身高張陣攣驚厥：肌肉僵硬、有節(jié)律的肌肉收縮，瞳孔散大、呼吸暫停；抽搐停止，呼吸恢復，患者仍昏迷，最后意識恢復,易激惹、煩躁. 眼、頭、牙、口、面、全身 持續(xù)時間：約11.5分鐘第十九頁，共五十四頁。子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇25%產(chǎn)時子癇第二十頁，共五十四頁。慢性高血壓并發(fā)子癇前期：

7、高血壓孕婦妊娠以前無尿Pro ，妊娠后出現(xiàn)尿Pro 0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加，或血壓進一步升高或Plt100109 /L。第二十一頁，共五十四頁。慢性高血壓合并妊娠（chronic hypertension complicating pregnancy） ：妊娠前或妊娠20周以前SBp140mmHg和（或）DBp90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。第二十二頁，共五十四頁。 分 類臨 床 表 現(xiàn) 妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)SBp140和（或）DBp90mmHg，并于產(chǎn)后12周恢復正常；尿Pro（）；產(chǎn)后方可

8、確診。少數(shù)可伴有上腹部不適或Plt減少。 輕度妊娠20周以后出現(xiàn)SBp140和（或）DBp90mmHg伴尿Pro0.3g/24h或隨機尿Pro（+）。 重度血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。血壓持續(xù)升高：SBp160和（或）DBp110mmHg；尿Pro 5.0g/24h或（+）；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂；肝功異常：ALT或AST升高；腎功異常：少尿或血Cr106mol/L；低蛋白血癥或腹水；血液系統(tǒng)異常：Plt100109 /L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；心衰、肺水腫FGR或羊水過少34周以前發(fā)病早發(fā)型 子 癇子

9、癇前期基礎上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠以前無尿Pro ，妊娠后出現(xiàn)尿Pro 0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿Pro增加，或血壓進一步升高或Plt100109 /L。妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周以前SBp140和（或）DBp90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾病），妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。妊娠期高血壓疾病子 癇 前 期第二十三頁，共五十四頁。診斷（Dignosis）一、病史：有高危因素、臨床表現(xiàn)，特別詢問有無頭痛、視力改變、上腹不適等。二、高血壓：持續(xù)血壓升高至SBP140mmHg或DBP 90mmHg

10、，同一手臂兩次，間隔4小時應選擇合適的袖帶：長度為上臂圍1.5倍第二十四頁，共五十四頁。三、尿蛋白高危孕婦每次產(chǎn)檢均應檢測尿蛋白取中段尿可疑子癇前期孕婦應測24小時尿蛋白定量蛋白尿：尿蛋白300mg24h，或隨機尿蛋白3.0g或尿蛋白定性（+）應避免污染第二十五頁，共五十四頁。四、輔助檢查常規(guī)檢查血液檢查：肝功能測定 ：腎功能測定、尿酸：尿液檢查：凝血功能：心電圖：B超：胎心監(jiān)測：第二十六頁，共五十四頁。子癇前期、子癇增加眼底檢查凝血功能系列：PT、TT、APTT、FIB、INR、FDP、D-二聚體、3P試驗、AT-肝、膽、胰、脾、腎B超電解質(zhì)動脈血氣分析心臟彩超臍血流、子宮動脈血流、頭顱CT

11、、MRI第二十七頁，共五十四頁。鑒 別 診 斷子癇前期與慢性腎炎合并妊娠子癇與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高慘性昏迷、低血糖昏迷第二十八頁，共五十四頁。預 測 尚無有效、可靠、經(jīng)濟的預測方法首次產(chǎn)檢應進行風險評估主張聯(lián)合多項指標綜合評估預測 1、高危因素：較強的預測指標2、生化指標：sFlt-1、PLGF、PP13、sEng3、物理指標：子宮動脈血流波動指數(shù)4、聯(lián)合預測：第二十九頁，共五十四頁。預 防適度鍛煉合理飲食補鈣：每日補鈣1g阿司匹林抗凝治療：2575mg/d 第三十頁，共五十四頁。治療目的：控制病情、延長孕周、確保母兒安全基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利

12、尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠第三十一頁，共五十四頁。根據(jù)病情輕重分類個體化治療妊娠期高血壓休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療子癇前期-休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠子癇控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠第三十二頁，共五十四頁。治療-評估和監(jiān)測1、基本檢查：了解有無自覺癥狀，檢查血壓、尿常規(guī)，注意體重指數(shù)、尿量、胎動、胎心監(jiān)護2、孕婦特殊檢查3、胎兒特殊檢查根據(jù)病情決定檢查頻度和內(nèi)容第三十三頁，共五十四頁。治療一般治療1、重度子癇前期及子癇患者應住院治療2、注意休息并取側(cè)臥位，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不限鹽3、保證充足睡眠，必要時口服地西泮2.55mg第

13、三十四頁，共五十四頁。治療降壓目的：預防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥用藥指征：SBp 160mmHg和（或）DBp 110mmHg必須降壓，妊娠前已用者應繼續(xù)降壓治療第三十五頁，共五十四頁。目標血壓：無并發(fā)臟器功能損傷SBp130155mmHg，DBp80105mmHg并發(fā)臟器功能損傷SBp130139mmHg，DBp8089mmHg第三十六頁，共五十四頁。注意事項一般不使用利尿劑降壓不推薦使用阿替洛爾、哌唑嗪禁止使用ACEI和ARB藥物力求平穩(wěn)下降血壓不可 低于130/80mmHg第三十七頁，共五十四頁。藥物拉貝洛爾、腎上腺素受體阻滯劑優(yōu)點：不影響腎臟、胎盤血供，對抗血小板聚

14、集，促胎肺成熟，顯效快，不引起血壓過低、反射性心動過速第三十八頁，共五十四頁。硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴硝酸甘油：用于合并心衰、急性冠脈綜合征時高血壓急癥硝普鈉：其他藥物無效的高血壓危象孕婦，警惕胎兒氰化物中毒第三十九頁，共五十四頁。1、作用機制：2、用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐 預防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前預防抽搐治療硫酸鎂防治子癇第四十頁，共五十四頁。3、用 藥 方 案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射，控制子癇：負荷量2.55g，維持量12g/h，24h總量為25-30g，療程2448h預防子癇發(fā)作：負荷量+維持量，用藥時間長短依病情決定，一般每日靜滴61

15、2h，24h總量25g，每日評估病情變化第四十一頁，共五十四頁。4、硫酸鎂毒性反應表現(xiàn)： 膝反射減弱或消失全身肌張力減退 呼吸困難、復視、語言不清嚴重者呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止血清鎂離子濃度： 治療有效 1.83.0mmol/L 中毒濃度 3.5mmol/L第四十二頁，共五十四頁。5、應用硫酸鎂注意事項：膝腱反射存在呼吸16次/分尿量17ml/h或400ml/24h備鈣劑：中毒-停用，緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml、另：合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力應該減量或停用。有條件醫(yī)院，應監(jiān)測血清鎂離子濃度第四十三頁，共五十四頁。治療鎮(zhèn)靜1、地西泮：2.55mg，tid或睡前口服，24h總量100

16、mg2、冬眠藥物：哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg，1/3或1/2量im或加入250mlGS靜注3、苯巴比妥鈉：預防子癇30mg口服，tid，分娩前6h慎用第四十四頁，共五十四頁。治療有指征利尿不主張常規(guī)應用，僅用于全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心衰者，常用：呋噻米甘露醇用于腦水腫甘油果糖：腎功能損傷者白蛋白+利尿劑：低蛋白、腹水第四十五頁，共五十四頁。治療促胎肺成熟孕周34周、預計一周內(nèi)可能分娩者，使用糖皮質(zhì)激素第四十六頁，共五十四頁。治療分娩時機和方式1、終止妊娠時機（1）妊娠期高血壓及輕度可期待至足月（2）子癇控制后2小時可考慮終止妊娠第四十七頁，共五十四頁

17、。（3）重度子癇前期：26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定2628周根據(jù)母胎情況及當?shù)卦\治能力決定是否期待治療2834周積極救治2448h病情仍加重，促胎肺后終止妊娠，病情穩(wěn)定可期待治療并產(chǎn)前轉(zhuǎn)運34周胎兒已成熟者可終止妊娠37周后重度子癇前期應終止妊娠第四十八頁，共五十四頁。2、終止妊娠的方式： 無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)，如不能短時間內(nèi)陰道分娩考慮放寬剖宮產(chǎn)指征第四十九頁，共五十四頁。3、分娩期間注意事項自覺癥狀變化監(jiān)測并控制血壓，血壓160/110mmHg監(jiān)測胎心變化積極預防產(chǎn)后出血不可使用麥角新堿類藥物第五十頁，共五十四頁。4、早發(fā)型（early onset）重度子癇前期期待治療期待治療指征：孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化孕齡3234周，24h尿蛋白5g經(jīng)治療后血壓下降輕度FGR，胎兒監(jiān)測指標良好無舒張期臍動脈血反流胎兒缺氧治療后好轉(zhuǎn)第五十一頁，共五十四頁。治療-子癇處理一般急診處理：保持氣道通暢、避免聲光刺激、預防墜地及咬傷、維持循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定處理原則控制抽搐（硫酸鎂、鎮(zhèn)靜藥、降顱內(nèi)