1、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估第十節(jié)骨骼肌肉系統(tǒng)的評(píng)估第十一節(jié)泌尿神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估一、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估二、腦神經(jīng)的評(píng)估三、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估四、感覺功能評(píng)估五、神經(jīng)反射評(píng)估一、腦神經(jīng)的評(píng)估1.嗅神經(jīng)2.視神經(jīng)3.動(dòng)眼4.滑車5.三叉神經(jīng)6.展神經(jīng)7.面神經(jīng)8.位聽神經(jīng)9.舌咽神經(jīng)10.迷走神經(jīng)11.副神經(jīng)12.舌下神經(jīng)I 嗅神經(jīng)讓患者用每一個(gè)鼻孔聞不同氣味并辨別. 禁用刺激性氣味，因?yàn)樗赡艽碳け强變?nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維 除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)II 視神經(jīng) 視力 視野 眼底檢查III 動(dòng)眼神經(jīng)觀察是否有上瞼下垂 眼球各向運(yùn)動(dòng)瞳孔光反射 (直接、間接光反射)瞳孔調(diào)節(jié)反射、輻湊反射 IV 滑車神經(jīng)檢查眼外

2、肌活 (向內(nèi)下運(yùn)動(dòng) )VI 外展神經(jīng)檢查眼外肌活動(dòng)(向外運(yùn)動(dòng))V 三叉神經(jīng) 檢查顳肌和咀嚼肌力量 檢查三個(gè)分支區(qū)域的痛覺 檢查角膜反射VII 面神經(jīng)觀察是否存在口角歪斜 叫病人做下列動(dòng)作:皺眉、皺額 抵抗阻力閉眼 鼓腮 示齒瞼裂以上的面部表情肌由雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配因此如腦卒中等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起對(duì)側(cè)瞼裂以下表情肌麻痹，而瞼裂以上的肌肉不受影響。而如面神經(jīng)炎等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)引起整個(gè)對(duì)側(cè)表情肌麻痹。閉眼動(dòng)作是關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)之一VIII 聽神經(jīng)聽力檢查 Weber 試驗(yàn) Rinne 試驗(yàn)IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng)患者聲音是否有鼻音或聲音嘶啞？讓患者作吞咽動(dòng)作讓患者發(fā)“啊”的音，并觀察軟顎上

3、抬度。 測(cè)咽反射 XI 副神經(jīng)抵抗阻力聳肩抵抗阻力轉(zhuǎn)頭XII 舌下神經(jīng) 觀察患者是否有構(gòu)音障礙 讓患者伸出舌頭，觀察是否有偏斜二、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（一）隨意運(yùn)動(dòng)與肌力 隨意運(yùn)動(dòng)是指意識(shí)支配下的動(dòng)作，有錐體束控制。 肌力是被檢查者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的肌肉收縮力。 肌力的檢查方法： 肌 力 分 級(jí)分級(jí)描述0/5無(wú)肌纖維活動(dòng)1/5有肌肉活動(dòng)，無(wú)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)2/5有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)， 但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但較正常差5/5正常肌力肌力的檢查及分級(jí)臨床意義： 隨意運(yùn)動(dòng)功能喪失則為癱瘓。 依肌力減退的程度不同可分為完全癱瘓和不完全癱瘓。 依形式不同可分為：?jiǎn)伟c；偏癱： 交叉癱；截癱。

4、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的鑒別表現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌無(wú)力是是肌萎縮否是肌束震顫否是腱反射亢進(jìn)減弱肌張力增高下降癱瘓痙攣性馳緩性2.肌張力： 指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。檢查方法：患者放松，伸、屈患者各關(guān)節(jié)，感受其阻力肌張力異常有： 1)肌張力增強(qiáng)：折刀樣 、鉛管樣 2)肌張力減弱 ：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大肌張力增高: 類型 病灶定位折刀樣 - 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束系統(tǒng))鉛管樣 - 基 底 節(jié)(錐體外系統(tǒng))異常姿勢(shì)和步態(tài)： 1)蹣珊步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病 等。 2)醉酒步態(tài)：見于小腦疾患、酒精中毒等。 3)慌張步態(tài)：見于震顫性麻痹者 。 4)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于小腦病變 。 5)跨閾步態(tài)

5、：腓神經(jīng)麻痹足下垂者 6)剪刀步態(tài) ：見于腦癱與截癱病人。 異常姿勢(shì)和步態(tài)（二）不隨意運(yùn)動(dòng) 是隨意肌不自主收縮所產(chǎn)生的無(wú)目的的異常動(dòng)作。 常見如下： 1）手震顫：見于甲亢、肝昏迷者。 2）舞蹈癥 ：見于兒童腦風(fēng)濕病變。 3）手足搐搦 ：見于低鈣血癥、高熱或堿中毒。 4）手足徐動(dòng)：見于腦癱、腦炎或中毒等。 5）摸空癥：見于腦膜炎、傷寒有意識(shí)障礙者。 不隨意運(yùn)動(dòng)（三）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)1)指鼻試驗(yàn):正常人動(dòng)作準(zhǔn)確； 2)指指試驗(yàn):正常人可準(zhǔn)確完成。 3)輪替運(yùn)動(dòng):共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作緩慢而不勻。 4)跟膝脛試驗(yàn):共濟(jì)失調(diào)者動(dòng)作不穩(wěn)或失誤。 5)龍貝格征 :又稱閉目難立征 共濟(jì)失調(diào)類型 定位肢體共濟(jì)失調(diào) 小腦半球及

6、其(指鼻試驗(yàn)、輪替運(yùn)動(dòng)) 聯(lián)系通路軀干共濟(jì)失調(diào) 小腦蚓部及其(龍貝格征) 聯(lián)系通路三、感覺功能檢查 檢查時(shí)被檢查者應(yīng)意識(shí)清晰、合作，注意左右側(cè)、遠(yuǎn)近端對(duì)比，一般從感覺障礙區(qū)向健處逐步移行。內(nèi)容包括：（一）淺感覺檢查（二）深感覺檢查（三）復(fù)合感覺檢查（一）淺感覺檢查： 包括皮膚、粘膜的痛覺和觸覺檢查。 痛覺檢查： 觸覺檢查： 檢查結(jié)果為感覺正常、感覺過(guò)敏、感覺減退或感覺消失。 臨床意義：神經(jīng)根病變時(shí)，各種感覺均發(fā)生障礙。觸覺障礙見于后索病損。（二）深感覺檢查 1)關(guān)節(jié)覺： 2)震動(dòng)覺：臨床意義：上述感覺障礙見于脊髓 后索病損。 （三）復(fù)合感覺：1）皮膚定位覺：皮膚定位覺障礙見于皮質(zhì)病變。2）兩點(diǎn)

7、辨別覺：觸覺正常而兩點(diǎn)辨別感障礙， 見于額葉病變。 3）實(shí)體辨別覺：實(shí)體辨別覺障礙見于皮質(zhì)損害。4）體表圖形覺：有障礙示丘腦水平以上病變。 四、神經(jīng)反射檢查 （一）淺反射檢查 （二）深反射檢查（三）病理反射檢查（四）腦膜刺激征 （一）淺反射檢查 1)角膜反射： 2)腹壁反射：(上、中、下節(jié)段) 3)提睪反射： 4)跖反射： 1.角膜反射方法：神經(jīng) 傳入三叉； 傳出面神經(jīng)直、間接反射均消失：三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）直接存在，間接消失：對(duì)側(cè)面神經(jīng)病變（傳出障礙）直接消失，間接存在：患側(cè)面神經(jīng)病變完全消失：深昏迷 2.腹壁反射和提睪反射腹壁反射反射中樞： 胸7-12上部消失： 胸7、8脊髓病變中部消

8、失： 胸9、10 脊髓病變下部消失： 胸11、12脊髓病變提睪反射反射中樞： 腰1、2雙側(cè)消失：腰1、2脊髓病變一側(cè)消失：椎體束損害3.跖反射 用棉簽從后向前輕劃足底外側(cè)緣注意大腳趾的運(yùn)動(dòng)，正常向足底屈曲異常時(shí)大腳趾背屈，伴其他四指的散開（ 巴彬斯基征 Babinski標(biāo)記)淺反射檢查檢查原則（二）深反射檢查檢查前病人必須保持放松，肢體自然放置。腱反射的強(qiáng)度和敲擊的力量有關(guān)，因此敲擊力量要適中。 病人緊張影響腱反射的檢查時(shí)可以囑其同時(shí)用力收縮其他肌肉以轉(zhuǎn)移注意力，有利于順利引出腱反射。 紀(jì)錄時(shí)用04個(gè) + 描述反射強(qiáng)度。腱反射敲擊手法（二）深反射檢查1)肱二頭肌反射 ：頸髓5、62)肱三頭肌反

9、射 ：頸髓7、83)橈骨骨膜反射 ：頸髓5-84)膝腱反射 ：腰髓2-4節(jié)5)跟腱反射 ：骶髓1-2節(jié)6)踝陣攣 深反射分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)描述0消失1+ or +反射減弱2+ or +正常3+ or +反射增強(qiáng)，無(wú)陣攣4+ or +反射增強(qiáng)，有陣攣肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈 反 射膝 反 射跟腱反射深反射的檢查臨床意義 深反射減弱或消失多為器質(zhì)性病變，見于末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎等所致反射弧受損；周期性麻痹、重癥肌無(wú)力、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、深昏迷、腦或脊髓急性損傷休克期；骨關(guān)節(jié)病和肌營(yíng)養(yǎng)不良。 深反射亢進(jìn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的重要體征。（三）病理反射檢查 病理反射系指當(dāng)錐體束受損時(shí)因失去對(duì)腦干和脊髓的抑制作

10、用而出現(xiàn)的異常反射。一歲半內(nèi)的嬰兒錐體束尚未發(fā)育完善，可出現(xiàn)上述反射。成人出現(xiàn)上述反射時(shí)則為病理反射。檢查內(nèi)容包括：*1)巴賓斯基征(Babinski) ： 2)奧本海姆征 (Oppenheim) 3)戈登征(Gordon) 4)查多克征(Chaddock) 5)霍夫曼征 (Hoffmann)BabinskiOppenheimGordon霍夫曼征 (Hoffmanns標(biāo)記)病理反射（四）腦膜刺激征 為腦膜受激惹的表現(xiàn)，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等。常包括以下： 1)頸強(qiáng)直 2)凱爾尼格征 (Kernig) 3)布魯津基征(Brudzinski) 凱爾尼格征 (Kernig) 被

11、檢者仰臥，一側(cè)膝關(guān)節(jié)曲成直角后，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)1350 以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性。凱尼格征 (Kernig)謝謝！第一章 緒 論 外科與婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)教研室 王愛華一、課程簡(jiǎn)介 識(shí) 別（Identification）： 問(wèn)診、查體、化驗(yàn)、特檢 分 析（Analysis)： 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床思維的方法程序，綜合分析，形成護(hù)理診斷。評(píng) 估（Assessment） 識(shí)別、判斷識(shí)別？診斷？健康評(píng)估（Health Assessment）： 是從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題的生理、心理及社會(huì)等方面反應(yīng)的基本理論、基

12、本技能和臨床思維方法的學(xué)科。 健康評(píng)估的重要性打開醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床護(hù)理各科的橋梁入門、基礎(chǔ)、橋梁、工具二、健康評(píng)估的起源和發(fā)展（一）健康評(píng)估的起源1、南丁格爾（Florence Nightingale ）評(píng)估為“對(duì)疾病的觀察”，強(qiáng)調(diào)護(hù)理觀察的重要性護(hù)士要發(fā)展收集資料的技能，觀察記錄生命體征的能力強(qiáng)調(diào)護(hù)士與病人交談獲取健康和疾病信息的重要性評(píng)估病人的生活環(huán)境評(píng)估需要收集、分析、解釋資料2、70年代美國(guó)重視在教學(xué)計(jì)劃中培養(yǎng)護(hù)士收集資料的方法和技巧，包括全面的體格檢查；大部分學(xué)士學(xué)位課程使用醫(yī)療的模式培養(yǎng)學(xué)生健康評(píng)估能力收集資料：主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系統(tǒng)回顧及體格檢查；特點(diǎn)：能

13、辨認(rèn)和監(jiān)測(cè)疾病過(guò)程，占主導(dǎo)地位，但不能為評(píng)估個(gè)體的護(hù)理需要提供系統(tǒng)的工具3、護(hù)理工作的轉(zhuǎn)變概念護(hù)士工作場(chǎng)所護(hù)士的工作內(nèi)容保障人類健康疾病護(hù)理家庭 社區(qū) 社會(huì)醫(yī)院整體全方位的護(hù)理 執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)理技術(shù)操作 軀體護(hù)理1、護(hù)士是否應(yīng)對(duì)病人實(shí)施全面系統(tǒng)的體格檢查？2、護(hù)士收集資料結(jié)果是否有利于實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)？3、實(shí)行醫(yī)學(xué)模式的體格檢查是否可行？ 討 論健康評(píng)估是現(xiàn)代護(hù)士必須具備的核心能力之一（二）健康評(píng)估的發(fā)展1、護(hù)理程序的發(fā)展20世紀(jì)50年代美國(guó)Lydial Hall第一次提出了護(hù)理程序的概念；1967年護(hù)理程序分評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)四部分以后護(hù)理程序迅速發(fā)展，評(píng)估又分為評(píng)估和診斷兩部分評(píng)估、診斷、計(jì)

14、劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)Black確定以Maslow的人的需要論作為護(hù)理評(píng)估框架，指導(dǎo)護(hù)理評(píng)估。護(hù)理評(píng)估的原則：評(píng)估是護(hù)理程序的第一步；評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)地、有目的護(hù)患互動(dòng)過(guò)程；護(hù)理評(píng)估的重點(diǎn)是個(gè)體的功能能力和日常生活能力；評(píng)估過(guò)程包括收集資料和臨床判斷。 如何系統(tǒng)評(píng)估個(gè)體的護(hù)理需要？20世紀(jì)6070年代，產(chǎn)生了很多護(hù)理模式，明確護(hù)理的實(shí)質(zhì)內(nèi)容并將其視為獨(dú)立學(xué)科；對(duì)護(hù)理教學(xué)大綱進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整以支持專業(yè)教學(xué)； Orem自理模式Roy適應(yīng)模式2、“護(hù)理診斷運(yùn)動(dòng)”目的：對(duì)“病人的護(hù)理需要”、“護(hù)理問(wèn)題”或“病人問(wèn)題”進(jìn)行正式分類和命名；利用分類學(xué)的知識(shí)對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行分類產(chǎn)生了當(dāng)今的護(hù)理診斷（Nursing Dia

15、gnosis）。護(hù)士能獨(dú)立進(jìn)行臨床判斷，不需醫(yī)生等其他專業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)為護(hù)士提供了臨床實(shí)踐的語(yǔ)言，更好地描述病人照顧中的側(cè)重點(diǎn)1973年美國(guó)護(hù)士會(huì)（American Nursing Association,ANA）出版護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用;1973年成立美國(guó)護(hù)理診斷分類小組（National Conference Group for Classification of Nursing Diagnoses）；1982年成立北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）；護(hù)理診斷的

16、發(fā)展護(hù)理診斷分類系統(tǒng) 使護(hù)理在歷史上第一次系統(tǒng)、全面地確立了護(hù)士在健康評(píng)估過(guò)程中收集資料的性質(zhì)和內(nèi)容包括與護(hù)理診斷相關(guān)的指標(biāo)與信息，從而有助于確立護(hù)理診斷。 4、功能性健康型態(tài)分類模式功能性健康型態(tài)分類模式 (functional health patterns FHPs )是Gordon于1987年提出的，帶有明顯的護(hù)理特征的收集和組織資料的框架。FHPs模式涉及人類健康和功能11各方面：健康感知與健康管理（health perception and health management）:對(duì)自身健康狀況的認(rèn)識(shí)和感受及其維護(hù)健康的行為；營(yíng)養(yǎng)和代謝（nutrition and metabolis

17、m）：營(yíng)養(yǎng)、液體平衡、組織完整性和體溫調(diào)節(jié)等與新陳代謝和營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的問(wèn)題；排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康維護(hù)、預(yù)防疾病、健康行為及健康危險(xiǎn)因素活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)(activity and exercise)：日常生活活動(dòng)、休閑娛樂活動(dòng)、鍛煉的方式及與之相關(guān)的活動(dòng)能力、活動(dòng)耐力和日常生活自理能力；睡眠與休息（sleep and rest）：睡眠、休息和放松的模式；認(rèn)知與感知(cognition and perception )：神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能與腦的認(rèn)知功能；自我概念(self-concept)：對(duì)個(gè)性特征、社會(huì)角色和身體特征的自我認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)；感知：視覺、聽覺、味覺、

18、嗅覺、痛覺認(rèn)知功能：思維、語(yǔ)言能力、定向力、意識(shí)狀態(tài)等角色與關(guān)系(roles and relationships)：個(gè)體在生活中的角色及與他人關(guān)系的性質(zhì)；性與生殖（sexuality and reproduction）：性別認(rèn)同、性角色行為、性功能和生育能力；壓力與壓力應(yīng)對(duì)（coping and stress tolerance）：個(gè)體對(duì)壓力的感知及處理方式； 價(jià)值與信念（values and beliefs）：個(gè)體的價(jià)值觀和信仰。11健康感知與健康管理營(yíng)養(yǎng)與代謝價(jià)值與信念性與生殖排泄睡眠與休息認(rèn)知與感知自我概念壓力與壓力應(yīng)對(duì)角色與關(guān)系活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)病人“以病人為中心”的整體評(píng)估觀念病人家族史月經(jīng)

19、史一般項(xiàng)目婚姻史個(gè)人史主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧醫(yī)療診斷的問(wèn)診模式二、健康評(píng)估的內(nèi)容主觀資料（subjective data） ：通過(guò)與服務(wù)對(duì)象會(huì)談獲得的資料，服務(wù)對(duì)象經(jīng)歷的、感覺的、想到的、只有本人能描述出的?？陀^資料（objective data）：通過(guò)觀察或測(cè)量得出的資料，包括通過(guò)視、觸、叩、聽、嗅、實(shí)驗(yàn)室、借助醫(yī)療器械等獲得的資料。感知、感受、價(jià)值觀、信仰、對(duì)健康的認(rèn)識(shí)等（一）問(wèn)診、問(wèn)診（interview ;inquiry）:護(hù)士通過(guò)對(duì)被評(píng)估對(duì)象或家屬的系統(tǒng)詢問(wèn)和交談獲得病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的過(guò)程。、癥狀（symptom）:個(gè)體患病時(shí)對(duì)機(jī)體功能異常和病理變化的的主觀感覺，

20、這些主觀感覺可以在疾病早期出現(xiàn)，常不能被客觀查出，只能通過(guò)問(wèn)診獲得。 采集病史的主要手段；護(hù)士必須掌握的基本功；疾病的發(fā)生發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)，指導(dǎo)體格和實(shí)驗(yàn)室檢查、問(wèn)診和護(hù)理的關(guān)系通過(guò)詢問(wèn)了解疾病的發(fā)生發(fā)展和演變及病人的心理反應(yīng)，對(duì)形成護(hù)理診斷、指導(dǎo)臨床護(hù)理監(jiān)測(cè)起主導(dǎo)作用；對(duì)學(xué)生：從護(hù)理角度提出問(wèn)診的要點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生通過(guò)癥狀問(wèn)診作出護(hù)理診斷和預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題的能力。（二）體格檢查、體格檢查（Physical examination） ：是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺器官或借助簡(jiǎn)便的檢查工具了解和評(píng)估機(jī)體健康狀況的方法，是獲取護(hù)理診斷依據(jù)的重要方法。、體征（signs）是通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)的異常征象。視診、觸

21、診、叩診、聽診、嗅診、注意點(diǎn)以病理解剖和病理學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，有很強(qiáng)的技術(shù)性；正確嫻熟的操作才能獲得正確的結(jié)果；需要經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐才能掌握。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination） 通過(guò)物理學(xué)、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法，對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物、組織標(biāo)本和細(xì)胞取樣等進(jìn)行檢查，從而獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，再結(jié)合臨床進(jìn)行分析的檢查方法。護(hù)士親自采集標(biāo)本協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情，作出護(hù)理診斷（四）心電圖檢（electrocardiogram,ECG）、機(jī)制：利用心電圖機(jī)從體表記錄的心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線圖形。、用途用于心臟疾??；病情判斷；重癥監(jiān)護(hù)等。 （五）影像學(xué)檢查： 包括X線、CT、超聲、核素及磁共振檢查，是一門新興的學(xué)科，借助于不同的成像手段使人體內(nèi)部器官和結(jié)