1、指南更新凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的風險評估長海醫(yī)院麻醉科 孟 巖指南更新凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的風險評估長海醫(yī)院麻醉科我們可能遇到的臨床情況 ：歲男性患者，病史，肺功能顯著減退，擬行胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù) 麻醉方式選擇？全麻 椎管內(nèi)麻醉？：已實施椎管內(nèi)麻醉。 術(shù)中股動脈切開后，血管外科 醫(yī)師要求靜注普通肝素我們可能遇到的臨床情況 麻醉方式選擇？全麻 椎管內(nèi)麻醉？：我們可能遇到的臨床情況 血管外科會診，歲男性患者，下肢動脈栓塞，病房已給予預防劑量低分子肝素，擬行下肢切開取栓術(shù)。既往哮喘病史，肺功能顯著減退。是否可行椎管內(nèi)麻醉？術(shù)前低分子肝素的使用時機？ （如：給藥，幾點可手術(shù)？）我們可能遇到

2、的臨床情況 是否可行椎管內(nèi)麻醉？術(shù)前低分子肝素的我們可能遇到的臨床情況 臨產(chǎn)婦，特發(fā)性血小板減少性紫癜，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板計數(shù)，其余凝血檢查正常是否可行椎管內(nèi)麻醉？我們可能遇到的臨床情況 是否可行椎管內(nèi)麻醉？椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率 椎管內(nèi)麻醉后因椎管內(nèi)出血及血腫導致的神經(jīng)功能障礙的發(fā)病率，目前仍未知等回顧了年的文獻，共有例椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生血腫的報道，其中的患者存在止血功能障礙、創(chuàng)傷或穿刺困難 的患者為硬膜外麻醉，其中置入硬膜外導管，后者中血腫發(fā)生于拔除硬膜外導管時 的患者神經(jīng)功能部分或完全恢復，且神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后接受椎板切除術(shù)的患者呈現(xiàn)可恢復趨勢 , , . . .椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率 椎管內(nèi)麻醉后

3、因椎管內(nèi)出血及血腫導致的神經(jīng)椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率 年，英國第三屆國家審查計劃（）調(diào)查顯示：椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生椎管內(nèi)血腫 ( ) , , . . : . ; : . 椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率 年，英國第三屆國家審查計劃（）調(diào)查顯示椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率 等人調(diào)查了瑞典近萬例接受椎管內(nèi)麻醉的患者，發(fā)現(xiàn)例發(fā)生了椎管內(nèi)血腫 不同患者群體發(fā)生椎管內(nèi)血腫的幾率：產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 老年女性硬膜外阻滯下行關(guān)節(jié)置換術(shù) 脊麻總體發(fā)生率 脊麻下行髖部骨折手術(shù) , , . . . 椎管內(nèi)血腫的發(fā)生率 等人調(diào)查了瑞典近萬例接受椎管內(nèi)麻醉的患值得注意的幾點 椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生椎管內(nèi)血腫等嚴重并發(fā)癥的幾率極低 前瞻性的隨機研究難度極大，

4、同時缺乏可靠的實驗模型 凝血功能異常的患者行區(qū)域麻醉后發(fā)生出血并發(fā)癥的風險增加，但增加程度可能并不大，仍屬于低概率事件。因此很難準確評估與凝血功能異常相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率值得注意的幾點 椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生椎管內(nèi)血腫等嚴重并發(fā)癥的幾率關(guān)于使用抗凝藥物或預防血栓形成藥物患者行區(qū)域麻醉的指南 年，美國區(qū)域麻醉與疼痛學會（） . ; : . 年，歐洲區(qū)域麻醉和疼痛治療學會（） . . ; : . 年月，大不列顛和愛爾蘭麻醉醫(yī)師學會（）、產(chǎn)科麻醉醫(yī)師學會（）和英國區(qū)域麻醉學會（）聯(lián)合發(fā)布 . , , 關(guān)于使用抗凝藥物或預防血栓形成藥物患者行區(qū)域麻醉的指南 年，關(guān)于使用抗凝藥物或預防血栓形成藥物患者行區(qū)域麻醉

5、的指南年月，、和聯(lián)合發(fā)布指南的特點依賴專家意見、病例報告、隊列研究、藥物性質(zhì)、藥物達峰濃度時間及半衰期等同時關(guān)注了椎管內(nèi)麻醉和非椎管內(nèi)麻醉同時關(guān)注了其他原因出現(xiàn)凝血功能異常的患者簡明扼要（頁，個表格）針對臨床醫(yī)師，實用性高 關(guān)于使用抗凝藥物或預防血栓形成藥物患者行區(qū)域麻醉的指南年月，指南核心為張表格 不同抗凝及抗血小板藥物對椎管內(nèi)阻滯的影響 凝血功能異?；颊呓邮茏倒軆?nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯的相對風險 凝血功能異常的產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的風險指南核心為張表格 不同抗凝及抗血小板藥物對椎管內(nèi)阻滯的影響不同抗凝及抗血小板藥物對椎管內(nèi)阻滯的影響 、和聯(lián)合發(fā)布

6、指南不同抗凝及抗血小板藥物對椎管內(nèi)阻滯的影響 、和聯(lián)合發(fā)布指南凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉風險評估課件表 肝素對椎管內(nèi)麻醉的影響肝素達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間 預防 或正常謹慎 治療 或正常謹慎 預防謹慎 治療不建議表 肝素對椎管內(nèi)麻醉的影響肝素達峰時間消除半衰期阻滯前停藥表 肝素替代藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響肝素替代藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間達那肝素預防避免不建議達那肝素 治療避免不建議比伐蘆定 或正常不建議阿加曲班 或正常不建議磺達肝素預防不建議磺達肝素治療避免不建議表

7、 肝素替代藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響肝素替代藥物達峰時間消除半表 抗血小板藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響抗血小板藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導管在位期間給藥阻滯后或拔管后給藥時間不需預防措施不需預防措施不需預防措施阿司匹林不相關(guān)，效果不可逆不需預防措施不需預防措施不需預防措施氯吡格雷不建議普拉格雷不建議替格雷洛不建議替羅非班 不建議依替巴肽 不建議阿昔單抗 不建議 不建議 不建議阿哌沙班預防不建議表 口服抗凝藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響口服抗凝藥物達峰時間消除半表 血栓溶解藥物對椎管內(nèi)麻醉的影響血栓溶解藥物達峰時間消除半衰期阻滯前停藥時間蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外導管在位期間給藥阻滯后或拔管后

8、給藥時間阿替普酶 輸注劑量停藥 ，且 超過正常范圍靜注預防劑量最后給藥 最后給藥 阿司匹林未給予給予 給予 危險因素正常風險風險增加高風險極高風險 危險因素正常風險風險增加高風險極高風險先兆子癇阻滯內(nèi) （穩(wěn)定）且凝血功能檢查正常 （下降）且凝血功能檢查正常 表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 風險主要為并發(fā)脊髓壓迫和永久神經(jīng)損傷的椎管內(nèi)血腫 對于經(jīng)陰道分娩可以不給予分娩鎮(zhèn)痛 對于剖宮產(chǎn)患者，需選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，此時應權(quán)衡兩種麻醉的風險（尤其飽胃產(chǎn)婦） 全身麻醉的風險包括：困難氣道相關(guān)的低氧血癥、誤吸及血栓栓塞并發(fā)癥表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 風險主要為并

9、表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 對于肥胖癥或高血壓患者，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（）指南建議同時使用小劑量阿司匹林（）和低分子肝素，對于此類患者，如果 停用低分子肝素超過 凝血功能正常則椎管內(nèi)麻醉僅歸類為“風險增加”表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 對于肥胖癥或表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險血小板減少產(chǎn)婦實施椎管內(nèi)麻醉的安全性討論是基于專家意見，而無臨床試驗，因此無法確定血腫危險增加時的血小板下限值 對于一般健康女性，時無并發(fā)癥增加風險 無其它危險因素且無進行性下降時，一般認為是實施區(qū)域阻滯的合適水平表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風

10、險血小板減少產(chǎn)婦表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 對于先兆子癇，減少常伴有其它凝血功能異常因此一旦者可考慮實施區(qū)域阻滯表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 對于先兆子癇表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 特發(fā)性血小板減少性紫癜和妊娠期血小板減少的患者減少，但其功能一般正常，因此專家意見為如果且保持穩(wěn)定，經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師可行椎管內(nèi)麻醉，但應進行風險收益評估且穩(wěn)定，同時無其它凝血功能異常者，可考慮實施脊麻表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 特發(fā)性血小板表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 發(fā)生宮內(nèi)死胎后，凝血病和膿毒癥危險增加，尤其是胎兒

11、死亡后的第二周，因此在任何區(qū)域麻醉前均應檢查凝血狀態(tài)；其凝血病起病方式多變，但進展迅速 膽汁淤積的產(chǎn)婦，因 吸收減少可導致凝血病，因此在區(qū)域麻醉前應檢查凝血狀態(tài)；凝血病進展較緩慢表 凝血功能異常產(chǎn)科患者行椎管內(nèi)麻醉的相對風險 發(fā)生宮內(nèi)死胎 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉的風險 、和聯(lián)合發(fā)布指南 特殊情況下凝血功能異凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域麻醉風險評估課件表 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷性凝血病由組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫、酸血癥和炎癥引起 發(fā)生嚴重創(chuàng)傷后，建議在行任一種區(qū)域麻醉前均應評估潛在的凝血病表 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 創(chuàng)傷表 特殊情

12、況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 膿毒癥 嚴重膿毒癥與促凝血狀態(tài)相關(guān)，指南支持采用藥物預防深靜脈血栓形成，此時如需行區(qū)域麻醉，參照表 感染性休克可能與消耗性凝血病相關(guān) 硬膜外膿腫和腦膜炎風險增加，因此嚴重全身膿毒癥仍為椎管內(nèi)麻醉的相對禁忌表 特殊情況下凝血功能異常患者行區(qū)域阻滯的風險 膿毒癥表 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 尿毒癥 可發(fā)生繼發(fā)于血小板減少的凝血病 在行區(qū)域阻滯前，應對所有患者行血小板計數(shù)和功能評估 透析治療后，需考慮抗凝藥物殘留和肝素化逆轉(zhuǎn)（如有指征） 對椎管內(nèi)麻醉后可能行透析并使用肝素者，應考慮拔管的安全性表 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 尿毒

13、癥表 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 肝功能衰竭 除凝血因子外的所有凝血因子均在肝臟合成 肝功能衰竭與止血異常相關(guān)，需評估其程度 由于脾功能亢進，可能出現(xiàn)血小板減少和功能異常 肝功能衰竭患者也屬于全身麻醉高?；颊?如果考慮行區(qū)域阻滯，必須評估凝血病，并及時治療表 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 肝功能衰竭表 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 大量輸血 大量輸血與止血異常相關(guān)，其病理生理學變化的主要原因為凝血因子的稀釋和消耗 在評估凝血病程度時，應意識到大量輸血導致的凝血病是一個動態(tài)的過程 應在出血已控制且心血管穩(wěn)定時評估 接受血小板輸注的患者，最好能進行血小板

14、功能檢查表 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 大量輸血表 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 是由疾病過程引起的凝血機制異?；罨鴮е碌南男阅?是椎管內(nèi)麻醉的禁忌證 考慮行周圍神經(jīng)阻滯時，應在可行壓迫止血的部位進行表 特殊情況下凝血功能異?；颊咝袇^(qū)域阻滯的風險 我們可能遇到的臨床情況 ：歲男性患者，病史，肺功能顯著減退，擬行胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù) 麻醉方式選擇？全麻 椎管內(nèi)麻醉？：已實施椎管內(nèi)麻醉。 術(shù)中股動脈切開后，血管外科 醫(yī)師要求靜注普通肝素我們可能遇到的臨床情況 麻醉方式選擇？全麻 椎管內(nèi)麻醉？： : 椎管內(nèi)麻醉可行，且本人會優(yōu)先選擇：已實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)中可

15、給予普通肝素，但距穿刺應間隔以上（推薦）：已實施持續(xù)硬膜外阻滯（置管），術(shù)中給予肝素應謹慎，如需給予，也應距置管間隔以上；且給藥后才可拔除硬膜外導管（不推薦） : 椎管內(nèi)麻醉可行，且本人會優(yōu)先選擇我們可能遇到的臨床情況 血管外科會診，歲男性患者，下肢動脈栓塞，病房已給予預防劑量低分子肝素，擬行下肢切開取栓術(shù)。既往哮喘病史，肺功能顯著減退。是否可行椎管內(nèi)麻醉？術(shù)前低分子肝素的使用時機？ （如：給藥，幾點可手術(shù)？）我們可能遇到的臨床情況 是否可行椎管內(nèi)麻醉？術(shù)前低分子肝素的 : 可行椎管內(nèi)麻醉術(shù)前低分子肝素應停用（如：給藥，可行椎管內(nèi)穿刺）單純脊麻后可給予下一劑低分子肝素如為連續(xù)硬膜外阻滯，則拔管

16、時機應據(jù)上一劑低分子肝素給藥間隔以上，且拔管后后才可給予下一劑 : 可行椎管內(nèi)麻醉術(shù)前低分子肝素應停用（如：給藥，可行椎管我們可能遇到的臨床情況 臨產(chǎn)婦，特發(fā)性血小板減少性紫癜，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板計數(shù)，其余凝血檢查正常是否可行椎管內(nèi)麻醉？我們可能遇到的臨床情況 是否可行椎管內(nèi)麻醉？ : 臨產(chǎn)婦，特發(fā)性血小板減少性紫癜，擬行剖宮產(chǎn)術(shù)，血小板計數(shù)，其余凝血檢查正常有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師可行椎管內(nèi)麻醉，但應進行風險收益評估 : 有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師可行椎管內(nèi)麻醉，但應進行風險收益評估推薦閱讀Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999-1015. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic ther