1、缺血性卒中的病因診斷課件缺血性卒中的病因診斷課件病例43M， 右上肢無力3d，加重1d。既往HT、DM，吸煙20y，DM家族史。BP130/70mmHg, 顱N (-) ，右上肢近端肌力4級，遠端3級。CT：未見出血病例43M， 右上肢無力3d，加重1d。缺血性卒中的病因診斷課件定位：左側(cè)半球？ICAS？定性：腦梗死予輸液治療，ASA，控制血糖、調(diào)脂，建議戒煙定位：左側(cè)半球？ICAS？問題短期會不會復(fù)發(fā)加重長期預(yù)后如何急性期治療是否合理二級預(yù)防選擇是否合理患者卒中的病因是什么？問題短期會不會復(fù)發(fā)加重 缺血性卒中不是一個病，是由不同病因?qū)е碌呐R床綜合征上感 肺炎 心衰Cough 缺血性卒中不是一

2、個病，是由不同病因?qū)е碌呐R床綜合征上感腦梗死但病因不同腦梗死但病因不同2010版中國卒中指南醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對患者進行全面的風(fēng)險評估及病因診斷針對不同的病因，并根據(jù)危險因素的多寡和嚴重程度，對不同復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者進行分層，制定出具有針對性的個體化治療方案中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）：154160 2010版中國卒中指南醫(yī)生應(yīng)充分利用現(xiàn)有的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢癥狀、體征、結(jié)構(gòu)影像缺血性卒中/TIA病因、發(fā)病機制、危險因素風(fēng)險評估個體化治療方案癥狀、體征、結(jié)構(gòu)影像缺

3、血性卒中/TIA病因、發(fā)病機制、危險因缺血性卒中分型的發(fā)展OCSP分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)分型（1991）完全前循環(huán)部分前循環(huán)后循環(huán)腔隙性缺血性卒中分型的發(fā)展OCSP分型：根據(jù)臨床表現(xiàn)分型（1991TOAST分型（1993）大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明TOAST分型（1993）大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因分型的發(fā)展2001年英國南倫敦改良-TOAST2005年美國的SSS-TOAST2007年韓國改良-TOAST2009年歐美國際卒中專家的A-S-C-O分型2011年中國缺血性卒中分型 CISS病因分型的發(fā)展2001年英國南倫敦改良-TOAST中國缺血性卒中病因分型Gao

4、 et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5 中國缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontier主動脈弓粥樣硬化經(jīng)典TOAST和韓版TOAST未提到，SSS-TOAST和A-S-C-O將其歸類到心源性因病理是動脈粥樣硬化，CISS將其歸類LAA主動脈弓粥樣硬化經(jīng)典TOAST和韓版TOAST未提到，SSS主動脈弓粥樣硬化CISS診斷標準急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50% ）無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾

5、病、腫瘤性栓塞等有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊4mm或表面有血栓形成主動脈弓粥樣硬化CISS診斷標準74M， 突發(fā)頭暈、視物不清1天。既往HT急性多發(fā)梗死灶，前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)心源性卒中證據(jù)其他原因證據(jù)主動脈弓證據(jù)74M， 突發(fā)頭暈、視物不清1天。既往HT TEE：主動脈弓斑塊，厚度10.3mm，伴潰瘍，降主動脈mobile plaques TEE：主動脈弓斑塊，厚度10.3mm，伴潰瘍，降主動中國缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5 中國缺血性卒中病因分型Ga

6、o et al. Frontier顱內(nèi)外LAA任何類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)外LAA證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）。穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下兩種歸此：1）載體A粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄；2）近端相應(yīng)大動脈有易損斑塊或狹窄50%。如未能做載體動脈HR-MRI或TCD、MRA、CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn)50%的狹窄，則分類到穿支動脈疾病非穿支動脈孤立梗死灶，需排除心源性卒中排除其他可能的病因顱內(nèi)外LAA任何類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)外LAA證據(jù)（易損斑塊穿支動脈區(qū)孤立梗死灶HR-MRI:載體動脈有粥樣硬化斑塊穿支動脈區(qū)孤立梗死灶病例病例53M，右側(cè)肢體無力3天既往DM、高血脂

7、右下肢肌力5-血脂血糖異常TCD：LMCAS病例53M，右側(cè)肢體無力3天病例LAALAA中國缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5 中國缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontier心源性卒中急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如果不能排除，則考慮為可能的心源性心源

8、性卒中急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分數(shù)35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO 心源性卒中二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、心源性卒中55 F 意識模糊、右側(cè)肢體無力。新發(fā)AF病例57M 左側(cè)肢體無力和失用心電監(jiān)測陣發(fā)AF55 F 意識模糊、右側(cè)肢體無力。病例57M 左側(cè)肢體無力和中國缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5 中國缺血性卒中病因分型G

9、ao et al. Frontier穿支動脈疾病既往分類把穿支動脈疾病歸類到小動脈閉塞、小動脈疾病或小血管病，考慮其病理生理機制是小動脈玻璃樣變但穿支動脈的病理并非都是玻璃樣變，更名為穿支動脈疾病更合適，強調(diào)穿支動脈梗死除了載體動脈粥樣硬化和小動脈玻璃樣變之外，還有可能是穿支動脈粥樣硬化玻璃樣變和動脈粥樣硬化常共存，臨床操作上難以將兩者區(qū)分，不再細分穿支動脈疾病既往分類把穿支動脈疾病歸類到小動脈閉塞、小動脈疾Diversity of Single Small Subcortical Infarctions According to Infarct Location and Parent Art

10、ery Disease: Analysis of Indicators for Small Vessel Disease and Atherosclerosis.Stroke. 41(12):2822-2827, December 2010.Diversity of Single Small SubcStroke. 41(12):2822-2827, December 2010.Stroke. 41(12):2822-2827, Dece穿支動脈疾病診斷標準與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶，不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度狹窄的證據(jù)，或其近端相應(yīng)顱

11、內(nèi)外大動脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄50%。載體動脈未行HR-MRI檢查，即未能排除狹窄50%的粥樣硬化斑塊，也歸到此類。排除了其他病因穿支動脈疾病診斷標準病例男 57歲右側(cè)肢體無力8天高血壓20年，DM10年Bp150/90mmHg，右側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)病理征血糖、血脂，Hcy異常。EKG ST-T改變未能排除狹窄50%的粥樣硬化斑塊病例男 57歲未能排除狹窄50%的粥樣硬化斑塊中國缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontiers in Stroke. 2011,2: 1-5 中國缺血性卒中病因分型Gao et al. Frontier其他病因診斷標準有特殊病變的證據(jù)，該病變累及

12、與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導(dǎo)致卒中的其他病因。其他病因診斷標準特殊類型的卒中血管相關(guān)：腦動脈夾層、煙霧病感染性： 巨細胞病毒、腦膜炎 遺傳性： Fabry病、遺傳性易栓癥血液系統(tǒng)：紅細胞增多癥、鐮狀細胞病血管炎： SLE、白塞病 其他： 淋巴瘤等特殊類型的卒中血管相關(guān)：腦動脈夾層、煙霧病34M，健身后右側(cè)劇烈頭痛，眩暈 惡心、嘔吐，右肢體無力，飲水嗆咳、呃逆。平日體健BP161/96，構(gòu)音障礙，自發(fā)旋轉(zhuǎn)眼震，右面無汗，右軟腭上提差。右上下肢，右共濟運動差。左偏身痛覺減退生化正常，EKG、TTE正常TCD：RVA流速，頻譜形態(tài)異常DUS：R

13、VA管徑細，高阻頻譜病例34M，健身后右側(cè)劇烈頭痛，眩暈 惡心、嘔吐，右肢體無力，飲病因分型：其他病因發(fā)病機制：右側(cè)椎動脈、基底動脈先天變異，右椎動脈遠端分出雙干前行，非優(yōu)勢干與基底動脈多處交通?？梢姺种а茱@影 病因分型：其他病因右側(cè)椎動脈、基底動脈先天變異，右椎動脈遠端病因不明診斷標準多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種與該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。 檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。病因不明診斷標準43M， 右上肢無力3d中青年卒中患者多種動脈粥樣硬化的危險因素（HT、DM，吸煙20y）無外傷、感

14、染、心臟病和其他特殊病史早發(fā)動脈粥樣硬化可能性大43M， 右上肢無力3d中青年卒中患者有無新發(fā)梗死灶、梗死灶特點病因上游脫落栓子心源性栓子穿支動脈閉塞其他原因有無新發(fā)梗死灶、梗死灶特點常規(guī)檢查項目腦結(jié)構(gòu)影像：CT復(fù)查或MRI腦供血動脈評估：TCD/DUS/MRA/CTA/DSA心電圖、心臟彩超生化全項、HCY、炎癥免疫指標、凝血指標，其他常規(guī)檢查項目腦結(jié)構(gòu)影像：CT復(fù)查或MRIDWIDWI缺血性卒中的病因診斷課件分水嶺梗死分水嶺（交界區(qū)）發(fā)生在相鄰動脈遠端供血區(qū)域邊緣帶的梗死機制：低灌注、栓塞分水嶺梗死分水嶺（交界區(qū)）分型：皮質(zhì)分水嶺皮質(zhì)前型皮質(zhì)后型混合型皮質(zhì)下分水嶺（內(nèi)分水嶺）常見原因:IC

15、A嚴重狹窄或閉塞MCA嚴重狹窄或閉塞分型：臨床特點皮質(zhì)分水嶺以栓塞機制為主內(nèi)分水嶺梗死血流動力學(xué)機制為主短期復(fù)發(fā)危險高，一周內(nèi)臨床加重現(xiàn)象更多無心衰患者可擴容、慎用降壓藥、脫水藥、擴血管藥盡早檢查、對因治療臨床特點皮質(zhì)分水嶺以栓塞機制為主左ICA球部狹窄70-99%左ICA球部狹窄70-99%缺血性卒中的病因診斷課件結(jié)構(gòu)影像：分水嶺梗死、皮層梗死血管評估：左頸內(nèi)動脈嚴重狹窄病因：LAA發(fā)病機制：混合機制動脈-動脈栓塞低灌注栓子清除下降結(jié)構(gòu)影像：分水嶺梗死、皮層梗死病因和發(fā)病機制明確后短期會不會復(fù)發(fā)加重急性期治療是否合理長期預(yù)后如何二級預(yù)防選擇是否合理病因和發(fā)病機制明確后短期會不會復(fù)發(fā)加重個體化治療抗血小板：短期雙抗ASA+波利維 7天強化他汀：阿托伐他汀40mg改善灌注CEA或CAS癥狀性頸動脈狹窄70-99%推薦CEA（圍手術(shù)期并發(fā)癥6%的醫(yī)院）IA個體化治療抗血小板：短期雙抗癥狀性頸動脈狹窄70-99%推薦個體化治療優(yōu)化抗栓強化他汀改善低灌注CAS