1、AECOPD治療病例討論AECOPD治療病例討論AECOPD治療病例討論患者余XX，女，80歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶氣促10余年，再發(fā)伴咳嗽咳痰1周”入院。患者平時生活能自理，長期家庭氧療，但未堅持用藥。有“高血壓病”病史8年，未規(guī)律監(jiān)測血壓。AECOPD治療病例討論AECOPD治療病例討論AECOPD患者余XX，女，80歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶氣促10余年，再發(fā)伴咳嗽咳痰1周”入院。患者平時生活能自理，長期家庭氧療，但未堅持用藥。有“高血壓病”病史8年，未規(guī)律監(jiān)測血壓?；颊哂郮X，女，80歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶氣促10余年，再發(fā)查體： T38.1，P164次分，R22次分，Bp14085mmHg

2、。神志清，精神軟，口唇略發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈略充盈，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心律齊，率快，164次/分，未聞及明顯雜音，腹膨隆，無壓痛、反跳痛，無肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢輕度凹陷性浮腫。查體：1、慢性阻塞性肺病伴急性加重2、慢性肺源性心臟病3、心力衰竭4、高血壓病AECOPD治療病例討論課件AECOPD治療病例討論課件AECOPD治療病例討論課件AECOPD治療病例討論課件 CT報告：慢支、肺氣腫伴兩肺少許慢性炎性病灶，兩側(cè)胸膜局限性增厚、粘連。治療方案：患者有發(fā)熱，肺部可聞及濕羅音，考慮存在肺部感染，請示上級醫(yī)生后經(jīng)驗性予“哌拉西林舒巴坦針5.

3、0 ivgtt bid”抗感染，“奧美拉唑鈉針”護胃，“氨溴索針”化痰等對癥支持治療，患者心率較快，聽診肺部可聞及啰音，考慮存在急性心衰，臨時予“西地蘭針0.2mg”強心，“呋塞米針”利尿等處理。 CT報告：慢支、肺氣腫伴兩肺少許慢性炎性病灶，兩側(cè)胸膜局病情進一步進展，出現(xiàn)意識模糊，氧飽和度較低，低流量吸氧狀態(tài)下在70%-83%，嗜睡進一步加重，與患方溝通后要求轉(zhuǎn)ICU進一步治療。病情進一步進展，出現(xiàn)意識模糊，氧飽和度較低，低流量吸氧狀態(tài)下AECOPD治療病例討論課件緊急請麻醉科行氣管插管術(shù)，予機械通氣，SIMV+PSV模式，同時小劑量丙泊酚鎮(zhèn)靜。繼續(xù)“哌拉西林舒巴坦針5.0 q8h”微泵抗感

4、染，小劑量利尿、防治并發(fā)癥等。緊急請麻醉科行氣管插管術(shù)，予機械通氣，SIMV+PSV模式，1、慢性阻塞性肺病伴急性加重 2、型呼吸衰竭 3、肺性腦病 4、慢性肺源性心臟病 5、肺部感染6、心力衰竭 7、高血壓病1、慢性阻塞性肺病伴急性加重 入科后第一天入科后第一天入科后第二天患者意識較前改善，自主睜眼，可執(zhí)行遵囑動作，機械通氣CPAP模式（PS10cmH2O，PEEP3cmH2O，F(xiàn)iO2 35%）下無明顯氣促，氣道內(nèi)痰液不多，能自主咳嗽咳痰，予充分吸痰后拔除氣管插管?；颊哐鲃恿W(xué)穩(wěn)定，鼻導(dǎo)管吸氧下，自主呼吸可，氧飽和度維持在95%左右。予轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療。入科后第二天患者意識較前改善，自主

5、睜眼，可執(zhí)行遵囑動作，機械是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重， AECOPD抗菌治療的指征 AECOPD的抗菌治療 AECOPD致病菌的耐藥情況及其對策 2 3 4 AECOPD的病原學(xué) 1 AECOPD抗菌治療的指征 導(dǎo)致COPD患者加重的原因主要是感染80%感染因素所致細菌感染40-50%病毒感染30-40% 非典型病原體5-10%20%非感染因素所致環(huán)境因素服藥依從性差80%20% 導(dǎo)致COPD患者加重的原因主要是感染80%感染因素所致20 201

6、4年GOLD、2013年我國的COPD指南及2014年我國的AECOPD專家共識均指出： 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌、腸道陰性桿菌是導(dǎo)致COPD急性加重常見的病原菌。 感染病原菌的種類與患者肺功能損害的嚴重程度密切相關(guān)，肺功能越差的患者，感染耐藥肺炎鏈球菌、腸桿菌和銅綠假單胞菌的比例越高。 2014年GOLD、2013年我國的COPD指南及201AECOPD治療病例討論課件而國內(nèi)研究得出類似結(jié)論：在884例AECOPD住院患者中，37.4%痰液細菌培養(yǎng)陽性；以革蘭氏陰性桿菌為主（占78.8%），其中銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌常見，其次為流感嗜血桿菌；革蘭氏陽性球菌占1

7、5%，以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主。而國內(nèi)研究得出類似結(jié)論：在884例AECOPD住院患者中，3住院AECOPD患者下呼吸道細菌分布：住院AECOPD患者下呼吸道細菌分布：目前已有的研究并不認為真菌感染是AECOPD的常見病原菌，如在痰中分離出真菌，應(yīng)慎重判斷，必要時重復(fù)痰，血培養(yǎng)以及支氣管鏡檢查等。病毒感染以呼吸道合胞病毒，流感病毒，鼻病毒，單純皰疹病毒，冠狀病毒等為常見。而非典型病原體導(dǎo)致的AECOPD中以衣原體感染最為常見。目前已有的研究并不認為真菌感染是AECOPD的常見病原菌，如國外Saint等的隨機對照試驗顯示COPD急性加重期的抗菌治療對肺功能有小量益處，而Anthonise

8、n等的經(jīng)典隨機對照試驗顯示對出現(xiàn)三個典型癥狀：呼吸困難加重，痰量增多和膿性痰的患者使用抗菌藥物能獲得益處，對出現(xiàn)兩個典型癥狀的患者抗菌治療也有意義。一項對非住院AECOPD患者的研究顯示膿痰和細菌感染存在關(guān)系，亦有試驗證明接受機械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的COPD急性加重期的患者不應(yīng)用抗菌藥物會增加死亡率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率。國外Saint等的隨機對照試驗顯示COPD急性加重期的抗菌治 2006年GOLD建議以下情況需應(yīng)用抗菌藥物：1.出現(xiàn)三個主要癥狀的COPD急性加重期的患者，即：呼吸困難、痰量增多、膿痰；2.出現(xiàn)三個癥狀中的兩個，其中有一個癥狀是膿痰；3.需要機械通氣（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的COPD

9、急性加重期的患者。 2006年GOLD建議以下情況需應(yīng)用抗菌藥物：各指南對于推薦的抗菌藥物種類略有差異GOLD指南輕中度患者：阿莫西林+克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類頻繁加重、嚴重氣流受限或需要機械通氣者，覆蓋銅綠假單胞菌和其他耐藥菌中國2013年慢阻肺診治指南無銅綠假單胞菌感染危險因素病情較輕：阿莫西林+克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯、氟喹諾酮類、一或二代頭孢病情較重：-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、氟喹諾酮、二或三代頭孢有銅綠假單胞菌感染危險因素環(huán)丙沙星、有抗銅綠假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑，同時加用氨基糖苷類2014年AECOPD診治專家共識無銅綠假單胞菌感染危險因素阿莫西林/克拉維酸鉀、左氧氟沙星、莫

10、西沙星有銅綠假單胞菌感染危險因素口服環(huán)丙沙星或左氧氟沙星，或靜注環(huán)丙沙星+具有抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類，但左氧氟沙星最高劑量為750mg/d或500mg/次，Bid各指南對于推薦的抗菌藥物種類略有差異GOLD指南輕中度患者：應(yīng)該指出上述指南或共識的推薦與我國實際臨床情況存在差異：首先，阿莫西林治療AECOPD臨床應(yīng)用不多，效果也多不理想。其次，我國大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對于肺炎鏈球菌（高達11.2%-26.2%）及不典型病原體（高達69%）耐藥率高，不建議單獨用于AECOPD患者。第三，四環(huán)素類抗菌藥物由于其毒副作用已經(jīng)基本退出臨床。最后國外指南中氟喹諾酮藥物推薦劑量明顯高于我國常用

11、劑量。應(yīng)該指出上述指南或共識的推薦與我國實際臨床情況存在差異：我國AECOPD診治專家組將GOLD與我國國情結(jié)合推薦： 門診患者可以選擇口服左氧氟沙星500mg/d或莫西沙星400mg/d，一代或二代頭孢菌素靜脈點滴； 普通住院患者推薦加酶抑制劑的半合成青霉素或二代三代頭孢菌素靜點，也可以使用莫西沙星400mg/d靜點； 入住ICU機械通氣患者推薦加酶抑制劑的半合成青霉素或二代三代頭孢菌素靜點，必要時聯(lián)合氨基糖苷類或呼吸喹諾酮類抗菌藥物； 終末期COPD患者氣道感染嚴重者需考慮銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及嗜麥芽黃窄食單胞菌感染可能。我國AECOPD診治專家組將GOLD與我國國情結(jié)合推薦：終末期

12、COPD患者抗菌選擇銅綠假單胞菌必選：青霉素：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林鈉；頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟；酶抑制劑：頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸；碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南；二選一：氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星；氨基糖苷類：阿米卡星、依替米星嗜麥芽窄食單胞菌SMZ-TPM；-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑：頭孢哌酮舒巴坦、替卡西林克拉維酸；氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素；甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素；粘菌素類：多粘菌素E、多粘菌素B。鮑曼不動桿菌碳青霉烯類敏感：首選亞胺培南/西司他丁或美洛培南；備選舒巴坦；碳青霉烯類耐

13、藥：首選多粘菌素E或替加環(huán)素，聯(lián)合舒巴坦。終末期COPD患者抗菌選擇銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌SMZ最近的亞洲耐藥病原菌監(jiān)測網(wǎng)（Asian network for surveillance of resistant pathogens,ANSORP）研究結(jié)果顯示：亞洲地區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素的總耐藥率高達51.7%。對青霉素中度敏感的肺炎鏈球菌（PISP），青霉素類增加劑量仍是可供選擇的藥物；對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP），應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類藥物最近的亞洲耐藥病原菌監(jiān)測網(wǎng)（Asian network fo流感嗜血桿菌對氨芐西林或阿莫西林耐藥多由-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生引起，但對頭孢菌素、 -內(nèi)酰胺抗菌藥物/酶抑制劑、阿奇霉素、喹諾酮類都有較好的敏感性度?？ㄋ鷮?內(nèi)酰胺抗菌藥物/酶抑制劑、第二、第三代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類抗菌藥物仍較敏感。肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌等腸桿菌以及銅綠假單胞菌的耐藥較嚴重，可有產(chǎn)生ESBLs和AmpC