1、脛骨平臺骨折手術療效影響因素的討論【摘要】目的總結(jié)脛骨平臺骨折手術治療的臨床結(jié)果，分析影響術后療效的相關因素，討論有效的防范措施。方法回憶分析本院2000年2月2022年4月收治的107例脛骨平臺骨折手術后患者資料，其中，男62例，女45例。骨折類型按Shatzker分型1，其中I型2例，型37例，型29例，型22例，V型10例，型7例。除I型2例采用空心加壓螺釘固定外，其余均采用開放復位、鋼板螺釘內(nèi)固定、塌陷缺損處自體或同種異體骨植骨。對術后療效及影響的相關因素進展分析。結(jié)果107例獲得隨訪，平均隨訪時間27個月(964個月)，功能評價采用Hhl膝關節(jié)功能分級系統(tǒng)2，臨床結(jié)果優(yōu)良率到達85.

2、98，術后發(fā)生明顯并發(fā)癥有9例(關節(jié)僵硬1例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎8例，其中包含關節(jié)面重新出現(xiàn)塌陷4例)。結(jié)論外科手術是治療脛骨平臺骨折非常有效的方法，術中骨折的解剖復位、穩(wěn)定的內(nèi)固定、術中盡可能保護和修復附屬軟組織構(gòu)造、術后正確的關節(jié)功能康復治療是影響患者術后療效的主要因素?！娟P鍵詞】脛骨平臺；骨折；內(nèi)固定DisussinfinflueningfatrstherapeutieffetintheperativetreatentfthefratureftibialplateauAbstrat：bjetiveTevaluatetheresultfperativetreatentftibialplateau

3、fratureandanalyzeitsrelatedfatrsfinflueningthetherapeutieffetandprvideeffetiveprevntinaleasures.ethdTtally107ases(ale62ases;feale45ases)ftibiaplateaufraturesereperatedithinternalfixatinfrFeb.2000tApr.2022inurhspital.ArdingtShatzkerlassifiatin，thereeretypefrature2ases，type37ases，type29ases，type22ases

4、，type10ases，type7ases.Typefratureseretreatedithannulatedsres，thertypefraturesereperfredithpenredutinandinternalfixatinithbuttressplatesandautlgusand/rallgraftbnegrafts.Therapeutieffetanditsrelatedfatrsereanalyzednitantly.ResultThe107patientsereflledupfr964nths(averaged27nths).Thelinialresultsereasse

5、ssedardingtHhlsalefrkneejint.Theexellentandgdresultsas85.98%.Thereerebviuspliatinsartiularstiffness1asesandtrauatiarthritis8asesinludingtibiaplateauartiulardepressin4ases.nlusinSurgialperatiniseffetiveethdsftreatingtibiaplateaufrature，Thepletefratureredutinsuitableinternalfixatinagdprtetinandreveryf

6、thesfttissuefthekneejintstruture，andrretandeffetivefuntinrehabilitatinarethesignifianteasuresfrgdtherapeutieffetinthetreatentftibiaplateaufrature.Keyrds：tibiaplateau;frature;internalfixatin脛骨平臺骨折是一種比擬常見的關節(jié)內(nèi)骨折，其中占總體骨折的1，其常見于細微創(chuàng)傷后的老年人及遭受高能量創(chuàng)傷的青中年人。如治療不當常導致膝關節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，滿意的治療效果是獲得一個對位良好穩(wěn)定、

7、力線正常、活動正常且無疼痛的膝關節(jié)。目前，絕大多數(shù)學者主張對脛骨平臺骨折原那么上鼓勵采用手術恢復脛骨平臺關節(jié)面的平整，有效的內(nèi)固定和早期的功能康復。本院自2000年2月2022年4月共收治107例且采用手術治療的脛骨平臺骨折患者，其術后療效穩(wěn)定，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組共107例，男62例，女45例，年齡1776歲，平均46.8歲，骨折按Shatzker分型1：型(單純外側(cè)髁骨折)2例；型(外側(cè)髁劈裂塌陷)37例；型(單純中央凹陷型)29例；型(內(nèi)側(cè)髁劈裂)22例；型(雙側(cè)髁骨折)10例，型(外側(cè)髁骨折合并后端及骨干骨折)7例。致傷原因：車禍傷77例，高處墜落傷18例，摔傷12

8、例。其中閉合性損傷103例，開放損傷4例，合并穿插韌帶損傷4例，半月板損傷19例，膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷18例，外側(cè)副韌帶損傷29例。1.2手術方法1.2.1手術時機主張根據(jù)骨折類型及全身情況而定，開放損傷一般主張在全身狀況答應的情況下爭取在8h內(nèi)進展；其閉合性骨折往往傷后腫脹明顯，應盡早手術，以免因部分出現(xiàn)張力性水泡甚至骨筋膜室綜合征而喪失手術時機，延誤病情。術前在麻醉下仔細檢查每個病例是否合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、前或后穿插韌帶損傷，如有損傷那么I期修復。術中探查半月板損傷情況，根據(jù)損傷程度行半月板修補、部分切除或全部切除。1.2.2骨折內(nèi)固定方法對2例I型骨折，經(jīng)膝外側(cè)小切口在型臂X線片透視下撬撥復位

9、骨折后穿2根克氏針，沿克氏針擰入2枚長度適當?shù)目招募訅郝葆敗Ｐ凸钦劬捎们虚_復位及支持鋼板內(nèi)固定。、型骨折采用前外側(cè)切口，在脛骨外側(cè)放置“L型鋼板，高爾夫型鋼板；型骨折采用前內(nèi)側(cè)切口，內(nèi)側(cè)放“T型支持鋼板；、型前正中“S型切口，內(nèi)外側(cè)均放置高爾夫型或“L型支持鋼板。術中對脛骨平臺關節(jié)面塌陷者一定要在脛骨近端斜坡頂點處即脛骨平臺下1.52處開窗，將窄的骨膜起子插入塌陷的平臺下方，緩慢細微用力頂起塌陷的關節(jié)面使之平整，并高出臨近正常平臺12，然后在空隙處植入同種異體人工骨或修整好的自體髂骨塊，再植入以上支持鋼板。有學者主張術中使塌陷的關節(jié)面略高于原平臺約3，以防術后填充骨吸收，負重行走致骨折平臺再

10、次塌陷3。術中應盡量將2枚拉力螺釘在植骨下方平行于脛骨平臺關節(jié)面，拉力螺釘松緊程度應適可而止，以免過度加壓反而使平臺狹窄致關節(jié)面過度向上抬起影響正常的壓力分布。術中一定要在半月板下方橫切開關節(jié)囊，并將膝關節(jié)內(nèi)翻或外翻，半月板拉鉤牽開半月板，從半月板下清楚的顯露脛骨平臺關節(jié)面，以利于術中觀察，于塌陷的關節(jié)面下撬撥植骨，更好的復位骨折。1.3術后處理術后常規(guī)于關節(jié)囊外放置硅膠管負壓引流48h后拔除，根據(jù)骨折類型石膏托外固定0-3周。石膏托制動期內(nèi)行股四頭肌等長收縮，撤除石膏后可扶雙拐，患肢非負重行走，待創(chuàng)傷反響減輕后或內(nèi)外側(cè)副韌帶、穿插韌帶根本愈合后，即撤除石膏托行P膝關節(jié)功能康復，患肢負重一般控

11、制在術后3個月以后。2結(jié)果患者術后隨訪每2周1次，3個月后每月1次。107例患者均獲得隨訪，隨訪964個月(平均27個月).膝關節(jié)功能按Hhl評分法評定，結(jié)果優(yōu)77例、良15例、可13例、差2例，優(yōu)良率達85.98。1例差的病人為型骨折且伴開放性損傷，術后伴有骨延遲愈合而造成膝關節(jié)僵硬，4例可的患者在手術復位脛骨平臺關節(jié)面后再塌陷，估計與植骨不充分或過早負重有關.術后并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎8例，2例有輕度膝內(nèi)翻，考慮與內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷修復不良有關。無內(nèi)固定物松動、斷裂、無骨不連。3討論盡管大多數(shù)學者主張脛骨平臺骨折選擇手術治療可獲得良好的效果，但仍有術后療效不佳者，如術后膝關節(jié)僵硬，膝內(nèi)或外翻、創(chuàng)傷

12、性關節(jié)炎等。影響術后療效的因素有很多，結(jié)合作者臨床經(jīng)歷及相關文獻，作者認為以下幾個因素可明顯影響脛骨平臺骨折的術后療效。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.1術中骨折復位的滿意程度這與骨折的分型及手術醫(yī)師的臨床技巧非常相關。張貴林等4總結(jié)了7種骨折手術復位不佳的原因：(1)與脛骨棘相連的關節(jié)面同時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷、復位后關節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷；(2)骨折塊本身有壓縮，但手術時未將壓縮部分充分撬起；(3)植骨不實、且螺釘擰的過緊、造成關節(jié)面再次移位；(4)未去除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨塊；(5)骨折整體復位墊起缺乏；(6)術中攝X線片投照角度不佳，造成復位良好的假象；(7)骨折端過多的填塞植骨造成骨折別離移位。

13、作者主張根據(jù)骨折的臨床分型，選擇適當?shù)氖中g入路，充分暴露脛骨平臺骨折的關節(jié)面，直視下撬撥復位脛骨平臺關節(jié)面并充分植骨，同時選擇恰當而又正確的內(nèi)固定方式是進步脛骨平臺骨折復位滿意度的有效方法。3.2脛骨平臺骨折復位內(nèi)固定術后高度的喪失有一些病例術中肉眼所見及X線片透視均提示脛骨平臺復位良好，但術后X線片卻發(fā)現(xiàn)復位的脛骨平臺高度卻喪失了。湯旭日等3認為與以下6個因素親密相關：(1)年齡60歲；(2)嚴重骨質(zhì)疏松；(3)復雜性，粉碎性骨折；(4)拉力螺釘，“T或“L型鋼板抗剪應力較差；(5)植骨不充分；(6)過早負重。他們認為患者年齡、術前骨折類型、骨質(zhì)疏松等為不可控制因素，但選擇恰當?shù)膬?nèi)固定方式及

14、正確而又充分的植骨和負重時間是可控制因素。作者也認為無論哪個年齡段的患者，無論何種類型的骨折，術中盡量保護膝關節(jié)周圍軟組織的情況下，使脛骨平臺關節(jié)面在直視下解剖復位、塌陷的骨折復位后充分植骨、堅強內(nèi)固定、膝關節(jié)正確的非負重早期康復訓練是防止脛骨平臺術后高度喪失的主要因素。3.3膝關節(jié)功能鍛煉的方法與負重時間從理論上講，晚負重可減少脛骨平臺高度喪失的發(fā)生，但脛骨平臺骨折是關節(jié)內(nèi)骨折，外固定時間過長，將直接導致膝關節(jié)周圍軟組織攣縮、黏連從而導致膝關節(jié)僵直，故術后應根據(jù)骨折愈合情況及膝關節(jié)周圍軟組織(內(nèi)外側(cè)副韌帶、穿插韌帶)損傷情況決定外固定時間及指導膝關節(jié)功能康復5。(1)術中未發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)或外側(cè)

15、副韌帶或穿插韌帶損傷的患者，術后僅膝關節(jié)石膏托功能位外固定1周，待創(chuàng)傷性炎性反響消退后就應撤除石膏，如估計創(chuàng)傷性炎性反響較小，可以不用石膏托功能位外固定，術后即行膝關節(jié)伸屈運動。如合并以上軟組織損傷，石膏托也僅需固定3周待軟組織疤痕修復后就應撤除。在石膏固定階段行股四頭肌等長收縮，防止股四頭肌萎縮；(2)解除外固定至術后12周，應在P機幫助下，行膝關節(jié)伸屈運動，防止膝關節(jié)僵直。P機幫助下的膝關節(jié)運動是脛骨平臺骨折術后極具價值的一種運動。其具有相對無痛，易耐受、促進組織液回流、減輕膝關節(jié)部分組織創(chuàng)傷反響，防止關節(jié)黏連攣縮等優(yōu)點；同時也可增加關節(jié)軟骨細胞的營養(yǎng)和代謝活動，從而加速膝關節(jié)軟骨的再生和

16、修復。作者認為即使術中做了相應韌帶修復，也可進展P練習。膝關節(jié)P練習會減輕主動功能練習對修復后韌帶的再損傷，是一種較為平安的膝關節(jié)復合損傷后的功能鍛煉方法6。同時，作者也認為早期P機康復鍛煉可以使術中難以解剖復位的復雜的脛骨平臺骨折關節(jié)面按股骨髁形態(tài)重新模造成型，模造成型的脛骨平臺關節(jié)面會意想不到的平整，有時半月板也與骨折處黏連愈合襯墊在骨折凹陷處；(3)術后12周，骨折多已達影像學愈合，應循序漸進的由膝關節(jié)的部分負重過度到完全負重的康復鍛煉。3.4膝關節(jié)周圍軟組織損傷的修復與平衡穩(wěn)定的膝關節(jié)可最大限度的減少術后骨關節(jié)炎的發(fā)生。脛骨平臺骨折并發(fā)側(cè)副韌帶或穿插韌帶損傷假如未予修復治療，盡管脛骨平

17、臺骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)且膝關節(jié)功能晚期康復結(jié)果差7。影響膝關節(jié)穩(wěn)定性的因素除了脛骨平臺骨折復位程度外，其靜態(tài)穩(wěn)定構(gòu)造的修復與平衡也是不易無視的重要因素，如半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、穿插韌帶的斷裂。半月板的損傷應盡量修復。如創(chuàng)傷嚴重不能修復那么部分切除或全切除。側(cè)副韌帶或穿插韌帶的損傷應以I期修復為妥，但側(cè)副韌帶的修復應注意術中縫合的松緊度，充分考慮膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)的平衡，防止術后脛股關節(jié)的相對移位和膝關節(jié)的內(nèi)或外翻。如作者討論的2例患者有輕度膝內(nèi)翻，考慮其與內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷修復不良有關。動力性穩(wěn)定構(gòu)造髕韌帶對維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性也起很大作用。V、型骨折選擇前正中“S型切口在脛骨內(nèi)外側(cè)放置雙鋼板時，勿過分牽拉或損傷髕韌帶，以免術后股四頭肌黏連而