1、多發(fā)性肌炎浙江大學多發(fā)性肌炎浙江大學多發(fā)性肌炎浙江大學運動系統(tǒng)分類臨床癥狀學解剖生理定位診斷上下單位癱瘓區(qū)別神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)多發(fā)性肌炎浙江大學多發(fā)性肌炎浙江大學多發(fā)性肌炎浙江大學運動系運動系統(tǒng)分類臨床癥狀學解剖生理定位診斷上下單位癱瘓區(qū)別神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)運動系統(tǒng)分類神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)分 類下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元(錐體系統(tǒng))錐體外系統(tǒng)小腦系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)分 類神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)廣義的錐體外系統(tǒng):錐體系統(tǒng)以外的所有軀體運動系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)解剖生理不完全明了涉及腦內(nèi)不少結構結構復雜纖維聯(lián)系廣泛狹義的錐體外系統(tǒng):

2、紋狀體系統(tǒng)(紋狀體,紅核,黑質(zhì)及丘腦底核-基底節(jié))錐體外系統(tǒng)廣義的錐體外系統(tǒng):錐體系統(tǒng)以外的所有軀體運動系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)調(diào)節(jié)肌張力,協(xié)調(diào)肌肉運動維持和調(diào)整體態(tài)姿勢擔負半自動的刻板動作及反射性的運動錐體外系統(tǒng)調(diào)節(jié)肌張力,協(xié)調(diào)肌肉運動小腦系統(tǒng)解剖小腦結構傳入傳出生理維持軀體平衡調(diào)節(jié)肌張力協(xié)調(diào)隨意運動小腦系統(tǒng)解剖臨床癥狀學 自主運動 興奮性 抑制性(癱瘓)上單位、下單位 不自主運動 錐體外系肌張力改變小腦平衡、共濟障礙神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)臨床癥狀學 自主運動神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng) 不自主運動肌強直(rigidity)靜止性震顫(static tremor) ：節(jié)律性抖動。舞蹈樣運

3、動(choreic movement)： 不規(guī)則、無節(jié)律、無目的、突發(fā)驟止的動作。手足徐動癥(athetosis) ：上肢遠端的游走性肌張力增高或降低。扭轉痙攣(torsion spasm)： 圍繞軀干或肢體長軸的緩慢旋轉性不自主動作。偏身投擲運動 (hemiballismus) 為一側肢體猛烈的投擲樣不自主運動,肢體近端重,故運動幅度大,力量強,是對側丘腦底核損害引起。抽動癥(tic)：單個或多個肌肉的快速收縮動作,固定于一處或游走性。 抽動穢語綜合癥 (Gilles dela Tourette綜合癥):見于兒童,主要表現(xiàn)為面肌抽動癥 , 呼吸發(fā)音的抽動癥以及穢語等。 *急性肌張力障礙 *遲

4、發(fā)性運動障礙神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng) 不自主運動肌強直(rigidity)偏身投擲運動 (hem解剖生理(1)上運動神經(jīng)元支配下運動神經(jīng)元的運動功能，兩者均屬于隨意運動系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)解剖生理(1)上運動神經(jīng)元支配神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動解剖生理(3)下運動神經(jīng)元脊髓前角細胞腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突,它是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面的沖動的最后共同通路。下運動神經(jīng)元將各方面來的沖動組合起來，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳遞至運動終板。每個前角細胞支配50200個肌纖維。每個運動神經(jīng)元和它們所支配的一組同一組化類型(I型或II型)的肌纖維,稱為一個運動單位神

5、經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)解剖生理(3)下運動神經(jīng)元神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)定位診斷(1)上運動神經(jīng)元或中樞性癱瘓大腦皮質(zhì)運動區(qū)或錐體束皮質(zhì):局限性抑制性病變單癱(上下肢或面癱)刺激性病變 局限性運動癲癇Jackson癲癇:按運動區(qū)皮質(zhì)代表區(qū)排列次序進行擴散因皮質(zhì)運動區(qū)呈一條長帶，代表區(qū)分布如感覺。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)定位診斷(1)上運動神經(jīng)元或中樞性癱瘓大腦皮質(zhì)運動區(qū)或錐體定位診斷(2)內(nèi)囊:對側較完全偏癱或三偏；錐體束纖維 最集中，并緊鄰丘腦輻射和視輻射。腦干:交叉性癱瘓(本側本平面腦神經(jīng)運動 核未交叉至對側的皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì) 腦干束)，如中腦weber綜合征腦橋

6、millard-gubler綜合征。脊髓:頸部 四肢癱 胸部截癱定位診斷(2)內(nèi)囊:對側較完全偏癱或三偏；錐體束纖維 定位診斷(3)下運動神經(jīng)元徑路的損害引起肌肉癱瘓稱下運動神經(jīng)元癱瘓或周圍性癱瘓脊髓前角細胞：弛緩性癱瘓，無 感覺障礙，呈節(jié)段型。急性起病 者多見于脊髓前角灰質(zhì)炎；慢性 起病者因部分未死亡前角細胞受 到病變刺激可出現(xiàn)肉眼剛可辨認 的肌纖維跳動, 稱 肌 束 性 顫 動 (fasciculation), 或肉眼不能識 別只能在肌電圖上顯示的肌纖維 性顫動(fibrillation).前根：節(jié)段型癱瘓或肌痙攣，常 伴有根性疼痛和節(jié)段性型感覺障 礙，無FS或FB.神經(jīng)叢：損害常引起一個

7、肢體的 多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓和感覺障礙 以及植物神經(jīng)功能障礙。周圍神經(jīng)：癱瘓及感覺障礙的分 布同每個周圍神經(jīng)的支配關系一 致；多發(fā)性神經(jīng)炎時出現(xiàn)對稱性 四肢遠端肌肉癱瘓和萎縮,并伴手 套-襪型感覺障礙。神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)定位診斷(3)下運動神經(jīng)元徑路的損害引起肌肉癱瘓稱下運動神經(jīng)上下單位癱區(qū)別體征中樞性癱瘓周圍性癱瘓癱瘓分布整個肢體為主肌群為主肌張力增高降低腱反射亢進減弱或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束顫動無可有肌電圖NCS正常 NCS異常 無失神經(jīng)損害有失神經(jīng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位診斷 運動系統(tǒng)上下單位癱區(qū)別體征中樞性癱瘓周圍性癱瘓神經(jīng)系統(tǒng)損害肌 病肌 病定義廣

8、義：任何原因引起肌纖維功能不良，導致肌無力。神經(jīng)源性（上、下運動單位）神經(jīng)肌肉接頭肌肉狹義：指病變原發(fā)于肌肉本身定義廣義：發(fā)病機制:神經(jīng)肌接頭病變肌肉病變膜離子通道病能量代謝病膜內(nèi)病變發(fā)病機制:神經(jīng)肌接頭病變臨床表現(xiàn)肌無力/乏力-范圍和進程肌萎縮(肌肉或神經(jīng))/皮下脂肪萎縮/消瘦肌肥大真性肥大/假性肥大全身性/局限性肌痛：精神因素？炎癥性，代謝性，缺血性肌強直臨床表現(xiàn)肌無力/乏力-范圍和進程輔助檢查肌酶肌電圖肌肉病理基因檢測輔助檢查肌酶炎癥/免疫性肌病肌肉纖維間和肉纖維內(nèi)炎癥細胞侵潤,表現(xiàn)為肌肉疼痛和無力多發(fā)性肌炎皮肌炎包涵體肌炎其他炎性肌病感染性肌病炎癥/免疫性肌病肌肉纖維間和肉纖維內(nèi)炎癥細

9、胞侵潤,表現(xiàn)為肌肉多發(fā)性肌炎 和皮肌炎多發(fā)性肌炎定 義多發(fā)性肌炎（Polymyositis,PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化膿性炎性肌病。PM指皮膚無損害，如肌炎伴皮疹者稱DM。臨床特點是以肢帶肌、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變導致對稱性肌無力和一定程度的肌萎縮并可累及多個系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。 定 義多發(fā)性肌炎（Polymyositis,PM）和皮病因和發(fā)病機制病因不明，屬自身免疫性疾病。發(fā)病機理與病毒感染、免疫異常、遺傳(HLA-DR3, HLA-DR52)及腫瘤等因素有關肌細胞內(nèi)已發(fā)現(xiàn)微小RNA病毒樣結構，用電子顯微鏡還發(fā)現(xiàn)在皮膚和肌肉血管壁與

10、內(nèi)皮細胞中，發(fā)現(xiàn)了類似副粘液病毒核殼體的管狀包涵體細胞介導的免疫反應對肌肉起著重要作用。骨骼骨血管內(nèi)有IgM、IgG、C3的沉積，特別在兒童型皮肌炎陽性率更高。惡性腫瘤與皮肌炎的相關現(xiàn)象提示腫瘤可以引起肌炎，這可能是由于針對肌肉和腫瘤的共同抗原發(fā)生免疫反應的結果病因和發(fā)病機制病因不明，屬自身免疫性疾病。流行病學我國PM/DM并不少見，但發(fā)病率不清楚發(fā)病率為2-5/10萬人，女性多見，男女之比為1:2本病可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病呈雙峰型，在兒童514歲和成人4560歲各出現(xiàn)一個高峰。流行病學我國PM/DM并不少見，但發(fā)病率不清楚臨床表現(xiàn)-發(fā)病本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急急性感染可為其前驅表現(xiàn)或

11、發(fā)病的病因早期癥狀為近端肌無力或皮疹，全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降臨床表現(xiàn)-發(fā)病本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急臨床表現(xiàn)-肌肉近端肌,多數(shù)無遠端肌受累對稱性損害早期可有肌肉腫脹、疼痛或壓痛(約25%) 晚期出現(xiàn)肌萎縮臨床表現(xiàn)-肌肉近端肌,多數(shù)無遠端肌受累臨床表現(xiàn)-肌肉無力肩帶肌及上肢近端肌無力骨盆帶肌及大腿肌無力頸屈肌可嚴重受累：平臥抬頭困難，頭常后仰喉部肌肉無力造成發(fā)音困難，聲啞咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出食管下段和小腸蠕動減弱與擴張引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難臨床表現(xiàn)-肌肉無力肩帶肌及上肢近端肌

12、無力臨床表現(xiàn)-皮膚損害皮損特點：（1）眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見于60%-80%DM患者；（2）Gottron征，皮疹位于關節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。臨床表現(xiàn)-皮膚損害皮損特點：（1）眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見臨床表現(xiàn)-皮膚損害微暗的紅斑，伴淡紫色的眶周水腫，皮損稍稍高出皮膚，表面光滑或有鱗屑臨床表現(xiàn)-皮膚損害微暗的紅斑，伴淡紫色的眶周水腫，皮損稍稍高臨床表現(xiàn)-其他器官關節(jié):關節(jié)痛和關節(jié)炎見于約20%的患者消化道: 10%-30%患者出現(xiàn)吞咽困難，食物反流肺: 約30%患者有肺間質(zhì)改變心臟:1/3患者病程中有心肌受累腎

13、臟:腎臟病變很少見橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭局灶性增殖性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)-其他器官關節(jié):關節(jié)痛和關節(jié)炎見于約20%的患者臨床表現(xiàn)-其他并發(fā)惡性腫瘤:約1/4患者，特別50歲DM發(fā)生腫瘤的多于PM其它結締組織病:約20%臨床表現(xiàn)-其他并發(fā)惡性腫瘤:約1/4患者，特別50歲DM發(fā)輔助檢查-肌酶ESR半數(shù)升高肌酶升高:絕大多數(shù)病人在病程某一階段可出現(xiàn)肌酶活性增高，為本病診斷的重要血清指標之一肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)。CK最敏感診斷、療效監(jiān)測及預后的評價指標。晚期肌萎縮后肌酶不再釋放。輔助檢查-肌酶ESR半數(shù)升高輔助檢

14、查-肌紅蛋白測定和自身抗體肌紅蛋白測定:在多數(shù)肌炎患者的血清中增高，有時可先于CK自身抗體抗核抗體(ANA)：20%-30%Jo-1抗體：是標記性抗體，陽性率為25%，合并有肺間質(zhì)病變達60%輔助檢查-肌紅蛋白測定和自身抗體肌紅蛋白測定:在多數(shù)肌炎患輔助檢查-肌電圖肌電圖:幾乎所有病人肌源性損害肌肉松弛時出現(xiàn)纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電輕微收縮時出現(xiàn)短時限低電壓多相運動電位最大收縮時出現(xiàn)病理性干擾相輔助檢查-肌電圖肌電圖:幾乎所有病人肌源性損害輔助檢查-肌活檢肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細胞（淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞為主）浸潤肌纖維變性壞死、再生，表現(xiàn)為肌束大小不等、纖維壞死，再生肌纖維

15、嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯肌纖維萎縮以肌束周邊最明顯為特征輔助檢查-肌活檢肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細胞（淋巴細胞、巨治療激素首選：大劑量開始，6周左右開始見效，維持812周減量每24周減510mg，減至30mg qod（一般1年左右）維持量后繼續(xù)用藥2年以上 免疫抑制劑：硫唑嘌呤，CTXIVIG血漿置換合并惡性腫瘤切除腫瘤，肌炎癥狀可自然緩解治療激素首選：包涵體肌炎/肌病可分為散發(fā)性和遺傳性散發(fā)性為炎癥性遺傳性稱為包涵體肌病病理特點：肌纖維胞漿內(nèi)鑲邊空泡包涵體肌炎/肌病可分為散發(fā)性和遺傳性包涵體肌炎(inclusionbodymyositis)50歲以上男性，男女 = 31緩慢隱匿起病，遠

16、端無力重，明顯股四頭肌萎縮，不對稱無明顯肌痛肌酶升高不明顯對激素治療反應差EMG肌原性損害為主，?；旌嫌猩窠?jīng)原性改變病理特點為肌細胞的胞漿和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體活檢炎癥細胞浸潤包涵體肌炎(inclusionbodymyositis)包涵體肌病常隱遺傳，基因定位17p13.1少年起病，遠端為著，極少影響股四頭肌病理沒有炎細胞浸潤和COX陰性纖維包涵體肌病常隱遺傳，基因定位17p13.1其他炎性肌病肉芽腫性肌炎：多為結節(jié)病的肌肉損害嗜酸性肌炎，嗜酸性肌筋膜炎非感染性局灶性肌炎多見于股四頭肌、腓腸肌單個腫大疼痛病灶，無關節(jié)受累自限，很少復發(fā)其他炎性肌病肉芽腫性肌炎：多為結節(jié)病的肌肉損害感染性肌病病

17、毒性肌炎流感后肌炎流行性?。ㄐ兀┩矗嚎扑_奇病毒B5病毒后疲勞綜合征細菌性肌炎真菌性肌炎寄生蟲性肌炎：囊蟲病，旋線毛蟲病感染性肌病病毒性肌炎累積性肌病脂質(zhì)沉積性肌病糖原累積病淀粉累積性肌病累積性肌病脂質(zhì)沉積性肌病脂質(zhì)沉積性肌病不能耐受運動和近端肌無力為主要表現(xiàn)病情呈發(fā)作性或波動性，常有自發(fā)緩解激素治療有效，癥狀短期內(nèi)緩解肌肉病理證實肌纖維內(nèi)脂滴明顯增多脂質(zhì)沉積性肌病不能耐受運動和近端肌無力為主要表現(xiàn)脂質(zhì)沉積性肌病 生化分類肉毒堿缺乏癥：近端無力，激素或肉毒堿治療有效肉毒堿棕櫚轉移酶(CPT)缺乏癥：發(fā)作性肌肉疼痛和痙攣伴肌紅蛋白尿為特征，高糖中脂飲食可減少發(fā)作乙酰輔酶A脫氫酶缺乏癥：易疲勞和近端

18、肌無力，核黃素治療有效，肌纖維內(nèi)除脂滴增多外，糖原也稍多，伴有線粒體形態(tài)異常肌腺苷脫氨酶(MADA)缺陷細胞色素C氧化酶(COX)缺陷脂質(zhì)沉積性肌病 生化分類肉毒堿缺乏癥：近端無力，糖原累積病活動不耐受，活動后肌肉痙攣和肌紅蛋白尿Usually occurs after intense exercise與脂質(zhì)沉積性肌病的區(qū)別Most common cause of recurrent myoglobinuria Myoglobinuria occurs after moderate exercise or prolonged fasting與線粒體疾病的區(qū)別Premature fatigue

19、or breathlessness after normal activities of daily livingMyalgias but no cramps糖原累積病活動不耐受，活動后肌肉痙攣和肌紅蛋白尿糖原累積病根據(jù)所缺乏酶的不同分l2型。其中累及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)者主要為II型和V型II型，酸性麥芽糖酶（1，4-葡萄糖苷酶，GAA）缺乏17q23 嬰兒型(1歲以內(nèi)發(fā)病) Pompe病青少年型(119歲發(fā)病) Hers病成人型(2O歲以后發(fā)病)V型，磷酸化酶缺乏（McARDLES?。?1q13糖原累積病根據(jù)所缺乏酶的不同分l2型。其中累及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)者AMYLOIDOSISDeposition

20、of insoluble fibrillar proteins Most disorders Extracellular spaces of tissues; IBM IntracellularPolyneuropathy: small fiberMyopathyMyelopathy Cardiomyopathy Ophthalmologic Renal failure AmyloidomaAMYLOIDOSISDeposition of insolAmyloid myopathy50 to 80 y/o; Male : Female 4:1Weakness: Proximal; Legs A

21、rms; Dysphagia: 25%Muscle pain: 40%; MacroglossiaTendon reflexes: Reduced in 60%Associated featuresSensory & autonomic neuropathy Cardiac 70% Renal 33% Monoclonal gammopathy 60%Amyloid myopathy50 to 80 y/o; Amyloid myopathy LaboratorySerum CK: Usually normal; Occasional mild elevation; EMG: Myopathy

22、 Spontaneous activity 70%Nerve conductions: Small CMAP Muscle biopsy: Myopathy Variation in muscle fiber size Muscle fiber degeneration & Regeneration: 20% Abnormal muscle fibers surrounded by granular basophilic material Amyloid locates Perimysium, Perivascular & Endomysium surrounding muscle fiber

23、s Denervation: 40% Amyloid myopathy Laboratory先天性肌病中央軸空肌病中央核肌病/肌管性肌病桿狀體肌病先天性肌萎縮Ullrich病Multicore 肌型比例失調(diào)先天性肌病中央軸空肌病遺傳性肌病-進行性肌營養(yǎng)不良遺傳性肌肉變性疾病遺傳方式有常染色體顯性和隱性或X連鎖隱性遺傳臨床特點為緩慢進行性加重的對稱性肌肉無力和萎縮,無感覺障礙電生理為肌源性損害,神經(jīng)傳導速度正常病理特點:進行性的肌纖維壞死,再生和脂肪及結締組織增生,無異常代謝產(chǎn)物堆積遺傳性肌病-進行性肌營養(yǎng)不良遺傳性肌肉變性疾病Duchenne muscular dystrophy Genoty

24、pe:Onset 3 to 5 yrs Clinical Weakness Distribution Proximal Distal Symmetric Legs & Arms Course Failure to walk: 9 - 13 yearsDied:20-30 yersDuchenne muscular dystrophy GeDuchenne muscular dystrophyMuscle hypertrophy Especially calf May be generalized Increases with age Most due to fibrosis Duchenne

25、muscular dystrophyOther clinical featuresCardiomyopathy: Especially 15 years Mental retardation: Mean IQ 88 Night blindness Other clinical featuresLaboratorySerum CK LDH Very high Liver enzymes: High AST & ALT EMGLaboratorySerum Muscle biopsyDystrophin: Absent staining Muscle biopsyDystrophin: Absen

26、Becker muscular dystrophy Clinical features Onset 7 yrs Weakness Proximal Distal; Symmetric; Legs & Arms Slowly progressive Calf pain on exercise Muscle hypertrophy: Especially calves Cardiomyopathy and retardation : occur rareFailure to walk 16 - 80 years Becker muscular dystrophy ClinBecker muscul

27、ar dystrophySerum CK Muscle biopsy MyopathicReduced dystrophin staining Becker muscular dystrophySerum面肩肱型(FSHD)常染色體顯性遺傳青少年起病臨床特點面部和肩胛帶肌緩慢進行性加重軀干和骨盆帶肌視網(wǎng)膜和聽力20%輪椅,生命年限接近正常電生理為肌源性損害肌酶輕度升高病理面肩肱型(FSHD)常染色體顯性遺傳肢帶型肌營養(yǎng)不良常染色體顯性和隱性遺傳10-20歲發(fā)病臨床特點骨盆帶肌-肩胛帶肌,面部一般不受累20年左右喪失勞動能力肌酶明顯升高電生理為肌源性損害,心電圖正常病理特點肢帶型肌營養(yǎng)不良常染色

28、體顯性和隱性遺傳眼咽型肌營養(yǎng)不良常染色體顯性遺傳,也有散發(fā)40歲左右發(fā)病眼咽肌肌酶正常眼咽型肌營養(yǎng)不良常染色體顯性遺傳,也有散發(fā)遠端型肌營養(yǎng)不良常染色體顯性變異型多40歲以后發(fā)病主要影響手足小肌肉病程緩慢進展遠端型肌營養(yǎng)不良常染色體顯性變異型眼肌型肌營養(yǎng)不良常染色體顯性遺傳多30歲以前發(fā)病上瞼下垂為早期表現(xiàn),后發(fā)生進展型眼外肌麻痹病程緩慢進展眼肌型肌營養(yǎng)不良常染色體顯性遺傳神經(jīng)原性肌萎縮肌萎縮側索硬化脊髓肌萎縮癥：1，2神經(jīng)原性肌萎縮肌萎縮側索硬化其 他線粒體肌病肌球蛋白缺乏性肌病秋水仙堿中毒性肌病肌管聚積性肌病其 他線粒體肌病線 粒 體 病線 粒 體 病定義線粒體肌病:遺傳缺陷引起的線粒體代

29、謝酶缺陷,ATP合成障礙,能量來源不足導致骨骼肌不能耐受疲勞.同時累及中樞神經(jīng)系統(tǒng),既為腦線粒體肌病臨床多在20歲左右發(fā)病,骨骼肌極度不能耐受疲勞,常伴肌肉酸痛和壓痛定義線粒體肌病:遺傳缺陷引起的線粒體代謝酶缺陷,ATP合成障形 態(tài)形 態(tài) 16569bp37genes2rRNA22tRNA13polypeptides 7/42 subunits for NADH 3/13 subunits for cytochrome c oxidase 2/16 subunits for ATP synthase 1/11cytochrome b16569bp遺傳特點mtDNA是裸露的，缺乏組蛋白和DNA結

30、合蛋白的保護mtDNA復制快速且不具有校讀功能，復制錯誤率高細胞中可同時存在正常mtDNA和突變mtDNAmtDNA編碼基因排列緊密，無內(nèi)含子，所以mtDNA的任何突變可影響到其基因組內(nèi)的一些重要功能區(qū)域mtDNA突變基因的表型表達具有閾值效應線粒體是半自主性細胞器母系遺傳遺傳特點mtDNA是裸露的，缺乏組蛋白和DNA結合蛋白的保護著重提的兩個遺傳特點閾值效應T8993G突變95%引起Leighs G11778A低百分率突變導致LHON;高引起DystoniaA3243G突變85%出現(xiàn)MELAS;530%時出現(xiàn)糖尿病和耳聾 母系遺傳母系遺傳，孟德爾式遺傳或者這二者的結合線粒體病的表現(xiàn)型既是多樣

31、化的，同時又能相互重疊，也就是說同一個mtDNA的突變可以產(chǎn)生非常不同的表現(xiàn)型，而不同的突變也能產(chǎn)生相同的表現(xiàn)型，這就更增加了線粒體病遺傳的復雜性 著重提的兩個遺傳特點閾值效應線粒體病基因分類1Rearrangements (large scale partial deletions and duplications)-sporadicChronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO) Kearns-Sayre syndrome Diabetes and deafness Pearson marrow-pancreas syndrome Sp

32、oradic tubulopathy 線粒體病基因分類1Rearrangements (larg線粒體病基因分類2Point mutations-maternalProtein encoding genes LHON (G11778A, T14484C, G3460A) NARP/Leigh syndrome (T8993G/C) tRNA genes MELAS (A3243G, T3271C, A3251G) MERRF (A8344G, T8356C) CPEO (A3243G, T4274C) Myopathy (T14709C, A12320G) Cardiomyopathy (A3

33、243G, A4269G, A4300G) Diabetes and deafness (A3243G, C12258A) Encephalomyopathy (G1606A, T10010C) rRNA genes Non-syndromic sensorineural deafness (A7445G) Aminoglycoside induced non-syndromic deafness (A1555G) 線粒體病基因分類2Point mutations-ma多發(fā)性肌炎浙江大學課件線粒體病臨床分類侵犯骨骼肌為主的線粒體病稱為線粒體肌病侵犯骨骼肌+中樞神經(jīng)系統(tǒng),稱為線粒體腦肌病Kear

34、ns-Sayre 綜合征(KSS) 慢性進行性眼外肌癱瘓(CPEO) 肌陣攣性癲癇伴不整紅邊纖維(MERRF) 線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作(MELAS)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主,則稱為線粒體腦病Leber 遺傳性視神經(jīng)病(LHON) 亞急性壞死性腦脊髓病(SNE 或Leigh 病) Alpers 病Menkes 病尚有大量中間類型線粒體病臨床分類侵犯骨骼肌為主的線粒體病稱為線粒體肌病Mitochondrial disordersmitochondrial myopathymitochondrial encephalomyopathymitochondrial encephalopathy

35、Mitochondrial disordersmitocho多發(fā)性肌炎浙江大學課件Kearns-Sayre 綜合征(KSS)PEO onset before age 20Pigmentary retinopathyplus one of the following:CSF protein 1 g/l,cerebellar ataxia,heart blockKearns-Sayre 綜合征(KSS)PEO onset慢性進行性眼外肌癱瘓(CPEO)External ophthalmoplegia Bilateral ptosisMild proximal myopathyOther Neuro

36、logic abnormalities: Cerebellar ataxiaPendular nystagmusVestibular dysfunction and/or hearing loss Endocrine dysfunction:Short statureHypoparathyroidismDiabetesGonadal dysfunctionHyperaldosteronism 慢性進行性眼外肌癱瘓(CPEO)External ophth肌陣攣性癲癇伴不整紅邊纖維(MERRF)Primary featuresMyoclonusSeizures(GTCS or absence)ce

37、rebellar ataxia myopathy with RRFAdditional featuresDementia, optic atrophy; bilateral deafness; peripheral neuropathy; spasticity; multiple lipomata肌陣攣性癲癇伴不整紅邊纖維(MERRF)Primary feMERRFMERRF是最早認識的由點突變造成的伴有RRF的多系統(tǒng)疾病A8344G、G8363A、T8356C突變突變破壞了tRNA基因中高度保守的TC環(huán)結構,使tRNA與核糖體連接受阻,影響線粒體正常的氨基酸轉運COX染色常陰性MERRFME

38、RRF是最早認識的由點突變造成的伴有RRF的多線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作(MELAS)Primary featuresStroke-like episodes before age 40 yearsseizures and/or dementiaragged-red fibres and/or lactic acidosisAdditional featuresDiabetes mellitus; cardiomyopathy (hypertrophic leading to dilated); bilateral deafness; pigmentary retinopathy;

39、cerebellar ataxia線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作(MELAS)PrimaMELAS至少報道了19種與MELAS有關的mtDNA點突變：A3243G、T3271C、A3252G、T3291C、A3260G、G1642A、T7512C、G583A 等以A3243G點突變最為常見,導致線粒體呼吸鏈酶復合體I和活性的缺陷COX染色常陽性MELAS至少報道了19種與MELAS有關的mtDNA點突變重癥肌無力Myasthenia Gravis重癥肌無力定 義神經(jīng)-肌肉接頭（NMJ）遞質(zhì)傳遞障礙獲得性自身免疫性疾病定 義神經(jīng)-肌肉接頭（NMJ）NMJ影響疾病 神經(jīng)肌肉接頭（NMJ)肉毒

40、毒素中毒高鎂血癥Lambert-Eaton Sym箭毒毒素中毒有機磷中毒NMJ影響疾病 神經(jīng)肌肉接頭（NMJ)肉毒毒素中毒發(fā) 病 機 理MG是一種免疫性疾病MG與胸腺的關系發(fā) 病 機 理MG是一種免疫性疾病Myasthenia Gravis is mediated by blocking antibodies Myasthenia Gravis is mediated 病 理胸腺80%MG患者有胸腺異常1020%胸腺腫瘤神經(jīng)-肌肉接頭突觸間隙增寬突觸后膜皺褶變少受體變性病 理胸腺臨床表現(xiàn)-概況發(fā)病率：820/10萬；患病率：50/10萬性別比： 女:男 3:2發(fā)病年齡：數(shù)月80歲；兩個高峰誘因

41、：感染、精神創(chuàng)傷、過度疲勞、妊娠、分娩臨床表現(xiàn)-概況發(fā)病率：820/10萬；患病率：50/10臨床表現(xiàn)-肌無力的特點分布：中軸肌眼外?。?40首先受累，90最終受累其他顱神經(jīng)支配肌肉：515%波動性：整個病情的波動性晨輕暮重活動加劇、休息緩解膽堿酯酶抑制劑有效臨床表現(xiàn)-肌無力的特點分布：重要的陰性癥狀與體征感覺障礙肌肉跳動肌肉萎縮腱反射病理征重要的陰性癥狀與體征感覺障礙臨床表現(xiàn)-危象定義:急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴重無力,不能維持換氣功能誘因分型肌無力性危象（Myasthenic Crisis）膽堿能危象 （Cholinergic Crisis）反拗危象 （Brittle Crisis）臨床表現(xiàn)

42、-危象定義:急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴重無力,不能危 象 處 理保持呼吸道通暢，呼吸機支持積極控制感染大劑量免疫球蛋白或血漿置換激素治療護理和營養(yǎng)支持危 象 處 理保持呼吸道通暢，呼吸機支持診 斷疲勞試驗（Jolly試驗），冰水試驗藥物試驗電生理檢查重復電刺激（RNS）單纖維肌電圖（SFEMG）乙酰膽堿受體抗體（AchR-ab）測定胸腺影像檢查其他免疫學指標、診 斷疲勞試驗（Jolly試驗），冰水試驗藥物試驗試驗前 試驗后藥物試驗試驗前 試驗后重 復 電 刺 激重 復 電 刺 激單 纖 維 肌 電 圖 正常SFEMG 異常SFEMG單 纖 維 肌 電 圖 正常SFEMG 多發(fā)性肌炎浙江大學課件O

43、sserman 分 型I型眼肌型15-20%僅眼肌受累IIA型輕度全身型30%進展緩慢、無危象，對藥物敏感IIB型中度全身型25%嚴重骨骼肌和延髓肌受累，無危象，對藥物欠敏感III型重癥急進型15%癥狀嚴重，快速進展，伴有危象，藥物反應差，死亡率高，胸腺瘤高發(fā)IV型遲發(fā)重癥型10%癥狀同III型，但進展2年以上，可由I型發(fā)展到II型Osserman 分 型I型眼肌型15-20%僅眼肌受累II鑒 別 診 斷Lambert-Eaton 綜合征病因:2/3伴發(fā)癌腫，尤其是小細胞肺癌發(fā)病機制中老年男性多,無力癥狀可早于腫瘤發(fā)現(xiàn)四肢受累，顱神經(jīng)支配肌肉很少受累50%伴自主神經(jīng)癥狀短暫用力后肌力增強高頻重

44、復電刺激波幅增高達200%抗膽堿酯酶藥無明顯療效鑒 別 診 斷Lambert-Eaton 綜合征鑒 別 診 斷肉毒毒素中毒肉毒桿菌中毒流行病史急性起病，進行性加重,無波動性全身骨骼肌癱瘓鑒 別 診 斷肉毒毒素中毒鑒 別 診 斷-眼肌型肌營養(yǎng)不良隱匿起病青年男性多見緩慢進行性加重,無波動性藥物治療無效輔助檢查：肌酶（CPK、LDH），肌電圖、肌活檢鑒 別 診 斷-眼肌型肌營養(yǎng)不良隱匿起病鑒 別 診 斷-進行性延髓麻痹延髓肌無力癥狀進行性,無波動性舌肌萎縮和纖顫藥物試驗其他神經(jīng)系統(tǒng)體征肌電圖表現(xiàn)鑒 別 診 斷-進行性延髓麻痹延髓肌無力鑒 別 診 斷-多發(fā)性肌炎也可累及咽喉和肢體近端肌有炎癥表現(xiàn)肌肉

45、疼痛和壓痛癥狀無波動性肌酶明顯增高肌電圖表現(xiàn)肌活檢鑒 別 診 斷-多發(fā)性肌炎也可累及咽喉和肢體近端肌抗膽堿酯酶藥-治療作用機制:溴化吡啶斯的片劑：(0.5-1h,2h,6-8h)60-120mg Tid新斯的明針劑 (15-30min,1-2h)1mg im prn副作用:M樣作用腹痛、腹瀉、出汗、肉跳、呼吸道分泌物增加（可用阿托品對抗）精神癥狀：譫妄、興奮抗膽堿酯酶藥-治療作用機制:腎上腺皮質(zhì)激素作用機制:抑制自身免疫反應抑制AchR抗體形成增加突觸前膜的Ach釋放量促進運動終板的再生和修復適應證:適用用于各類MG兒童眼肌型重癥肌無力，經(jīng)抗膽堿酯酶藥治療效果不佳成人眼肌型重癥肌無力全身型肌無

46、力 胸腺切除前后腎上腺皮質(zhì)激素作用機制:抑制自身免疫反應腎上腺皮質(zhì)激素方法：沖擊療法遞減法漸增法何時開始減量,如何減量,維持時間療效70100%緩解數(shù)周到一年，部分病人就此穩(wěn)定腎上腺皮質(zhì)激素方法：腎上腺皮質(zhì)激素副作用注意早期的加重反應長期副作用感染消化道出血血糖升高庫欣綜合征股骨頭壞死骨質(zhì)疏松腎上腺皮質(zhì)激素副作用免疫抑制劑 作用機制適應證：不適合激素治療激素治療無效不能耐受作用時間開始慢選用藥物：環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素A免疫抑制劑 作用機制免疫抑制劑副作用：胃腸道反應出血性膀胱炎脫發(fā)白細胞,血小板減低肝腎功能減退免疫抑制劑副作用：胸腺手術 作用機制:去除始動抗原適應證:成人各類MG特別伴胸腺肥

47、大高AchR抗體胸腺瘤年輕女性特別病程短于6月-2年抗膽堿酯酶治療反應不佳療效：70%患者癥狀緩解或治愈胸腺手術 作用機制:去除始動抗原胸腺放射治療胸腺放射治療血漿置換作用機制:清除血漿中的AchR抗體及免疫復合物適應證危重和難治性危象治療療效：使絕大多數(shù)病人癥狀緩解1周到數(shù)月血漿置換作用機制:大劑量靜脈注射免疫球蛋白作用機制:干擾AchR抗體結合適應證危重和難治性危象治療療效：使絕大多數(shù)病人癥狀緩解1周到數(shù)月大劑量靜脈注射免疫球蛋白作用機制:治 療-總結抗膽堿酯酶藥激素免疫抑制劑手術血漿置換/靜注丙球治 療-總結抗膽堿酯酶藥Medical/Legal PitfallsRapid respir

48、atory failure may occur if the patient is not monitored properly使重癥肌無力加重的藥物 抗菌素類:氨基糖甙類抗心律失常藥:普魯卡因酰胺等抗癲癇藥:苯妥因納抗風濕藥:青霉胺抗精神病藥：碳酸鋰,安定麻醉藥Medical/Legal PitfallsRapid re周 期 性 麻 痹周 期 性 麻 痹定義發(fā)作性骨骼肌遲緩性癱瘓的一組肌病發(fā)作時多伴血K改變肌無力可持續(xù)數(shù)小時-數(shù)周發(fā)作間期肌力正常定義發(fā)作性骨骼肌遲緩性癱瘓的一組肌病分類（發(fā)作時血K）低鉀型 最常見高鉀型正常鉀型分類（發(fā)作時血K）低鉀型 最常見發(fā)病機制離子通道?。?骨骼肌細胞膜的離子通道功能失常發(fā)病機制離子通道?。旱外浶椭芷谛月楸圆∫蚝桶l(fā)病機制病理