1、急性胸痛的診斷和處理流程平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院心內(nèi)科張權(quán)急性胸痛的診斷和處理流程平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院心內(nèi)科張權(quán)急性胸痛約占急診內(nèi)科病人，三級(jí)醫(yī)院可達(dá)。病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來勢(shì)兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命。急性胸痛約占急診內(nèi)科病人，三級(jí)醫(yī)院可達(dá)。 急診科醫(yī)生的任務(wù)對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，并作出及時(shí)正確的處理。首先識(shí)別出高危胸痛( )，快速納入“綠色通道”。 急診科醫(yī)生的任務(wù)急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)

2、官能癥淺深急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹淺深急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征 : （、)高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層 : 肺栓塞 張力性氣胸 心臟壓塞 食道破裂急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征急性胸痛處理原則對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用急性胸痛處理原則對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，對(duì)危及生急性胸痛的診斷與處理流程急性胸痛診斷和處理流程課件首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓 心率次

3、次 雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，穩(wěn)定生命體征.首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病立即建立靜脈通路、心胸痛評(píng)估病史體征分鐘內(nèi)完成檢查（識(shí)別）心肌損傷標(biāo)志物（識(shí)別）胸痛評(píng)估病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！病史非常重要！體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹體征經(jīng)上述檢查， 明確診斷的患者進(jìn)入“急診處理流程”

4、，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛。急性胸痛診斷和處理流程課件的急診處理流程急性胸痛診斷和處理流程課件急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú) ST抬高ST 抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非 Q波心梗有Q波心梗無(wú) ST 抬高的心梗2022/10/614急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無(wú) ST抬高ST 抬高不穩(wěn)定心絞的治療對(duì)策段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成 波溶栓或者直接段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓抗缺血2022/10/615的治療對(duì)策段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征2022/10/215 急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄

5、和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 分鐘，直接 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤┑尼t(yī)院，則 分鐘)。 指南 急診處理的急診處理吸氧（）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：?jiǎn)岱戎は伦⑸?，分鐘后可重?fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油靜滴，除外分鐘以上、小時(shí)。、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬高： 應(yīng)在發(fā)病后，爭(zhēng)分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，小時(shí)內(nèi)最佳，小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對(duì)仍有胸痛及段抬高的患者如無(wú)條件行而行溶栓治療仍可獲益。患者存在段

6、抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的分鐘內(nèi)進(jìn)行。小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療則不必行。2022/10/620段抬高型的溶栓治療溶栓指征：、持續(xù)胸痛分鐘以上、小時(shí)。急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在時(shí)，藥物間有差異， 時(shí)有一定的差異。 分 分非溶栓對(duì)照組 溶栓組 （） 強(qiáng)化（） 2022/10/621急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再、或的者溶栓后絕對(duì)有益，死亡率、 加的者死亡率（），獲益程度與 部位相關(guān)：前壁每治療千例可多救活例下壁每治療千例可多救活例其他每治病千例可多救活例年齡愈大獲益愈多老年人例20

7、22/10/622、或的者溶栓后絕對(duì)有益，死亡率2022/10/222、獲益與溶栓開始時(shí)間遲早有關(guān) 延遲獲益關(guān)系為非線性、年齡大不是溶栓的禁忌癥、晚期溶栓仍然有益、死亡率下降程度與患者無(wú)明 顯關(guān)系2022/10/623、獲益與溶栓開始時(shí)間遲早有關(guān)2022/10/223再灌注治療策略：直接好處更有效，更高的再灌注率(以上達(dá)級(jí))顱內(nèi)出血少早期了解冠脈病理解剖和左室功能不足之處對(duì)設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高治療廷遲(平均醫(yī)院氣囊時(shí)間為分鐘)沒有被廣泛應(yīng)用2022/10/624再灌注治療策略：直接好處不足之處2022/10/224直接病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥、持續(xù)胸痛分鐘以上、 小時(shí)、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬高： 、新發(fā)

8、生的左束支傳導(dǎo)阻滯2022/10/625直接病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥、持續(xù)胸痛分鐘以上、 為什么后需急性期直接血運(yùn)重建，優(yōu)于或替代溶栓治療不完全后殘余狹窄所至缺血癥狀溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀2022/10/626為什么后需急性期直接血運(yùn)重建，優(yōu)于或替代溶栓治療2022/1后的分類直接：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運(yùn)重建成功率及血流級(jí)率高。即刻：溶栓成功后即刻，目前已不提昌。延遲：溶栓成功或自溶后天再行。挽救：溶栓失敗后立即行，其并發(fā)癥沒有明顯增加，成功率高。易化：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早。2022/10/627后的分類直接：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運(yùn)重建成功率及血流:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接？存在溶栓

9、禁忌，梗塞面積較大 ！溶栓失敗，小時(shí)內(nèi) ！心源性休克，小時(shí)內(nèi) ！沒有溶栓禁忌，時(shí)間窗以內(nèi)小時(shí)內(nèi)溶栓，小時(shí)以上。 2022/10/628:存在溶栓禁忌，梗塞面積較大2022/10/228再灌注策略危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接時(shí)間 時(shí)間 2022/10/629再灌注策略危險(xiǎn)和獲益靜脈溶栓直接時(shí)間 冠脈造影后的選擇2022/10/630冠脈造影后的選擇2022/10/230急診處理常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滯劑）高危低危行早期早期無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（） （）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷，維持氯吡格雷負(fù)荷，維持抗凝普通肝素低分子肝素維持到出院 早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高危患者，根據(jù)不同危險(xiǎn)分

10、層給予不同的治療方案急診處理常規(guī)藥物治療高危低危行早期早期無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（）（）抗段不抬高的治療對(duì)策段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入干預(yù)高危病人 基礎(chǔ)上的早期干預(yù)入院小時(shí)以內(nèi)藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預(yù)（）入院后周內(nèi)保守藥物治療緊急介入干預(yù)充分的抗缺血和抗栓治療治療無(wú)效病人2022/10/632段不抬高的治療對(duì)策段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入干預(yù)202不能明確診斷的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛急性胸痛診斷和處理流程課件主動(dòng)脈夾層高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、

11、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對(duì)稱胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則升高確診有賴于主動(dòng)脈、或造影檢查主動(dòng)脈夾層高血壓病史主動(dòng)脈夾層急診處理第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮（受體阻滯劑）進(jìn)一步處理介入(支架)、外科手術(shù)主動(dòng)脈夾層急診處理第一步處理肺栓塞的診斷變量分?jǐn)?shù)易患因素既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史 近期手術(shù)或制動(dòng)癌癥癥狀咯血臨床體征心率次分深靜脈血栓臨床體征臨床判斷外的其他診斷選擇臨床概率（級(jí)）低中高評(píng)分表肺栓塞的診斷變量分?jǐn)?shù)易患因素既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史肺栓塞危險(xiǎn)分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)休克或低血壓右心室功

12、能不全心肌損傷高危（）（）中危 低危 注：有休克或低血壓時(shí)，不必證實(shí)右室功能不全損傷即可分類到高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)早期死亡率。肺栓塞危險(xiǎn)分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)休克或低血壓可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分）低度或中度可能 高度可能 增強(qiáng)陰性 陽(yáng)性 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞不治療 增強(qiáng) 進(jìn)一步尋找其他原因 治療 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低可疑高危急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)檢查否 是 超聲心動(dòng)圖 右

13、心負(fù)荷 增強(qiáng)檢查 不增加 增加 陽(yáng)性 陰性 具備增強(qiáng)檢查條件 且病情穩(wěn)定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩(wěn)定 考慮溶栓血栓切除可疑高危急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽 或呼吸時(shí)疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展為。線胸片：均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂， 其裂口與胸膜

14、腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、 煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。 聽診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ，需動(dòng)態(tài)觀察。急性胸痛診斷和處理流程課件對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常患者， 須重復(fù)后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或

15、血流動(dòng)力學(xué)異常,請(qǐng)按流程處理。對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常患者， 須重復(fù)后心電圖或肌鈣蛋白如果患者就診后間隔或胸痛后心電圖無(wú) 動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形?，建議患者心臟負(fù)荷試驗(yàn)冠脈，后兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪天。胸痛復(fù)發(fā)重新評(píng)估。急性胸痛診斷和處理流程課件胸痛病史、體征、生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進(jìn)入相應(yīng)的急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查心源性胸痛非心源性胸痛針對(duì)病因的處理急診胸痛處理流程圖胸痛病史、體征、生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進(jìn)入相應(yīng)病因分患者男性，歲，因“突發(fā)胸悶痛伴冷汗小時(shí)”由急救送入搶救室。既有高血壓病史年。查體：神清，面色蒼白，冷汗，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。次分，齊，未聞及心臟雜音。雙下肢對(duì)稱，無(wú)浮腫。：竇性心動(dòng)過速次分，改變。心肌酶譜