1、章外科休克病人的護理章學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、熟悉外科休克的定義和病理。 2、掌握失血性休克的護理診斷、護理評估和護理措施。 3、熟悉感染性休克的護理診斷、護理評估和護理措施。 學(xué)習(xí)目標(biāo) 1、熟悉外科休克的定義和病理。 第一節(jié) 概 述 定義 休克(shock)是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減，致組織血液灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程 。機體維持有效血液灌流的三大因素 有效的心排出量 適宜的周圍血管張力充足的血容量 第一節(jié) 概 述 定義 休克(shock)是病因與分類 低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（創(chuàng)傷性、失血性、失液性休克）。 感染性休克

2、（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細菌感染引起。 心源性休克 神經(jīng)源性休克 過敏性休克 病因與分類 病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ) 有效循環(huán)血容量銳減 微循環(huán)、代謝改變， 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 組織血液灌注不足 病理生理各種休克共同的病理生理基礎(chǔ) 正常血流圖微A通血毛細血管微VA-V吻合支微A通血毛細血管正常血流圖微A通血毛細血管微VA-V吻合支微A通血毛細血管微循環(huán)變化 微循環(huán)收縮期 微循環(huán)擴張期 微循環(huán)衰竭期 微循環(huán)變化 微循環(huán)收縮期 微循環(huán)收縮期微VA-V吻合支微A通血毛細血管 微循環(huán)收縮期微VA-V吻合支微A通血毛細血管休克早期 機制:有效循環(huán)血量銳減交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚

3、胺釋放微動脈、微靜脈、毛細血管前括約肌收縮灌入毛細血管網(wǎng)的血量減少 休克早期 機制:有效循環(huán)血量銳減交感腎上腺休克早期有效循環(huán)血量銳減腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮血管緊張素增加毛細血管收縮 兒茶酚胺釋放血栓素(收縮血管、促血小板聚積)的量大于前列環(huán)素(擴血管、抑制血小板聚積)毛細血管收縮 休克早期有效循環(huán)血量銳減腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮休克早期特點:毛細血管持續(xù)收縮，動靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于缺血狀態(tài)，灌注減少 休克早期特點:毛細血管持續(xù)收縮，動靜脈短路開放。外周阻力增休克早期 表現(xiàn):去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動增強 煩躁不安交感興奮 泌汗增加；皮膚血管收縮 皮膚蒼白；腎血

4、管收縮 少尿血管收縮 血壓不下降， 脈壓縮小。休克早期 表現(xiàn):微循環(huán)擴張期微VA-V吻合支微A通血毛細血管微循環(huán)擴張期微VA-V吻合支微A通血毛細血管微循環(huán)擴張期 交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多小動脈和微動脈收縮小靜脈和微靜脈收縮微循環(huán)動脈血灌入量急劇減少組織嚴重缺氧肥大細胞釋放組織胺乳酸、激肽等增多后微動脈和毛細血管前括約肌舒張血管壁通透性增高、靜水壓升高,血漿滲出,血液濃縮毛細血管后阻力增加微循環(huán)淤血,血流緩慢靜脈回心血量更加減少心輸出量和血壓進一步降低微循環(huán)擴張期 交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺增多小動脈和微動脈收縮小靜休克期機制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)無氧酵解加強乳酸生成增多，酸中毒微動脈、后微動脈、毛細

5、血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用灌多于流毛細血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。 休克期機制:微循環(huán)處于缺血狀態(tài)無氧酵解加強乳酸生成增多，休克期特點:微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)灌大于流。 休克期特點:微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌松弛，而微靜脈休克期-臨床表現(xiàn)腦缺血 表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血 心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血紫紺、濕冷；腎缺血加重 尿量進一步減少。休克期-臨床表現(xiàn)腦缺血 表情淡漠，甚微循環(huán)衰竭期微VA-V吻合支微A通血毛細血管微循環(huán)衰竭期微VA-V吻合

6、支微A通血毛細血管微循環(huán)衰竭期 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 微循環(huán)灌流停止，加重缺氧，細胞內(nèi)溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶 催化蛋白質(zhì)形成激肽，細胞自溶，引起器官的功能性和器質(zhì)性損害 消耗了凝血因子 激活纖維蛋白溶解系統(tǒng) 嚴重出血傾向 微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液粘稠，酸性血高凝特性 毛細血管內(nèi)形成微血栓 缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細胞，暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)嚴重組織損傷，凝血因子入血，啟動外源性凝血系統(tǒng)微循環(huán)衰竭期 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 微循環(huán)灌流停止，加休克晚期 DIC的機制 血流緩慢，血液濃縮，紅細胞、血小板聚積成團。 缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮暴露膠原，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。 大量組織因子入血，

7、啟動外源性凝血系統(tǒng)促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。 前列腺素變化:前列環(huán)素降低，血栓素A2增加。 肝功能受損。 休克晚期 DIC的機制 休克晚期 DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害： 繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴重的出血傾向。 溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。 休克晚期 DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害： 休克晚期特點:微循環(huán)麻痹、擴張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重且可能出現(xiàn)DIC。 休克晚期特點:微循環(huán)麻痹、擴張，對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn): 昏迷不醒，血壓測不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，DIC出血表現(xiàn)。休克晚期休克晚期臨

8、床表現(xiàn):（一）微循環(huán)變化收縮期：心跳加快，心排出量擴張期：大量乳酸堆積，血液滯留 血漿外滲，血液濃縮 心排出量 ，心腦灌注不足，休克加重。（一）微循環(huán)變化收縮期：心跳加快，心排出量（一）微循環(huán)變化衰竭期：血液濃縮，粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 細胞缺氧缺能量細胞器受損，釋放大量水解酶細胞自溶，組織損傷多器官功能受損。（一）微循環(huán)變化衰竭期：（二）代謝改變1.能量代謝障礙（1）促進糖異生、抑制唐降解（2）抑制蛋白合成，促進蛋白分解（3）脂肪分解代謝明顯增加2.代謝性酸中毒（二）代謝改變1.能量代謝障礙（三）炎癥介質(zhì)釋放和細胞損傷嚴重損傷、感染等可刺

9、激機體釋放大量炎癥介質(zhì)，形成“瀑布樣”級聯(lián)放大反應(yīng)?；钚匝醮x產(chǎn)物可造成脂質(zhì)過氧化和細胞膜破裂。能量不足和代謝性酸中毒影響細胞各種膜的屏障功能。（三）炎癥介質(zhì)釋放和細胞損傷嚴重損傷、感染等可刺激機體釋放大（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。 腎：腎血流量水鈉潴留、尿量 急性腎衰心：冠狀A(yù)血流缺血缺氧心肌受損心衰腦：腦灌注壓、血流量腦缺氧腦水腫、顱高壓肝：合成、代謝功能受破壞肝昏迷（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張休克不同時期的臨床表現(xiàn)休克不同時期的臨床表現(xiàn)輔助檢查實驗室檢查1.血、尿和糞便常規(guī)檢查2.血生化的檢查3.凝血功能4.動

10、脈血氣分析輔助檢查實驗室檢查輔助檢查影像學(xué)檢查后穹窿穿刺血流動力學(xué)檢測1.中心靜脈壓CVP2.肺毛細血管楔壓PCWP3.心排出量CO和心臟指數(shù)CI輔助檢查影像學(xué)檢查處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能處理原則：盡早去除病因，處理原則-11、一般緊急措施： 立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 急救：動脈指壓法、止血帶止血法 靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位 保持呼吸道通暢 采取休克體位頭及軀干抬高20-30， 下肢抬高15-20。 其他：注意保暖，盡量減少搬動。處理原則-11、一般緊急措施： 立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 2、補充血容量 抗休克最基本的措施 3、積極處理原發(fā)病

11、抗休克最根本的措施 4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒 5、應(yīng)用血管活性藥物： 血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴張劑 酚妥拉明 強心劑 西地蘭 處理原則-22、補充血容量 抗休克最基本的措施 處理原則-2處理原則-36、改善微循環(huán) DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用處理原則-36、改善微循環(huán) 健康評估健康史全身狀況心理-社會狀況1、全身狀況：意識是反應(yīng)休克的敏感指標(biāo)。 生命體征可直接反應(yīng)休克狀態(tài) 外周循環(huán)狀況 尿量2、局部狀況3、輔助檢查健康評估健康史1、全身狀況：意識是反應(yīng)休克的敏感指標(biāo)。常見護理診斷/問題體液不足 與大量失血

12、、失液有關(guān)氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài) 改變有關(guān)體溫異常 與感染、組織關(guān)注不良有關(guān)有感染的危險 與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)有受傷害的危險 與微循環(huán)障礙、煩躁不安、 意識不清有關(guān)常見護理診斷/問題體液不足 與大量失血、失液有關(guān) 護理措施 一、補充血容量 1、 專人護理 2 、迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 3 、合理補液 先晶后膠、先快后慢。 補液速度：BP和CVP與補液關(guān)系 用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌 護理措施 一、補充血容量 中心靜脈壓與補液的關(guān)系 中心靜脈壓與補液的關(guān)系 4 、記錄24h出入量以供參考 5 、觀察病情變化，隨時調(diào)整輸液量及速度 護理措施 護理措施二 改善組

13、織灌注： 休克體位 方法：頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20。作用：防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改善腦血流?？剐菘搜澋膽?yīng)用二 改善組織灌注： 休克體位 方法：頭及軀干抬高20-30二 改善組織灌注血管活性藥物的應(yīng)用 監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度。 使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴防藥物外滲。 BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。 血容量補足前提下方可使用擴血管藥物。二 改善組織灌注血管活性藥物的應(yīng)用 三、保持呼吸道通暢間歇給氧鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動 予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機 避免誤吸、窒

14、息三、保持呼吸道通暢間歇給氧四、 調(diào) 節(jié) 體 溫密觀體溫變化保暖：忌加溫庫存血的復(fù)溫 降溫四、 調(diào) 節(jié) 體 溫密觀體溫變化五、 預(yù)防意外傷害六、預(yù) 防 感 染： 嚴格無菌操作 遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時予霧化吸入 做好皮膚護理，預(yù)防壓瘡 作好一切管道護理，防止逆行感染五、 預(yù)防意外傷害六、預(yù) 防 感 染： 嚴格無菌操作 七、術(shù)后護理1、觀察生命體征、引流情況、記錄尿量 2、預(yù)防切口感染 3、減輕疼痛 七、術(shù)后護理第二節(jié) 低血容量休克失血性休克創(chuàng)傷性休克第二節(jié) 低血容量休克失血性休克 一、失血性休克 （hemorrhagic shock) 一、護理評估 （一）健康史 1、

15、外傷失血 2、胃腸道出血 3、產(chǎn)科出血 4、動脈瘤或腫瘤破裂出血 一、失血性休克 （hemorrhag（二）身心狀況（二）身心狀況（二）身心狀況 （二）身心狀況 （二）身心狀況（二）身心狀況（二）身心狀況（二）身心狀況（三）診斷檢查動脈血氣分析 血乳酸測定 DIC監(jiān)測 CVP（6-12cmH2O）（三）診斷檢查動脈血氣分析 處理原則補充血容量止血處理原則補充血容量二、創(chuàng)傷性休克多見于嚴重外傷，如大面積撕脫傷、燒傷、擠壓傷、全身多發(fā)性骨折或大手術(shù)等。二、創(chuàng)傷性休克多見于嚴重外傷，如大面積撕脫傷、燒傷、擠壓傷、處理原則補充血容量止痛急救處理手術(shù)預(yù)防感染處理原則補充血容量護理措施心理支持妥善固定鎮(zhèn)痛

16、護理監(jiān)測血糖護理措施心理支持 第三節(jié) 感染性休克 ( Septic shock ) 根據(jù)血流動力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，對感染性休克進行分類，分為： 1、冷休克：低動力型（低排高阻型） 2、暖休克：高動力型（高排低阻型） 第三節(jié) 感染性休克 ( Sep外科休克病人護理專升本教學(xué)課件外科休克病人護理專升本教學(xué)課件外科休克病人護理專升本教學(xué)課件處理原則1、補充血容量 2、控制感染 3、糾正酸中毒 4、血管活性藥物的應(yīng)用 5、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用處理原則1、補充血容量 護理措施標(biāo)本采集給氧護理措施標(biāo)本采集 練習(xí)題1、以下哪一項不是休克早期的臨床表現(xiàn) A、精神興奮 B、面色蒼白 C、尿量減少 D、血壓

17、下降 E、脈壓減小 練習(xí)題1、以下哪一項不是休克早2、關(guān)于休克護理，下列哪項不妥 A、平臥位 B、常規(guī)吸氧 C、給熱水袋進行保溫 D、觀察每小時尿量 E、定時測血壓、脈搏2、關(guān)于休克護理，下列哪項不妥 3、觀察休克患者時，下列哪項是反映組織灌流量最簡單有效的指標(biāo) A、尿量 B、血壓 C、脈搏 D、神志 E、肢端溫度3、觀察休克患者時，下列哪項是反映組織灌流量最簡單有效的指標(biāo)4、休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是 A、糾正酸中毒 B、心功能正常 C、補足血容量 D、先用血管收縮劑 E、與皮質(zhì)激素同用4、休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是 5、抗休克首要而基本的措施是 A、補充血容量

18、B、改善心功能 C、糾正酸中毒 D、改善周圍血管張力 E、防治急性腎衰5、抗休克首要而基本的措施是 6各種類型休克基本病理變化是 A血壓下降 B中心靜脈壓下降 C脈壓減小 D尿量減少 E有效循環(huán)血量銳減7以迅速擴充血容量為目的時，下列液體中應(yīng)選用 A中分子右旋糖酐 B低分子右旋糖酐 C5葡萄糖等滲鹽水D10葡萄糖液 E5碳酸氫鈉6各種類型休克基本病理變化是8治療休克最基本的措施是A應(yīng)用血管活性藥物 B擴充血容量 C應(yīng)用抗生素 D應(yīng)用強心藥 E糾正酸中毒9關(guān)于休克護理，下列哪項不妥A平臥位 B常規(guī)吸氧 C給熱水袋，保暖 D觀察每小時尿量 E每15分測血壓、脈搏1次8治療休克最基本的措施是10休克擴容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液ACVP1.47kpa，血壓降低 DCVP1.47kpa血壓正常 ECVP正常，血壓降低10休克擴容時以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液11休克病人快速輸液時，應(yīng)警惕 A局部脹痛 B 液體滲出血管外 C血液過度稀釋 D 肺水腫及心力衰竭 E血壓升高12抗休克最基本的治療措施是 A應(yīng)用血管活性藥物 B擴充血容量 C糾正酸中毒 D應(yīng)用抗生素 E增強心功能11休克病人快速輸液時，應(yīng)警惕13男性，42歲，因“急性化膿性梗阻性膽管炎”急診人院，寒戰(zhàn)，體溫驟升至41，脈搏112次分，血壓8565mmH