1、病例分析病例1：51床，女，55歲，因頭昏、嘔吐1小時，暈倒1次入院BP180/100mmHg，神經(jīng)科無陽性體征，頭顱CT正常。診斷短暫性腦缺血發(fā)作？高血壓病3級。予以安氯地平10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸異山梨酯10mg ivgtt bid 810gtt/分。入院后20h出現(xiàn)右側肢體無力。查見右側偏癱體征、運動性失語。復查CT提示左側側腦室前角外側、側腦室與皮質間片狀低密度病灶（見后）。 診斷：腦梗死 問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機制？治療細節(jié)？1腦分水嶺梗死10/5/2022病例分析病例1：51床，女，55歲，因頭昏、嘔吐1小時，暈倒入 院

2、CT入院20h后病情加重CT病例12腦分水嶺梗死10/5/2022入 院 CT入院20h后病情加重CT病例12腦分水嶺梗死10病例分析病例2：60床，女，56歲，頭昏痛伴左側肢體無力麻木3天入院。高血壓病史，血壓經(jīng)北京降壓0號、復方羅布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mg tid+硝苯地平10mg tid。查體發(fā)現(xiàn)右側偏癱和痛覺減退。CT提示：左側側腦室前角外、前側片狀、點狀低密度灶（見后）。 診斷：腦梗死 問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機制？治療細節(jié)？3腦分水嶺梗死10/5/2022病例分析病例2：60床，女，56歲，頭昏痛伴左側肢體無力麻木病例24腦分水嶺梗死10/5/20

3、22病例24腦分水嶺梗死10/3/2022病例分析病例3：老年男性，因繼發(fā)性癲癇入院，高血壓病史，未正規(guī)降壓治療。否認明確卒中樣病史。神經(jīng)科查體無陽性體征。CT存在明顯改變：右側側腦室前、后角片狀，側腦室外白質條帶狀低密度病灶，無占位效應。 診斷：腦梗死 問題：如何具體分析梗死亞型？可能病因和發(fā)病機制？治療細節(jié)？5腦分水嶺梗死10/5/2022病例分析病例3：老年男性，因繼發(fā)性癲癇入院，高血壓病史，未正6腦分水嶺梗死10/5/20226腦分水嶺梗死10/3/2022臨床概念腦分水嶺：腦動脈（如ACA、MCA和PCA ）交界處毛細血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死

4、：腦內相鄰動脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來，隨著神經(jīng)科學與影像學的發(fā)展，臨床對腦分水嶺梗死的認識日益深入，在病因病機、分型與臨床表現(xiàn)、影像學特點及治療等方面產生了一些新的觀點。7腦分水嶺梗死10/5/2022臨床概念腦分水嶺：腦動脈（如ACA、MCA和PCA ）交界處臨床解剖ACA、MCA和PCA皮質支的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質動脈和髓質動脈，穿入皮質，髓質動脈還到達皮質下髓質（白質）。大腦皮質血管腦 表 面 血 管皮質動脈和髓質動脈腦表面動脈深穿動脈深部微血管8腦分水嶺梗死10/5/2022臨床解剖ACA、MCA和

5、PCA皮質支的末梢分支遍布大腦半球表臨床解剖ACA、MCA和PCA交界處毛細血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，為功能上的“終動脈”，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。9腦分水嶺梗死10/5/2022臨床解剖ACA、MCA和PCA交界處毛細血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀臨床解剖當腦血流灌注壓過低或腦血流減少時，分水嶺區(qū)域易發(fā)生缺血性損害，導致分水嶺腦梗死。PCT示左額葉顳葉MCA區(qū)CBF下降和CBV升高，MTT和TTP明顯延長提示血流動力學異常 SPECT示ACA-MCA分水嶺區(qū)低灌注10腦分水嶺梗死10/5/2022臨床解剖當腦血流灌注壓過低或腦血流減少時，分水嶺區(qū)域易發(fā)生缺病因體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動脈阻塞、微

6、栓塞、血液流變學異常及后交通動脈的解剖變異是其主要病因，以前3項因素為主，且體循環(huán)低血壓及低血容量是最常見的原因 。最近的研究結果表明腦低灌注與微栓塞共同作用可發(fā)生CWI，且與顱內外大動脈狹窄或閉塞密切相關。 11腦分水嶺梗死10/5/2022病因體循環(huán)低血壓、低血容量、頸動脈阻塞、微栓塞、血液流變學異病因腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側支循環(huán)不豐富，易受到體循環(huán)低血壓及有效循環(huán)血量的影響發(fā)生CWI。暈厥、休克、嚴重心律失常、心臟驟停、降壓藥使用不當、心外科手術及麻醉藥使用不當?shù)染蓪е碌脱獕骸?低血壓引起的CWI常是多發(fā)性、雙側病變。雙側性皮質前、后型CWI12腦分水

7、嶺梗死10/5/2022病因腦循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對缺血缺氧最敏感，腦分水嶺區(qū)側病因雙側性皮質前、后型CWI（伴出血）13腦分水嶺梗死10/5/2022病因雙側性皮質前、后型CWI（伴出血）13腦分水嶺梗死10/病因頸動脈嚴重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側性，當血管橫截面積減少到50以上時，血管遠端壓力便會受到影響，易致CWI。在嚴重的頸內動脈疾病中，CWI的發(fā)生率為1964。粥樣斑塊伴出血殘留管腔粥樣斑塊ICA狹窄14腦分水嶺梗死10/5/2022病因頸動脈嚴重狹窄或閉塞所致CWI，多為一側性，當血管橫截面病因頸內動脈阻塞引起CWI的常見原因有血流動力學紊亂、來自潰瘍殘端的栓子脫落及不健

8、全的側支循環(huán)。血栓栓子15腦分水嶺梗死10/5/2022病因頸內動脈阻塞引起CWI的常見原因有血流動力學紊亂、來自潰病因微栓塞：栓子來源于心臟附壁血栓、大動脈粥樣硬化斑、膽固醇結晶、癌瘤栓子等。微栓塞引起的CWI常位于大腦前動脈ACA與MCA交界處可選擇性地進入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管。 附壁血栓脫落栓子ACAMCACWI16腦分水嶺梗死10/5/2022病因微栓塞：栓子來源于心臟附壁血栓、大動脈粥樣硬化斑、膽固醇病因卵圓孔未閉房顫心梗主動脈弓粥樣硬化頸動脈粥樣硬化常見栓子來源17腦分水嶺梗死10/5/2022病因卵圓孔未閉房顫心梗主動脈弓粥樣硬化頸動脈粥樣硬化常見栓子病因后交通動脈的

9、解剖變異：若同側后交通動脈直徑1mm或缺如，則易發(fā)生CWI 。缺失細小18腦分水嶺梗死10/5/2022病因后交通動脈的解剖變異：若同側后交通動脈直徑1mm或缺如臨床和影像分型腦分水嶺梗死皮質型梗死皮質下型梗死皮質前型梗死皮質后型梗死皮質上型梗死皮質下前型梗死皮質下后型梗死皮質下上型梗死皮質下外型梗死皮質下下型梗死19腦分水嶺梗死10/5/2022臨床和影像分型腦分水嶺皮質型皮質前型皮質后型皮質上型19腦分皮質型腦分水嶺區(qū)頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上小葉后部顳下回上緣月狀溝前皮質ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大腦外側面主要動

10、脈分水嶺區(qū)示意圖20腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上皮質型腦分水嶺區(qū)楔前回前2/3與后1/3交界眶回外側部海馬回溝ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大腦內側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖21腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)楔前回前2/3與后1/3交界眶回外側部海馬回皮質型腦分水嶺區(qū)海馬回溝眶回外側ACA-MCAMCA-PCA大腦外側面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖22腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)海馬回溝眶回外側ACA-MCAMCA-PCA皮質型腦分水嶺區(qū)1、皮質前型：占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗

11、塞，單獨皮質前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內分水嶺梗死并存。病灶位于額矢旁區(qū)域（矢狀位），從側腦室前角到額葉皮質（橫斷位），呈帶狀或楔形。上肢為主中樞性偏癱及偏身感覺障礙，一般無面舌癱，可有情感障礙、強握、局灶性癲癇。主側半球病變可運動性失語。23腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)1、皮質前型：占16.5%，ACA與MCA皮皮質型腦分水嶺區(qū)2、皮質后型：占36.6%，此型最常見。病灶楔型，從側腦室后角到到頂枕皮質。分為兩亞型： 后上分水嶺梗死：MCA與PCA皮質支的邊緣區(qū)，梗死位于側腦室體后端扇形區(qū)。 后下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位于側腦室三

12、角部外緣。表現(xiàn)為偏盲、皮質性感覺障礙，偏癱輕微，累積主側角回可出現(xiàn)Gerstmann綜合征。 24腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)2、皮質后型：占36.6%，此型最常見。病灶皮質型腦分水嶺區(qū)ACAMCA皮質前型分水嶺梗死25腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)ACAMCA皮質前型分水嶺梗死25腦分水嶺梗皮質型腦分水嶺區(qū)橫斷面腦動脈供血區(qū)皮質前、后型分水嶺梗死26腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)橫斷面腦動脈供血區(qū)皮質前、后型分水嶺梗死26皮質型腦分水嶺區(qū)冠狀面腦動脈供血區(qū)皮質前、后型分水嶺梗死27腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)冠狀面腦動脈供血

13、區(qū)皮質前、后型分水嶺梗死27皮質型腦分水嶺區(qū)梗死橫斷面腦動脈供血區(qū)模板皮質前型WSIACA額葉梗死豆狀核梗死28腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)梗死橫斷面腦動脈供血區(qū)模板皮質前型WSIAC皮質型腦分水嶺區(qū)梗死皮質前型WSIMCA分支梗死皮質前型WSI皮質下上型WSI29腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)梗死皮質前型WSIMCA分支梗死皮質前型WS皮質型腦分水嶺區(qū)梗死雙側皮質后型雙側皮質后型DWIFLAIR30腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)梗死雙側皮質后型雙側皮質后型DWIFLAIR皮質型腦分水嶺區(qū)梗死左側皮質后型31腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型

14、腦分水嶺區(qū)梗死左側皮質后型31腦分水嶺梗死10/3/2皮質型腦分水嶺區(qū)梗死頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣頂上小葉后部顳下回上緣月狀溝前皮質ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3皮質上型：ACA/MCA/PCA皮質支分水嶺區(qū)，病灶位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。32腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)梗死頂間溝上下緣中央前后回上1/4額中回上緣皮質型腦分水嶺區(qū)梗死左側皮質上型WSI33腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)梗死左側皮質上型WSI33腦分水嶺梗死10/皮質型腦分水嶺區(qū)梗死上一層

15、面：左側皮質上型WSI左側皮質前后型WSI？34腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)梗死上一層面：左側皮質上型WSI左側皮質前后皮質型腦分水嶺區(qū)梗死皮質前型WSI皮質后型WSI線狀梗死灶處于ACA/MCA/PCA皮質分水嶺之間35腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)梗死皮質前型WSI皮質后型WSI線狀梗死灶處皮質型腦分水嶺區(qū)梗死線狀梗死灶處于ACA/MCA皮質分水嶺之間36腦分水嶺梗死10/5/2022皮質型腦分水嶺區(qū)梗死線狀梗死灶處于ACA/MCA皮質分水嶺之皮質下型腦分水嶺區(qū)皮質下分水嶺區(qū)分為兩種： 1、腦動脈皮質分支與其深穿支之間的分水嶺區(qū)：位于基底節(jié)、內囊、放射冠、

16、半卵圓中心。 如ACA皮質支與Heubner返動脈；MCA皮質支與豆紋動脈。 37腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)皮質下分水嶺區(qū)分為兩種：37腦分水嶺梗死1皮質下型腦分水嶺區(qū)2、深穿支間分水嶺區(qū)。 Heubner返動脈、豆紋動脈、脈絡膜前動脈(AchA)深穿支、PCA深穿支之間的分水嶺區(qū)。 位于基底節(jié)、內囊區(qū)。內側、外側豆紋動脈和Heubner返動脈38腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)2、深穿支間分水嶺區(qū)。內側、外側豆紋動脈和皮質下型腦分水嶺區(qū)供 血 動 脈尾狀核殼核蒼白球內 囊其 他ACA的Heubner返動脈和中央短動脈頭前外側部前肢MCA豆紋動脈體中間大部

17、膝、內囊上3/5屏狀核ACHA的紋狀體內囊動脈尾后內側部后肢后2/3、內囊下2/5基底節(jié)內囊血供39腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)供 血 動 脈尾狀核殼核蒼白皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死1、皮層下前型：大腦前動脈Heubner回返支與豆紋動脈分水嶺梗塞區(qū)。病灶位于側腦室前角外側、尾狀核頭部、內囊前肢及殼核前部。表現(xiàn)為帕金森綜合征。40腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死1、皮層下前型：40腦分水嶺梗死10/皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀核、內囊前肢梗死可能存在皮質下前型分水嶺區(qū)梗死41腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死

18、ACA的Heubner回返支閉塞致尾狀皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死2、皮質下后型：脈絡膜前動脈、豆紋動脈及丘腦膝狀體動脈供血的交界區(qū)。病變位于內囊后肢附近。表現(xiàn)為不同程度的偏身感覺與運動障礙。42腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死2、皮質下后型：42腦分水嶺梗死10/皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死3、皮質下上型：大腦中動脈皮層支與豆紋動脈之間的分水嶺梗塞。位于側腦室體旁的放射冠腦組織。表現(xiàn)為輕偏癱及構音障礙。43腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死3、皮質下上型：43腦分水嶺梗死10/皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質下上型皮質前型側腦室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纖維組成，即

19、為腦白質。半卵圓中心位于胼胝體水平之上大腦皮質下的髓質，呈半卵圓形，為腦白質。44腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質下上型皮質前型側腦室旁放射冠病灶放皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質下上型皮質后型45腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質下上型皮質后型45腦分水嶺梗死10皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質后型皮質下上型46腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死皮質后型皮質下上型46腦分水嶺梗死10皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死4、皮質下外側型：豆紋動脈外側支、Acha穿支與島葉動脈之間的分水嶺梗塞，位于殼核外側和腦島之間，表現(xiàn)純運動性輕偏癱。皮質下外側型WSI？

20、不排除殼核梗死47腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死4、皮質下外側型：豆紋動脈外側支、Ac皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死5、皮質下下型：前后脈絡膜動脈交界區(qū)，位于下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現(xiàn)為精神抑郁，少數(shù)有輕偏癱及構音障礙。48腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死5、皮質下下型：前后脈絡膜動脈交界區(qū)，皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死串珠樣（逐漸連線）高信號皮質下上型DWI圓點樣（未連線）高信號皮質下上型T249腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死串珠樣（逐漸連線）高信號DWI圓點樣（皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死50腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分

21、水嶺區(qū)梗死50腦分水嶺梗死10/3/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死51腦分水嶺梗死10/5/2022皮質下型腦分水嶺區(qū)梗死51腦分水嶺梗死10/3/2022小腦腦干分水嶺區(qū)梗死后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上和小腦后下動脈之間。表現(xiàn)為輕度小腦性共濟失調。小腦后下動脈小腦前下動脈小腦上動脈52腦分水嶺梗死10/5/2022小腦腦干分水嶺區(qū)梗死后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多小腦腦干分水嶺區(qū)梗死腦干的分水嶺梗死常見于腦橋背蓋部和基底部連接處的內側區(qū)可表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側凝視等。53腦分水嶺梗死10/5/2022小腦腦干分水嶺區(qū)梗死腦干的分水嶺梗死常見于腦

22、橋背蓋部和基底部供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板54腦分水嶺梗死10/5/2022供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板54腦分水嶺梗死10/3/Arteria cerebri anterior ACA 大腦前動脈Arteria cerebri media MCA 大腦中動脈Arteria cerebri posterior PCA 大腦后動脈Arteria chorioidea anterio ACHA 脈絡膜前動脈Arteria basilaris BA 基底動脈供臨床WSI分析用腦動脈供血區(qū)模板55腦分水嶺梗死10/5/2022Arteria cerebri anterior AC病 例

23、診 斷 結 果56腦分水嶺梗死10/5/2022病 例 診 斷 結 果56腦分水嶺梗死10/3/2022入 院 CT入院20h后病情加重CT病例1 左側皮質下上型WSI57腦分水嶺梗死10/5/2022入 院 CT入院20h后病情加重CT病例1 左側皮質下上型W類似病例分析58腦分水嶺梗死10/5/2022類似病例分析58腦分水嶺梗死10/3/2022病例2 右側皮質前型WSI59腦分水嶺梗死10/5/2022病例2 右側皮質前型WSI59腦分水嶺梗死10/3/202病例3 右側皮質前、后和上型WSI皮質前型皮質后型皮質上型60腦分水嶺梗死10/5/2022病例3 右側皮質前、后和上型WSI皮

24、質前型皮質后型皮質上型臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在50歲以上，有高血壓、動脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史，部分患者有TIA發(fā)作史。起病時血壓常偏低。具體各型臨床表現(xiàn)見前。61腦分水嶺梗死10/5/2022臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在50歲以上，有高血壓、動脈硬化、冠心病、輔助檢查CT可發(fā)現(xiàn)皮層和皮層下白質梗死灶。皮層前型及皮層后型梗死灶，CT表現(xiàn)為扇形和三角形，尖端朝向側腦室，底朝向軟腦膜面的低密度灶。腦內型病灶呈點片狀或條索狀低密度灶，有時不易與腔隙性腦梗死、半卵圓中心梗死相區(qū)別。 腦內型CWI病灶比腔隙性大，一般1.5cm，且位置靠上層。在腦內存在有2個或2個以上圓形梗死灶，沿腦內分水嶺區(qū)域(側腦室外上方)形成串珠狀的梗死則提示腦內型CWI，可與半卵圓中心梗死相鑒別。 62腦分水嶺梗死10/5/2022輔助檢查CT可發(fā)現(xiàn)皮層和皮層下白質梗死灶。62腦分水嶺梗死1輔助檢查MRI WSI病灶T1呈