1、老 年 患 者 他 汀 的 應(yīng) 用中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告 2001 2020年 年人口增長率2001-2020年年人口增長率%0.66%3.28%2004年底，中國60歲以上老齡人口達(dá)1.43億，占世界老齡人口的1/5到2050年，中國老齡人口將達(dá)4億中國人口已進(jìn)入快速老齡化階段隨年齡增加，心血管疾病發(fā)病率增加隨年齡增加，心血管疾病死亡率增加心血管發(fā)病率%男性女性NHANES（國家健康和營養(yǎng)調(diào)查）：1999-2004美國：2004死亡人數(shù)（千）心血管疾病癌癥NCHS（國家健康統(tǒng)計中心） and NHLBI（國家心肺與血液研究所） 年齡年齡老齡化帶來更高的心血管疾病發(fā)生率和死亡率冠心

2、病的主要危險因素血脂異常是心血管疾病的重要危險因素Yang WY, et al., Circulation 2012;125:2212-2221TC 臨界升高： 5.18-6.21mmol/L(200-239mg/dL)百分比%0102030405015.010.621.713.523.122.124.531.327.232.029.639.120-2930-3940-4950-5960-6970年齡，年百分比%05101520253.43.57.23.29.76.411.616.011.119.711.417.520-2930-3940-4950-5960-6970年齡，年男性升高或極度升高

3、：6.22mmol/L(240mg/dL)男性女性女性70歲人群，TC升高或極度升高的比例逐漸減少2012最新公布：中國成人血脂水平隨年齡升高(年齡標(biāo)化水平，（2007-2008年)The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA. 2009;302(18):1993-2000不同脂質(zhì)類型與冠心病風(fēng)險的相關(guān)性TGHDL-C非HDL-C僅調(diào)整年齡和性別進(jìn)一步調(diào)整多種因素TG(mg/dL)HRHDL(mg/dL)非HDL(mg/dL)HRHR調(diào)整多種因素后LDL-C和HDL-C與CHD顯著相關(guān)，TG與CHD風(fēng)險無關(guān)動粥發(fā)生的必備因素：LDL和單核/巨噬細(xì)胞

4、（Nature 2008）LDL-C是動脈粥樣硬化發(fā)生的必備因素之一積極謹(jǐn)慎老年人他汀治療原則入選9項他汀 vs. 安慰劑的隨機(jī)對照研究，共19,569名年齡在6582歲的冠心病患者，研究時間均超過6個月。評估他汀治療對老年冠心病患者的全因死亡和心血管事件的影響他汀治療顯著降低老年冠心病患者的5年死亡和心血管事件風(fēng)險全因死亡22%CHD死亡30%非致死MI26%血管重建30%卒中25%J Am Coll Cardiol 2008;51:37452008薈萃分析：他汀治療顯著降低老年冠心病患者的心血管事件和死亡Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Colla

5、borators* Lancet 2005; 366: 126778主要血管事件降低幅度(%)主要血管事件：主要冠脈事件、冠脈重建、卒中P=0.12005薈萃分析：入選14項他汀類藥物隨機(jī)對照研究，既包括一級預(yù)防研究，也包括二級預(yù)防研究，共覆蓋90056名患者。評估LDL-C每降低1mmol/L對臨床終點的影響LDL-C每降低1mmol/L，老年與非老年患者主要血管事件降幅相當(dāng)65-75歲（n=1129）vs. 65歲 （ n=1709）阿托伐他汀10mg vs. 安慰劑H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-238436*343937*38*37

6、*31561548*4948 0.0 1.00.50 1.5 2.0所有人群年齡65歲年齡65歲所有人群年齡65歲年齡65歲所有人群年齡65年齡65所有人群年齡65年齡65RRR(%)*阿托伐他汀 vs. 安慰劑 p0.05主要復(fù)合終點急性冠脈事件冠脈血管重建致死性或非致死性卒中相對風(fēng)險降低支持阿托伐他汀支持安慰劑CARDS老年亞組：老年2型糖尿病患者中，他汀治療療效確切H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384下列事件無一例報道：持續(xù)肝酶升高超過X3ULN，持續(xù)肌酶升高超過X10ULN，橫紋肌溶解CARDS老年亞組：老年2型糖尿病患者中，他

7、汀治療耐受性良好基線12個月3個月Deedwania P et al. Circulation 2007;115:700-707113.581.4*70.8*124.375.3*78.7*14012010080604020 0心肌缺血總持續(xù)時間（分）立普妥80mg（n=408）普伐他汀40mg（n=396）*與基線相比P0.001基線LDL-C：147.5mg/dl，阿托伐他汀治療12個月降低55.4%兩治療組心肌缺血持續(xù)時間均顯著縮短Deedwania P et al. Circulation 2007;115:700-7070369121595908580100隨機(jī)分組后時間（月）全因死亡

8、（）HR, 0.33; 95% CI, 0.13, 0.8367%P=0.014強(qiáng)化他汀治療更明顯降低老年冠心病患者的全因死亡風(fēng)險Circulation 2007;115;700-707;*包括主要不良心臟事件SAGE：即使阿托伐他汀80mg強(qiáng)化治療耐受性依然良好阿托伐他汀強(qiáng)化治療更明顯地降低了老年患者的主要心血管事件和死亡，但是在降低缺血時間方面，兩組沒有顯著差異這種對死亡與主要急性心血管事件和對缺血的作用差異，暗示LDL-C對缺血和主要急性心血管事件的作用機(jī)制也許不同SAGE表明，他汀強(qiáng)化治療對老年冠心病患者有益Circulation 2007;115;700-707;SAGE結(jié)論調(diào)脂治療

9、防治冠心病的臨床益處不受年齡的影響，對于老年心血管危險人群同樣應(yīng)積極調(diào)脂治療由于老年人罹患心血管病的絕對危險度高于一般人群，其調(diào)脂治療的收益可能更好中華心血管病雜志 2007;35(5):390-4332007中國成人血脂異常防治指南：積極謹(jǐn)慎老年人血脂異常治療原則老年人：“隨著年齡的增加，肌肉質(zhì)量下降，老年患者肌病的風(fēng)險可能增加。此外，老年患者普遍存在多重用藥，藥物相互作用的機(jī)會增加”老年人的體質(zhì)特點需要謹(jǐn)慎美國脂質(zhì)協(xié)會（NLA）他汀類藥物安全性工作組2014更新積極謹(jǐn)慎肝臟安全性腎臟安全性肌肉安全性藥物相互作用老年人血脂異常治療原則使用他汀類藥物治療后不對肝酶進(jìn)行監(jiān)測，是否有未預(yù)料到的安全

10、問題發(fā)生？答：否。推薦強(qiáng)度：A（強(qiáng)度推薦）。證據(jù)質(zhì)量：低。2012年，F(xiàn)DA發(fā)布了關(guān)于降膽固醇他汀類藥物安全說明書的重大修改的通知內(nèi)容如下：“說明書中已刪除對服用藥物治療的患者做常規(guī)肝酶水平檢測的內(nèi)容?，F(xiàn)建議在開始使用他汀類藥物治療前對患者進(jìn)行肝酶檢驗，并將其作為臨床指征。他汀類藥物造成患者嚴(yán)重肝損傷的情況較罕見，且因個體差異而無法預(yù)見，而對肝酶的常規(guī)監(jiān)測也無法有效地發(fā)現(xiàn)及預(yù)防此類肝臟損害”。NLA他汀類藥物專家組也認(rèn)為無有效證據(jù)支持常規(guī)肝功能的監(jiān)測。Cohen DE, et al. Am J Cardiol 2006; 97(8A):77C-81C.肝臟美國脂質(zhì)協(xié)會（NLA）他汀類藥物安全性

11、工作組2014更新一般人群: 每增加10歲GFR減少約10 ml/min/1.73m2 1CHD患者:2年減少4.2 mL/min/1.73 m2 2 4年減少5.0 mL/min/1.73 m2 35年減少6.7 mL/min/1.73 m2 4ALLHAT研究中，心血管高?；颊呒词寡獕嚎刂屏己?，4年中eGFR仍降低2.9-7.6 mL/min/1.73 m2 5 NKF Primer on Kidney Diseases. 2nd ed., 1998Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(suppl):391AAthyros VG, et a

12、l. J Clin Pathol. 2004;57:728-34Collins R, et al. Lancet. 2003;361:2005-16 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-97年齡相關(guān)的腎功能減退：老年患者不可回避的問題老年人使用他汀類藥物應(yīng)同時認(rèn)真評估腎功能情況，關(guān)注腎功能變化，及時調(diào)整藥物劑量和種類血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識。中華內(nèi)科雜志 2010;49(6):535-5422010血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識National Kidney Foundation. Am J

13、 Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整; 嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;在這些患者，超過40mg的劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴(yán)重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀GFR 30的患者初始劑量5 mg/d，但使用劑量不能超過10mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀不需調(diào)整3090不需調(diào)整根據(jù)GFR降低值調(diào)整 (mL/min/1.73 m2)不需調(diào)整立普妥1510ULN，且不伴肌肉癥狀Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:

14、670676對44項阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共 16,495名患者的回顧性分析證實，阿托伐他汀肌肉安全性良好回顧性分析證實，阿托伐他汀肌肉安全性良好入選49項阿托伐他汀研究，共14,236名患者的安全性數(shù)據(jù)。比較阿托伐他汀10mg和80mg在治療相關(guān)不良反應(yīng)、肌肉、肝臟、腎臟方面的安全性Am J Cardiol 2006;97:6167肌痛發(fā)生率（%）(n=7258)(n=4798)阿托伐他汀80mg肌肉安全性與10mg相當(dāng)老年冠心病患者由于常常合并多種危險因素，需要服用多種藥物治療，因此，是否容易發(fā)生藥物相互反應(yīng)成為老年冠心病患者選用他汀的另一個評判標(biāo)準(zhǔn)血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識

15、。中華內(nèi)科雜志 2010;49(6):535-5422010血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識藥物相互作用：老年患者需關(guān)注的另一個問題Drugs Aging 2008; 25 (8): 649-664不同他汀優(yōu)劣勢比較：辛伐和洛伐他汀較易發(fā)生藥物間相互作用服用下列藥物時不要使用辛伐他汀:服用下列藥物時使用辛伐他汀不要超過10mg伊曲康唑酮康唑紅霉素克拉霉素泰利霉素HIV蛋白酶抑制劑奈法唑酮服用下列藥物時使用辛伐他汀不要超過20mg吉非羅齊環(huán)孢菌素達(dá)那唑 服用下列藥物時使用辛伐他汀不要超過40mg胺碘酮 維拉帕米地爾硫卓 /Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSa

16、fetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm防止藥物相互作用，管理肌肉安全性：美國FDA給出的辛伐他汀使用限制2013年ACC/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險膽固醇治療指南J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.老年人大于75歲小于75歲積極、謹(jǐn)慎2013 ACC/AHA ASCVD防治指南 以75歲作為切點，他汀治療積極、謹(jǐn)慎否否否是是是是是臨床確診ASCVDLDL-C 190mg/dlDM40-75歲年齡 75歲啟動高強(qiáng)度他汀啟動高強(qiáng)度他汀啟動中強(qiáng)度他汀10年ASCVD風(fēng)險7.5%，啟動高強(qiáng)度他汀10年風(fēng)險7.5%和40-75歲啟動中或高強(qiáng)度他汀2013 ACC/AHA ASCVD