1、ICD的無痛性治療ICD的無痛性治療內(nèi)容大綱ICD的發(fā)展簡史無痛治療的定義及循證醫(yī)學證據(jù)無痛治療的方法及最新進展ICD的無痛性治療2內(nèi)容大綱ICD的發(fā)展簡史ICD的無痛性治療2 ICD是人類控制和征服猝死艱難曲折道路上的一座豐碑。先驅(qū)者Mirowski的開拓性工作永遠被世人懷念。Dr. Michel Mirowski1924 - 1990歷 史ICD的無痛性治療3 ICD是人類控制和征服猝死艱難曲折道路上的一座豐碑。先驅(qū)者歷史 60年代，Dr. Michel Mirowski其良師益友因復發(fā)性室速住 院治療不幸病故，他開始研究ICD。 70年代，他制造并改進了ICD的試驗模型 1980年，第一

2、例ICD植入體內(nèi)成功 1985年，美國FDA批準了ICD的商業(yè)應用 1991年，ICD治療的適應癥拓寬為藥物難治性室顫或室速。從此使ICD成為治療致命性心律失常高?；颊叩氖走x方法。ICD的無痛性治療4歷史 60年代，Dr. Michel Mir ICD發(fā)展簡史第一代ICD（1980年） 1、僅有高能量除顫功能2、體積大、結(jié)構(gòu)復雜3、需外科醫(yī)生開胸植入，ICD埋在腹部。 缺點：第一代ICD：體積碩大 功能單一 植入及測試復雜人們曾懷疑其療效的真實性， 限制了ICD的推廣和應用ICD的無痛性治療5 ICD發(fā)展簡史第一代ICD（1980年） ICD的無痛 ICD的發(fā)展簡史第二代ICD（1986年）1

3、、增設R波同步功能，2、增設低能量轉(zhuǎn)復室速的功能，3、經(jīng)靜脈（非開胸）導聯(lián)系統(tǒng)。ICD的無痛性治療6 ICD的發(fā)展簡史第二代ICD（1986年）ICD的無痛 ICD的發(fā)展簡史第三代ICD（1994年）1、單根電極經(jīng)靜脈穿刺植入，既感知又 除顫2、增加起搏功能3、增加電刺激終止室速功能，構(gòu)成了ICD 的分層治療ICD的無痛性治療技術(shù)從此誕生ICD的無痛性治療7 ICD的發(fā)展簡史第三代ICD（1994年）ICD的無痛 ICD的發(fā)展簡史 第三代ICD（1994年）優(yōu)點：小巧靈活 具有高度可靠性 能實時程控 能終止心律失常 具有無痛性治療技術(shù) 具有現(xiàn)代起搏器的所有功能 ICD的無痛性治療8 ICD的發(fā)

4、展簡史 第三代ICD（1994年）ICD的無ICD 進展ICD 技術(shù)進展ICD的無痛性治療9ICD 進展ICD 技術(shù)進展ICD的無痛性治療9ICD 進展ICD的無痛性治療10ICD 進展ICD的無痛性治療10ICD無痛性治療的定義又稱ATP（Anti-tachycardia pacing)治療是一種程序期外刺激或短陣快速刺激起搏心室以終止心動過速的方法。ICD的無痛性治療11ICD無痛性治療的定義又稱ATP（Anti-tachycaATP治療的機制折返回路是產(chǎn)生心律失常的主要原因ATP Efficacy = 90-95%有折返環(huán)的慢VT 400 ms ICD的無痛性治療12ATP治療的機制折返

5、回路是產(chǎn)生心律失常的主要原因ATP EfICD無痛性治療的誕生過程有痛性治療時代： -治療的理念：拯救生命，救治猝死。 -治療的方法：應用高能量電擊終止室顫或室速 -缺點：導致患者疼痛，焦慮和抑郁癥的發(fā)生率 達25%85%，有明顯癥狀者15% 40%，嚴重者割斷電極導線，甚至自殺。有痛性治療幾乎要扼殺ICD的重要作用。ICD的無痛性治療13ICD無痛性治療的誕生過程有痛性治療時代：ICD的無痛性治療ICD無痛性治療的誕生過程無痛性治療時代： -治療的理念：拯救生命，救治猝死，同時最大限度的減 少患者痛苦，減少治療后遺留不良作用。 -治療的方法：以ATP無痛性治療為主，而高能量除顫治 療只用于比

6、例很小的ATP治療無效的室速 和室顫患者。無痛性治療使ICD在十分窘迫的困境中得以并賦予新的活力。ICD的無痛性治療14ICD無痛性治療的誕生過程無痛性治療時代：ICD的無痛性治療ICD無痛性治療的優(yōu)點提高患者生活質(zhì)量減少患者因為電擊增加的隨訪次數(shù)增加植入裝置的接受程度延長裝置的使用壽命減少心肌的損傷，包括心肌缺血和心衰加重。ICD的無痛性治療15ICD無痛性治療的優(yōu)點提高患者生活質(zhì)量ICD的無痛性治PainFREE無痛治療的研究背景許多被ICD 診斷為VF事件實際上是快速單形性VT1,2 ATP對“慢”VT 有很高的療效(周長300 ms; 10% in CL)n=42%n=21%NS暈厥F

7、VTn=20.7%n=20.7%NS死亡（總）心臟性猝死32 (10%)1 (0.3%)24 (7%)2 (0.6%)NSNSPainFREE IIWathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.Schaumann A, et al. Circulation. 1998; 97: 66-74.Peinado R, et al. Am J Cardiol. 1998; 82: 1422-1425 Bansch D, et al. J Am Coll Cardiol. 1998. 31: 608-615.PainFRE

8、ETM臨床研究-結(jié)論 3ICD的無痛性治療20- ATP不增加額外的暈厥或室性心律失常加速的危險性PainPainFREE Rx II （2004） 有ICD適應證的患者 與電擊相比， FVT經(jīng)驗性的 ATP 治療:非常有效安全性相同提高生活質(zhì)量 “在大多數(shù)ICD患者中ATP 可能是FVT治療的首選”PainFREETM臨床研究總結(jié)Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.Wathen MS, et al. Prospective randomized multicenter trial of empiric

9、al antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators: PainFREE RxII Trial Results. Circulation 2004;110:2591-2596. PainFREE Rx （2001） CAD 患者 Fast VT 是常見的 ATP成功終止3/4 FVT事件 ATP 沒有增加暈厥或加速的風險ICD的無痛性治療21PainFREE Rx

10、II （2004）PainFREETATP治療的基本程序猝發(fā)起搏（Burst）掃描起搏（Scan)遞增起搏（Ramp）復合起搏（Ramp+）ICD的無痛性治療22ATP治療的基本程序猝發(fā)起搏（Burst）ICD的無痛性治療）猝發(fā)式抗心動過速起搏治療猝發(fā)ATP治療(Burst)是ATP終止技術(shù)中應用最普遍的程序。性質(zhì)：VOO模式ATP快速起搏數(shù)目：脈沖數(shù)目個，常用個間期：心動過速周期的陣數(shù)：通常陣，多數(shù)陣聯(lián)律間期 ：ATP的第一個起搏脈沖與VT最后一個心搏間期之間的間期，常 程控為VT間期的79%90%特點：各陣的ATP間期值不變最短起搏間期值不低于msICD的無痛性治療23）猝發(fā)式抗心動過速起

11、搏治療猝發(fā)ATP治療(Burst)是A）猝發(fā)ATP (Burst Pacing)治療特征：陣內(nèi)、陣間兩不變400320320320ICD的無痛性治療24）猝發(fā)ATP (Burst Pacing)治療特征：陣）掃描式抗心動過速起搏治療(Scan)掃描式ATP治療(Scan)特點：第一陣ATP起搏與Burst完全相同，隨后各陣的ATP間期值可遞減ms（ ms ）數(shù)目：脈沖數(shù)目個，常用個間期：心動過速周期的陣數(shù)：通常陣，多數(shù)陣最短起搏間期值不低于msICD的無痛性治療25）掃描式抗心動過速起搏治療(Scan)掃描式ATP治療）掃描式抗心動過速起搏治(Scan)特征：陣間遞減，陣內(nèi)不變40036040

12、0350400340Burst 1Burst 2Burst 3ICD的無痛性治療26）掃描式抗心動過速起搏治(Scan)特征：陣間遞減，陣內(nèi)不）遞減式抗心動過速起搏治療（Ramp）遞減式ATP治療（Ramp）特點：第一個起搏間期設定后，隨后第二個起 搏間期可遞減ms（ms ）， 以此類推，最短的起搏間期仍不能ms， 相同的ATP可以發(fā)放一陣，也可以發(fā)放多陣。ICD的無痛性治療27）遞減式抗心動過速起搏治療（Ramp）遞減式ATP治療（R）遞減式抗心動過速起搏治療（Ramp）IA400320360340300特征：陣內(nèi)遞減，陣間不變IA400320360340300ICD的無痛性治療28）遞減式

13、抗心動過速起搏治療（Ramp）IA32036034）復合式抗心動過速起搏治療（ Ramp+ ）復合式ATP治療（ Ramp+ ） 是ATP治療中最強的方式。特點： Ramp Scan特征：陣內(nèi)、陣間兩遞減ICD的無痛性治療29）復合式抗心動過速起搏治療（ Ramp+ ）復合式ATP治）復合式抗心動過速起搏（ Ramp+ ）特征：陣內(nèi)、陣間兩遞減基礎起搏周期 = 90 %掃描步長 10 mSBurst內(nèi)步長 = 25 mS400360335310400350325300400340315290ICD的無痛性治療30）復合式抗心動過速起搏（ Ramp+ ）特征：陣內(nèi)、陣間兩ATP的治療結(jié)果）成功：

14、終止心動過速。定義：任何被電擊前ATP終止的心律失常（無論哪陣ATP終止的心律失常）。）無效：心動過速對ATP治療無反應。定義：任何沒有被電擊前ATP終止的心律失常事件（任何嘗試過ATP的事件，只要有電擊釋放）。）惡化：加快了心動過速的發(fā)作頻率甚至誘發(fā)室顫。ICD的無痛性治療31ATP的治療結(jié)果）成功：終止心動過速。ICDICD的無痛性治療培訓課件無痛性治療的程序）快室速區(qū)的劃分：既往ICD通常將心動過速的治療區(qū)域分為室速和室顫兩個區(qū)?；颊叩目煨氖衣室坏┻M入室顫區(qū)，就會觸發(fā)ICD放電治療?，F(xiàn)代ICD在傳統(tǒng)的ICD室顫區(qū)又劃分出一個相對較慢的頻率帶，稱之為快室速區(qū)（FVT區(qū)），它介于室速區(qū)和室顫

15、區(qū)之間，多為ms（次min）。當初次識別室顫成立時，用前個心動周期來鑒別是FVT 還是室顫，如最后個心動周期中有一個短于程控的FVT 的最短周期， ICD則判斷為室顫而發(fā)放室顫治療。但當 ICD判斷為FVT時，則首先進行ATP治療，如不成功再發(fā) 放高能量電擊治療。ICD的無痛性治療33無痛性治療的程序）快室速區(qū)的劃分：ICD的無痛性治療3獨特的快速心律失常識別區(qū)Optional VT ZoneFast VT ZoneVF ZoneFVT區(qū)via VF區(qū)先診斷VF， 再鑒別出FVT，確保不遺漏VF的診斷，給與正確的治療ICD的無痛性治療34獨特的快速心律失常識別區(qū)Optional VT Zone

16、Fa無痛性治療的程序）充電時間的再確認： 既往ICD充電后肯定放電，不管放電前快心室率 事件是否被終止。現(xiàn)代ICD ICD在充電的同時觀察事件是否終止。 如終止，則放棄放電，如未終止，則 放電。 優(yōu)點：節(jié)省時間，節(jié)省能源。ICD的無痛性治療35無痛性治療的程序）充電時間的再確認：ICD的無痛性治療35無痛性治療的程序3）ATP during charging 既往ICD 確認室顫后開始充電，在充電區(qū)內(nèi)不進行 任何治療?，F(xiàn)代ICD（增強型Pain FREE）在充電區(qū)時進行ATP 治療，即所謂ATP during charging，減少不 必要的放電，也不延遲最終放電。ICD的無痛性治療36無痛性

17、治療的程序3）ATP during chargingIATP During Charging DetectionATPCapacitor ChargingATP During Charging with ATP SuccessConfirmation/SynchronizationDetectionATPCapacitor ChargingShockConfirmation/SynchronizationEpisode termination after 8 cyclesATP During Charging:ATP unsuccessful, followed by a shock如果ATP

18、 During Charging 治療成功，不釋放電擊 如果ATP During Charging 治療不成功，即刻釋放電擊 ICD的無痛性治療37ATP During Charging DetectionA無痛性治療的程序） ATP before charging即在充電前進行ATP治療。如果ATP Before Charging 治療成功，不需要充電如果ATP Before Charging 治療失敗，再識別VF，在充電時釋放第二陣ATP（ATP During Charging）ICD的無痛性治療38無痛性治療的程序） ATP before chargingATP Before Charg

19、ing 如果ATP Before Charging 治療成功，不需要充電如果ATP Before Charging 治療失敗，再識別VF，在充電時釋放第二陣ATP（ATP During Charging）ICD的無痛性治療39ATP Before Charging 如果ATP BefoATP During Charging 與的異同 ATP Before Charging相同：兩者都工作在快于FVT的室顫區(qū)，其目的都是為了那些頻率比FVT更快而落入室顫區(qū)的快室速獲得無痛治療的機會。不同： ATP During Charging 治療成功后不終止充電，但不再放電；而ATP Before Char

20、ging治療成功后根本不充電。ICD的無痛性治療40ATP During Charging 與ChargeSaver如果連續(xù)4次ATP During Charging成功，裝置會轉(zhuǎn)換為ATP Before Charging，以達到減少電容器充電次數(shù)，延長ICD使用壽命的目的ATP During Before ChargingICD的無痛性治療41ChargeSaver如果連續(xù)4次ATP During ChSwitch Back如果程控ATP Before Charging且連續(xù)兩次不成功，裝置轉(zhuǎn)換回ATP During Charging，以縮短治療時間，保證治療有效性ATP Before ChargingATP During ChargingChargeSaver4 consecutive ATP successesSwitchback2 consecutive ATP failuresATP During Before ChargingICD的無痛性治療42Switch Back如果程控ATP Before CharSmart Mode 的治療轉(zhuǎn)換ATP During ChargingATP Before Charging2 consecutive ATP failures4 conse