1、肺外結(jié)核誤診2例分析【摘要】目的討論肺外結(jié)核的誤診原因，為臨床診斷肺外結(jié)核提供借鑒。方法回憶性分析2例肺外結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果1例為肝結(jié)核，1例為腎結(jié)核，分別誤診為“肝硬化腹水、“腎積水，經(jīng)抗結(jié)核治療后病癥消失。結(jié)論肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，對于不明原因的持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)考慮肺外結(jié)核可能?！娟P(guān)鍵詞】肺外結(jié)核;誤診;診斷20世紀6070年代全球結(jié)核病的發(fā)病率下降，但近1020年間結(jié)核病發(fā)病率又呈上升趨勢，我國也不例外，這可能與近年來人類免疫缺陷病毒(HIV)感染等導(dǎo)致免疫功能降低有關(guān)1。臨床上結(jié)核病尤其是肺外結(jié)核易被無視，誤診、漏診常有發(fā)生。我們曾收治2例外院誤診的肝、腎結(jié)核各一例，現(xiàn)報告如下。1

2、臨床資料1.1病例一患者張某，女，29歲。因發(fā)熱、咳嗽1個月，腹部脹大20天，于1989年8月8日入院。病后在當?shù)匦l(wèi)生院擬診“肺炎予“青霉素、“鏈霉素治療，病情好轉(zhuǎn)，停藥后病癥復(fù)發(fā)并漸感腹部脹大、乏力、納差，直至臥床不起。曾先后在兩家醫(yī)院就診，均擬診“肝硬化腹水予保肝、利尿等治療，腹部脹大稍緩，余無改善。因患者病情危重勸其回當?shù)蒯t(yī)院維持治療，故來我院就診收住入院，擬行中西醫(yī)結(jié)合治療。入院體檢：T39，P104次/in，R24次/in，BP96/70Hg。臥床不起，抬入病房，精神差，消瘦，重病容，貧血貌，無黃疸，淺表淋巴結(jié)無腫大，右下肺呼吸音低，腹稍膨脹，腹壁靜脈顯露，脾肋下23，質(zhì)度，肝脾區(qū)輕

3、度叩擊痛，挪動性濁音(+)，兩下肢輕度水腫。輔助檢查：肝功能正常，乙肝外表抗原陰性，總蛋白51g/L，A/G=26/25。B超：肝肋下斜切厚14.3，示肝脾腫大、腹水。胸透：兩肺紋理增多。Hb85g/L，RB2.91012/L，紅細胞沉降率66/h。入院后因病情重、食欲差、服用中藥困難，故予補液，給予維生素、能量，調(diào)節(jié)水電平衡，予青霉素、氨芐青霉素抗感染及保肝、利尿等西藥治療。1周后咳嗽消失，不規(guī)那么發(fā)熱轉(zhuǎn)為午后低熱，考慮有肝結(jié)核可能，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺治療。3天后體溫降至正常，未再上升;1周后腹水消失，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，食欲改善，進食增加;半月后可下床活動;3周后病癥消失，無不適主訴;復(fù)

4、查B超示肝脾回縮至正常、腹腔積液消失，予出院，帶藥繼服。1.2病例二患者李某，男，52歲。因反復(fù)發(fā)熱4個月，左側(cè)腰腹痛1月余，于1996年11月26日入院?；颊?0年前有尿痛、血尿史，在外院行膀胱手術(shù)治療(詳細過程不詳)，病癥消失。1年前出現(xiàn)尿痛、尿濁伴低熱，服中藥治療好轉(zhuǎn)。4個月前復(fù)發(fā)高熱、尿濁在外院擬診“腎積水住院治療，半月后熱退出院。2個月前又發(fā)熱，復(fù)診療效欠佳。1個月前又增左側(cè)腰腹痛，故來我院就診，擬診腰痛待查，收住入院。入院體檢：T38，P78次/in，R18次/in，BP90/65Hg。神清，精神差，痛苦貌，心肺無異常，腹軟，左上腹捫及一約1510大小的腫塊，質(zhì)軟，雙腎區(qū)叩擊痛(+

5、)。血常規(guī)：Hb110g/L，B11.8109/L，N71%;尿常規(guī)：蛋白(+)，RB02/H，B01/H;B超：左腎大，液性占位15.510.58.7。入院后予氧哌嗪青霉素、環(huán)丙沙星抗感染治療，2天后高熱轉(zhuǎn)為午后低熱，PPD試驗陽性，予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等治療5天后體溫降至正常，未再上升。1周后腰腹痛明顯減輕，腹塊縮校復(fù)查B超左腎占位縮小，尿常規(guī)正常。住院1個月病癥消失出院，帶藥繼服。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2討論2.1診斷標準2.1.1肝結(jié)核青壯年有結(jié)核病史;長期未明原因的發(fā)熱;食欲不振、消瘦、乏力、盜汗;肝腫大，伴有肝區(qū)痛或脾腫大;輕度至中度貧血，紅細胞沉降率增快;肝功能輕

6、度至中度異?；蛴悬S疸;肝穿刺有較大的診斷價值，纖維腹腔鏡檢查及活檢有決定診斷的意義;高度可疑者可行抗結(jié)核試驗治療，以助診斷。2.1.2腎結(jié)核尿培養(yǎng)結(jié)核菌陽性;病理檢查證實有結(jié)核病變;膀胱鏡和(或)X線尿路造影有結(jié)核病的典型表現(xiàn)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室各種檢查結(jié)果作出診斷。符合上述3項中任何一項者，即可診斷為腎結(jié)核。有以下各點應(yīng)疑為腎結(jié)核：原因不明的血尿;常規(guī)細菌培養(yǎng)陰性的膿尿;任何不好解釋的尿路感染的病例2。2.2誤診原因肝結(jié)核臨床表現(xiàn)很不典型，差異很大，多數(shù)病例有發(fā)熱、納差、乏力、消瘦等結(jié)核病的一般病癥，局部患者伴有上腹不適或肝區(qū)疼痛，少數(shù)病例可有輕、中度黃疸，腹部體征可有右上腹壓痛，肝區(qū)叩

7、擊痛，不同程度的肝腫大或肝腫塊，有的病例可合并腹水。因肝結(jié)核的病癥體征并無特異性，故臨床診斷困難1。腎結(jié)核發(fā)病年齡2040歲，男性比女性多1倍左右，兒童及老人較少見。典型臨床表現(xiàn)：有尿頻、尿急和尿痛者占78%，有肉眼血尿者占68%，多數(shù)患者二者皆有，而有腰痛及腎區(qū)腫塊者僅占10%左右3。假設(shè)病癥體征不典型亦易導(dǎo)致誤診。上述2例患者均無活動性肺結(jié)核，且臨床表現(xiàn)無特異性，導(dǎo)致誤診。病例一以發(fā)熱、咳嗽、肝脾腫大、腹水為主，故誤診為“肺炎、“肝硬化腹水;病例二以發(fā)熱、腰腹劇痛、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，故誤診為“腎積水;而沒有考慮結(jié)核病的存在。入院后均經(jīng)抗結(jié)核治療，病情迅速穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。2例患者臨床分別診斷為肝結(jié)核、腎結(jié)核。腎結(jié)核的化療非常有效，甚至在病情較嚴重的病例，化療后仍可獲得意想不到的臨床和X線的顯著改善，僅個別病例需手術(shù)治療4。肺外結(jié)核常因臨床表現(xiàn)不典型，加之輔助檢查不全面，病情特殊，思維方法片面等造成誤診、漏診，臨床醫(yī)師對此須加以重視，凡遇不明原因或無法解釋的持續(xù)發(fā)熱，均應(yīng)考慮有結(jié)核病可能，以防止誤診、誤治，延誤病情，增加患者痛苦。【參考文獻】1王炳煌.肝結(jié)核的診斷與治療J.醫(yī)師進修雜志，2002，25(3)：7-8.2貝正平.內(nèi)