1、市中等職業(yè)學(xué)校專任“雙師型”教師認(rèn)定申請(qǐng)表（省 級(jí)）工作單位： 姓 名： 任教專業(yè)： 呈報(bào)時(shí)間： 市教育局 制姓 名性別出生年月電 子照 片政治面貌職務(wù)職 稱畢業(yè)時(shí)間、學(xué)校、專業(yè)、 學(xué) 位職業(yè)（執(zhí)業(yè)）資格證書名稱頒發(fā)單位技能等級(jí)教師資格證名稱、授予單位近五年主要任教學(xué)科近五年主要任教專業(yè)近五年任教班級(jí)總?cè)藬?shù)師德表現(xiàn)情 況近五年育人工作情況（班主任或德育工作）（從2015-2016學(xué)年開始）時(shí) 間工作任務(wù)主要工作業(yè)績(jī)近五年教學(xué)工作情況（從2015-2016學(xué)年開始）時(shí) 間任教班級(jí)任教學(xué)科學(xué)年課時(shí)數(shù)主要工作業(yè)績(jī)近五年下企業(yè)實(shí)踐經(jīng)歷（截止2020年8月31日）學(xué)年企業(yè)名稱開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間考核情況組織

2、部門入職前10年，具有與所教專業(yè)相關(guān)的企業(yè)實(shí)際工作經(jīng)歷3年及以上（如有，請(qǐng)?jiān)斒霾⑻峁┳糇C，如工作證、聘用合同等；如沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）近5年，作為主要指導(dǎo)教師（前三位），指導(dǎo)青年教師、學(xué)生參加行政部門組織的職業(yè)技能、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)等大賽并獲得市級(jí)二等獎(jiǎng)以上或省級(jí)三等獎(jiǎng)以上獎(jiǎng)項(xiàng)。（如有，請(qǐng)?jiān)斒霾⑻峁┳糇C；如沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）近5年，作為主要成員（前三位），獲得行政部門組織的教師教學(xué)能力比賽（原信息化教學(xué)大賽）、專業(yè)實(shí)踐技能比賽市級(jí)二等獎(jiǎng)以上、省級(jí)三等獎(jiǎng)及以上獎(jiǎng)項(xiàng)。（如有，請(qǐng)?jiān)斒霾⑻峁┳糇C；如沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）近5年，作為主要成員（前三位），參加市級(jí)及以上工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)、研發(fā)或技術(shù)改造攻關(guān)，成果被企業(yè)使用或得到市級(jí)及以

3、上政府嘉獎(jiǎng)；獲得相關(guān)專業(yè)的專利一項(xiàng)；或獲得相關(guān)專業(yè)市級(jí)及以上科技進(jìn)步獎(jiǎng)、發(fā)明獎(jiǎng)；或主持職業(yè)教育市級(jí)以上課題研究、參加（前三位）省級(jí)以上課題研究。（如有，請(qǐng)?jiān)斒霾⑻峁┳糇C；如沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）參加過(guò)省級(jí)教育行政部門組織的國(guó)家級(jí)、省級(jí)專業(yè)骨干教師培訓(xùn)并通過(guò)考核合格。（如有，請(qǐng)?jiān)斒霾⑻峁┳糇C；如沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）作為主持人，獲得與專業(yè)相關(guān)的研究項(xiàng)目支持經(jīng)費(fèi)達(dá)到0.5萬(wàn)元以上。（如有，請(qǐng)?jiān)斒霾⑻峁┳糇C；如沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）作為主要成員（前三位），獲得省級(jí)教學(xué)成果獎(jiǎng)與專業(yè)相關(guān)的省級(jí)及以上重大教學(xué)改革或科研項(xiàng)目（經(jīng)費(fèi)達(dá)10萬(wàn)元以上）。（如有，請(qǐng)?jiān)斒霾⑻峁┳糇C；如沒(méi)有，請(qǐng)?zhí)顭o(wú)）近五年發(fā)表研究報(bào)告、論文、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)情況、出版學(xué)術(shù)著作情況（須注明何時(shí)何刊物發(fā)表、出版論著書號(hào)及主辦單位或出版社）參加職業(yè)教育課程改革課題 研究情況研究課題名稱立項(xiàng)單位主要成果本人承擔(dān)情況本人承諾以上所填信息和所提供材料均真實(shí)無(wú)誤，若有虛假愿意接受組織處理！承諾人（簽字）： 任職學(xué)校考核鑒定意見（蓋章）年 月 日各縣（市）區(qū)教