1、醫(yī)院手術(shù)管理制度目的為加強(qiáng)圍手術(shù)期管理,特制訂本制度。標(biāo)準(zhǔn)2.1手術(shù)安排。2.1.1凡住院病人的擇期手術(shù)、上班時(shí)間的急診手術(shù),原則上由 所屬?？浦髟\醫(yī)生安排。并于術(shù)前負(fù)責(zé)病人的治療活動(dòng),完成病人或 其家屬術(shù)前談話、知情告知工作。2.1.2重大手術(shù)、疑難危重手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)必 須在術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論（參見【術(shù)前討論制度】）,并按照規(guī)定 上報(bào)審批后方可執(zhí)行。2.1.3各級(jí)手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格按照醫(yī)生的授權(quán)范圍和級(jí)別進(jìn)行,不得 超越授權(quán)進(jìn)行手術(shù)。2.1.4遇到危重、疑難病例時(shí),需及時(shí)逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,按【危 重病人搶救制度】、【疑難病例討論制度】執(zhí)行。2.1.5在值班期間的急診手術(shù)由住院總

2、以上醫(yī)生安排、當(dāng)遇到困 難時(shí),及時(shí)請(qǐng)示其上級(jí)醫(yī)生。2.2手術(shù)審批。2.2.1為了規(guī)范醫(yī)療行為,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,醫(yī)院要求各科室 對(duì)下面手術(shù)在術(shù)前進(jìn)行上報(bào)審批2.2.1.1重大手術(shù)。2.2.1.2疑難危重手術(shù)。2.2.1.3毀損性手術(shù),如毀容、截肢、重要器官摘除等。2.2.1.4新開展的手術(shù)。2.2.2審批程序：2.2.2.1由?？浦魅呜?fù)責(zé),安排人員填寫“重大、疑難手術(shù)審批 報(bào)告“或“新項(xiàng)目審批單。2.2.2.2專科主任負(fù)責(zé)召集相關(guān)人員進(jìn)行術(shù)前討論,討論意見填 入審批報(bào)告/審批單,?？浦魅魏炞?。2.2.2.3將討論通過(guò)的審批報(bào)告/審批單送交科部主任審批、同 意后簽字。2.2.2.4將審批報(bào)告/審

3、批單交給醫(yī)務(wù)部審批。醫(yī)務(wù)部收到審批 報(bào)告/審批單后必須進(jìn)行仔細(xì)審查（包括審核手術(shù)醫(yī)生資格、權(quán)限、 術(shù)前準(zhǔn)備情況等）、綜合評(píng)估后作出同意或不同意的決定,并把審批 單備案后反饋給科室。2.2.2.5手術(shù)前主管醫(yī)生必須與病人本人/直系親屬在談話間談 話,征得病人及其家屬同意并簽字備案,必要時(shí)與病人單位領(lǐng)導(dǎo)談話 并簽字,保留完整的談話影音資料。2.2.2.6新開展的手術(shù)執(zhí)行【新技術(shù)、新項(xiàng)目管理制度】。2.3電子手術(shù)通知單。2.3.1電子手術(shù)通知單是病區(qū)安排手術(shù)的憑證,其內(nèi)容包括病人 姓名、性別、年齡、科室或病區(qū)、病床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診斷、手術(shù) 時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員、麻醉方式、病人體位等,手術(shù)中有特

4、殊 要求者應(yīng)在手術(shù)通知單上注明。以上內(nèi)容由?？浦髦我陨厢t(yī)生進(jìn)行手 術(shù)審批時(shí)填寫,擇期全麻及椎管內(nèi)麻醉的手術(shù),原則上應(yīng)于手術(shù)前一 天的上午16： 00時(shí)前完成審批和發(fā)送,當(dāng)日下午擇期手術(shù)最遲不超 過(guò)當(dāng)日上午10： 00時(shí)前完成審批和發(fā)送；緊急或急診手術(shù)可用手寫手 術(shù)通知單隨時(shí)通知,但手寫通知單必須有病人的姓名、性別、術(shù)前診 斷、手術(shù)名稱,并在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)上電子手術(shù)通知單。2.4手術(shù)的調(diào)整與取消。手術(shù)室接到手術(shù)通知單后,應(yīng)按手術(shù)通知單上要求進(jìn)行手術(shù)間、 手術(shù)器械、物品及人員等的準(zhǔn)備,并進(jìn)行儀器、設(shè)備、物品等的測(cè)試, 以確保手術(shù)順利進(jìn)行。當(dāng)手術(shù)過(guò)多、或手術(shù)通知單不符合要求,準(zhǔn)備 調(diào)整或取消手術(shù)時(shí),應(yīng)

5、由手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)通知病區(qū)主任和主診醫(yī)生,而 且必須說(shuō)明理由。由病區(qū)主任進(jìn)行內(nèi)部調(diào)整,主診醫(yī)生負(fù)責(zé)向病人及 其家屬做好解釋說(shuō)明工作,記錄在病程記錄中。如果病區(qū)臨時(shí)取消手 術(shù)或手術(shù)記錄有重大變動(dòng)時(shí),應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室。2.5術(shù)前麻醉評(píng)估。手術(shù)前一天,麻醉醫(yī)生必須對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前評(píng)估并做好麻 醉計(jì)劃,填寫【麻醉前評(píng)估及再評(píng)估記錄單】、【麻醉計(jì)劃單】,將與 麻醉及手術(shù)有關(guān)的事宜向患者及其家屬交代清楚,并讓患者、家屬在 【麻醉知情同意書】上簽名。麻醉評(píng)估過(guò)程中如果有重要發(fā)現(xiàn),或者 存在不宜手術(shù)或麻醉等情況時(shí),麻醉師應(yīng)及時(shí)與病人的負(fù)責(zé)醫(yī)生進(jìn)行 溝通。麻醉方式的選擇由麻醉師根據(jù)病情及術(shù)者的建議并與病人、家

6、屬商討后決定。如果麻醉方式的最終選擇與臨床?？漆t(yī)生的建議及既 往與家屬交代的情況有較大的變化時(shí),麻醉師要與臨床醫(yī)生及其家屬 重新進(jìn)行溝通,并重新簽署知情同意書。麻醉醫(yī)生須按要求對(duì)麻醉禁 忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)醫(yī)生的授權(quán)范圍進(jìn)行審核把關(guān),發(fā)現(xiàn)有麻醉禁 忌證,術(shù)前準(zhǔn)備不足或超授權(quán)行為時(shí),須督促更正,做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn) 備后方可安排手術(shù),必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部或總值班。同時(shí)對(duì)擇期手術(shù)病 人,在麻醉實(shí)施前5分鐘內(nèi)還應(yīng)由實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉前再 評(píng)估,并記錄在【擇期手術(shù)麻醉前評(píng)估及再評(píng)估記錄單】上。2.6手術(shù)前準(zhǔn)備。主診醫(yī)生根據(jù)部門工作常規(guī),做好下面術(shù)前準(zhǔn)備工作：2.6.1完成術(shù)前評(píng)估,包括病史和體檢,并記錄

7、在病歷上；對(duì)于 急診手術(shù)病人,至少須完成首次病程記錄及術(shù)前小結(jié)；門診手術(shù)需在 病人手術(shù)當(dāng)天進(jìn)入手術(shù)室前完成手術(shù)前再評(píng)估。2.6.2手術(shù)前的常規(guī)診斷性檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、血型、術(shù)前四 項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、胸片、心電圖等；?？茩z查項(xiàng)目根據(jù)各?？埔?guī)定執(zhí)行, 并把檢查結(jié)果歸入病歷。住院病人住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者,術(shù)前應(yīng)重 新對(duì)病人進(jìn)行復(fù)查。2.6.3書寫術(shù)前小結(jié),內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、檢查結(jié)果評(píng)估、術(shù)前 診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方 式、術(shù)后初步治療計(jì)劃等。術(shù)前小結(jié)必須由主刀醫(yī)生審核簽名,并且 在病人送手術(shù)室前完成。2.6.4手術(shù)醫(yī)生或其他有資質(zhì)的人員術(shù)前向病人及其家屬做好 手術(shù)解

8、釋和教育工作,由病人或其家屬按規(guī)定在知情同意書上簽名。2.6.4.1解釋和教育內(nèi)容包括：2.6.4.1.1擬進(jìn)行手術(shù)的目的、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期的治療效果；2.6.4.1.2可能發(fā)生的并發(fā)癥；2.6.4.1.3其他可供病人選擇的手術(shù)和非手術(shù)療法；2.6.4.1.4術(shù)中和術(shù)后可能使用的血或血制品及使用所帶來(lái)的 風(fēng)險(xiǎn),其他可供選擇的替代品；2.6.4.1.5主刀醫(yī)生姓名。2.6.5手術(shù)標(biāo)記。2.6.5.1凡涉及雙側(cè),多重結(jié)構(gòu)（手指、腳、病灶部分）、多平 面部位（如脊柱）的手術(shù)時(shí),應(yīng)對(duì)手術(shù)側(cè)或部位做標(biāo)記。2.6.5.2住院部手術(shù)標(biāo)記由經(jīng)治醫(yī)生/手術(shù)醫(yī)生親自完成,門診 手術(shù)由執(zhí)行術(shù)前再評(píng)估的有資質(zhì)的醫(yī)生完成,需

9、要病人/監(jiān)護(hù)人參與 手術(shù)部位標(biāo)記的過(guò)程。2.6.5.3手術(shù)患者在進(jìn)入手術(shù)室前,必須用記號(hào)筆在患者手術(shù)切 口部位做手術(shù)標(biāo)記,并與患者或其家人共同確認(rèn)和核對(duì)。緊急搶救手 術(shù)在Time out前完成。2.6.5.4原則上在切口皮膚部位做手術(shù)標(biāo)記,手術(shù)標(biāo)記符號(hào)使用 “y,標(biāo)記符號(hào)不能使用切口線、0、女、*、X等圖案,需使用 藍(lán)色或紫色的手術(shù)標(biāo)記筆做標(biāo)記。新生兒不能使用可能會(huì)留下永久性 痕跡的標(biāo)記筆。2.6.5.5使用石膏固定的病人無(wú)法在手術(shù)切口皮膚處做標(biāo)記時(shí), 可在手術(shù)切口部位的石膏上端或遠(yuǎn)端的皮膚上,或者在X線片等影像 資料上進(jìn)行標(biāo)記。2.6.5.6如果病人拒絕作手術(shù)部位皮膚標(biāo)記,以及牙齒等手術(shù)部

10、位無(wú)法直接進(jìn)行皮膚標(biāo)記的,可在病人的X線片等影像資料上作標(biāo)記 （注意區(qū)分正反面）來(lái)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記,如病人無(wú)X線片等影像資料, 應(yīng)在病人的病歷中畫手術(shù)部位示意圖。2.7手術(shù)病人交接。2.7.1由于手術(shù)本身具有高風(fēng)險(xiǎn)性,手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士和麻醉醫(yī)生 必須做好手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)后交接班,以確保病人的安全和手術(shù)、 治療、護(hù)理的連貫。2.7.2術(shù)前交接。2.7.2.1病房手術(shù)病人的術(shù)前交接；2.7.2.2病房護(hù)士按醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備,并填寫【手術(shù)患者護(hù)理 交接記錄單】。2.7.2.2.1病人由病房護(hù)士或護(hù)理員（經(jīng)培訓(xùn)的）護(hù)送至手術(shù)室。 護(hù)理員只能護(hù)送病情穩(wěn)定的手術(shù)病人,重癥病人必須由主管醫(yī)生/護(hù) 士親自護(hù)送。2

11、.7.2.2.2病房護(hù)士憑【手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單】與手術(shù)室護(hù) 士 /護(hù)理員進(jìn)行交接。麻醉醫(yī)生根據(jù)麻醉術(shù)前評(píng)估內(nèi)容核對(duì)及評(píng)估病 人,并記錄。2.7.2.3門診手術(shù)病人的術(shù)前交接或核對(duì)：當(dāng)病人進(jìn)入手術(shù)室或 操作室前,由接待護(hù)士核對(duì)病人的身份手腕帶上信息。同時(shí)：（1）以開放式詢問(wèn)病人姓名、手術(shù)/操作方式、手術(shù)/操作部位(標(biāo)記)。核對(duì)手術(shù)/操作所需要攜帶的醫(yī)療文件、物品等。2.7.2.4術(shù)后交接。2.7.2.4.1需經(jīng)PACU (復(fù)蘇室)觀察的術(shù)后病人交接：2.7.2.4.2手術(shù)結(jié)束后,巡回護(hù)士填寫【手術(shù)患者護(hù)理交接記錄 單】,憑【手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單】與PACU護(hù)士進(jìn)行交接。2.7.2.4.3病

12、人符合出PACU指征時(shí),由麻醉醫(yī)生下達(dá)書面醫(yī)囑, 簽字同意后方可轉(zhuǎn)至病房。PACU護(hù)士填寫【手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單】,電話通 知病人所在病房,告知病人回病房時(shí)間及需準(zhǔn)備的物品。PACU護(hù)士與運(yùn)輸隊(duì)工人(根據(jù)需要)一起將病人護(hù) 送至病房。PACU護(hù)士憑【手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單】與病房護(hù) 士進(jìn)行交接,包括：麻醉、手術(shù)名稱；術(shù)中和PACU經(jīng)過(guò)；生命體征；麻醉恢復(fù)程度；各種導(dǎo)管是否通暢、妥善固定及有無(wú)脫出,引流液的顏色、 性狀和量；敷料包扎、滲出情況；輸液及穿刺周圍有無(wú)滲漏、紅腫；注意事情等。2.7.2.5局麻病人術(shù)后交接：住院部手術(shù)室手術(shù)結(jié)束后,巡回護(hù)士填寫【手術(shù)患者護(hù)理交接記 錄單】,由手術(shù)室護(hù)七

13、和運(yùn)輸隊(duì)工人(根據(jù)需要)護(hù)送至病房,手術(shù) 室護(hù)士憑【手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單】與病房護(hù)士進(jìn)行交接。門診手 術(shù)術(shù)后由巡回護(hù)士(協(xié)助者)護(hù)送病人到指定的地方。2.7.2.6術(shù)后直接轉(zhuǎn)ICU的病人：2.7.2.6.1手術(shù)結(jié)束后,巡回護(hù)士檢查手術(shù)護(hù)理記錄單及各項(xiàng)記 錄是否完整,并填寫【手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單】放入病歷中規(guī)定的 位置；2.7.2.6.2電話通知ICU責(zé)任護(hù)士病人到達(dá)時(shí)間及需準(zhǔn)備的物 品；2.7.2.6.3麻醉醫(yī)生檢查麻醉記錄單及各項(xiàng)記錄是否完整并放 入病歷中規(guī)定的位置；2.7.2.6.4轉(zhuǎn)出前,麻醉醫(yī)生對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估,決定是否可 以轉(zhuǎn)運(yùn),并由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士一起護(hù)送病人至

14、ICU；2.7.2.6.5監(jiān)護(hù)室醫(yī)生、護(hù)士及呼吸治療師(根據(jù)需要)分別評(píng) 估病人后與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接(護(hù)士憑【手 術(shù)患者護(hù)理交接記錄單】交接),交接內(nèi)容如下：病史；診斷；手術(shù)名稱;麻醉方式；術(shù)中生命體征；出血量；尿量；補(bǔ)液；輸血量；(10 )末次化驗(yàn)報(bào)告；(11)術(shù)中特殊用藥；(12 )術(shù)中搶救情況；(13 )靜脈通路及現(xiàn)用藥；(14 )特殊管道名稱及部位；(15 )皮膚完整情況；(16 )病人隨身物品；(17 )病人所屬科室及主管醫(yī)生;(18 )術(shù)前、術(shù)后診斷；(19 )病人一般情況；術(shù)中情況；術(shù)后需注意的事項(xiàng)；轉(zhuǎn)ICU的原因等。2.8手術(shù)安全核對(duì)。2.8.1手術(shù)安全核

15、查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士等手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員,分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者 離開手術(shù)室前,共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。2.8.2手術(shù)病人均應(yīng)配戴標(biāo)示有病人身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便 核查。2.8.3實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。2.8.3.1麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持,至少要麻醉醫(yī)師、手術(shù) 室護(hù)士（或協(xié)助者）共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、 手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是 否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物 皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2.8.3.2手術(shù)

16、開始前：要求嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)前暫停核對(duì)（time out）。手術(shù)前暫停核對(duì)是手術(shù)開始前,手術(shù)醫(yī)生組織發(fā)起,手術(shù)團(tuán)隊(duì) 全體成員要停下其他所有工作認(rèn)真核對(duì)安全核對(duì)清單中所要求的內(nèi) 容。2.8.3.2.1住院部手術(shù)室手術(shù)：（1）在鋪巾后切皮前進(jìn)行,如主刀醫(yī)生在切皮后參加手術(shù),則 需再進(jìn)行1次timeout,核對(duì)病人姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù) 部位。（2）巡回護(hù)七拿【手術(shù)安全核查表】,先以開放式詢問(wèn)病人（病 人清醒可合作者）核對(duì)姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（標(biāo)記）,然后按 安全核查表中所要求的核對(duì)內(nèi)容逐項(xiàng)以詢問(wèn)的方式和手術(shù)團(tuán)隊(duì)全體 成員一起核對(duì)確認(rèn),并記錄;麻醉師應(yīng)答手術(shù)病人手腕帶上的姓名、 住院號(hào)（如沒(méi)有

17、麻醉醫(yī)師參與的手術(shù),由手術(shù)醫(yī)生完成）；手術(shù)醫(yī)生 應(yīng)答手術(shù)名稱、手術(shù)部位及確認(rèn)手術(shù)標(biāo)記;洗手護(hù)士應(yīng)答手術(shù)設(shè)備、 器械耗材的準(zhǔn)備（包括特殊儀器和/或植入物）、物品消毒滅菌合格情 況,風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容由相關(guān)執(zhí)行人員應(yīng)答。2.8.3.2.2門診手術(shù)室手術(shù)：（1）原則上在鋪巾后切皮前進(jìn)行,如無(wú)巡回護(hù)士（臺(tái)下協(xié)助者）, 則在洗手前進(jìn)行。（2）巡回護(hù)十（協(xié)助者）拿【術(shù)前暫停核對(duì)清單】及病歷,先 以開放式詢問(wèn)病人（病人清醒可合作者）核對(duì)姓名、手術(shù)名稱、手術(shù) 部位（標(biāo)記）,然后按清單中所要求的核對(duì)內(nèi)容逐項(xiàng)以詢問(wèn)的方式和 手術(shù)團(tuán)隊(duì)全體成員一起核對(duì)確認(rèn),并記錄;麻醉師應(yīng)答手術(shù)病人手腕 帶上的姓名、住院號(hào)或診療號(hào)（如沒(méi)有

18、麻醉醫(yī)師參與的手術(shù),由手術(shù) 醫(yī)生完成）；手術(shù)醫(yī)生應(yīng)答患者診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及確認(rèn)手 術(shù)標(biāo)記;巡回護(hù)士（協(xié)助者）與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師一起查看確認(rèn)知情 同意書；物品器械準(zhǔn)備者應(yīng)答手術(shù)器械耗材的準(zhǔn)備（包括特殊儀器和/ 或植入物）、物品消毒滅菌合格情況。2.8.3.3病人離開手術(shù)或操作室前：手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員再次共同確認(rèn) 病人身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、實(shí)際手術(shù)/操作方式,術(shù)中 用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、 動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)病人去向等內(nèi)容。手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員確認(rèn)后分 別在【手術(shù)安全核查表】或【術(shù)前暫停核對(duì)清單】上簽名。2.8.4手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)

19、行,每一步核查無(wú) 誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。緊急搶救生命的手術(shù) 以爭(zhēng)取時(shí)間、搶救病人生命為主要責(zé)任,經(jīng)主刀醫(yī)生同意,先手術(shù)搶 救、后報(bào)告醫(yī)務(wù)部。2.8.5術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情 況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。2.8.6住院病人【手術(shù)安全核查表】或【術(shù)前暫停核對(duì)清單】應(yīng) 歸入病歷中保管,非住院病人【術(shù)前暫停核對(duì)清單】由所在科室負(fù)責(zé) 保存1年。2.8.7手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安 全核查制度的第一責(zé)任人。2.8.8主刀醫(yī)生對(duì)確保在正確的手術(shù)部位進(jìn)行手術(shù)負(fù)最終責(zé)任。2.9手術(shù)操作。2.9.1各級(jí)手術(shù)醫(yī)生

20、嚴(yán)格按照醫(yī)生的授權(quán)范圍和級(jí)別進(jìn)行,不得 超越授權(quán)進(jìn)行手術(shù)。2.9.2根據(jù)病人病情和所施行的手術(shù),監(jiān)測(cè)病人在術(shù)中和術(shù)后一 定時(shí)間內(nèi)的生理狀況,記錄在病歷中指定的地方,并根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果 決定下一步治療方案。麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行的手術(shù),由麻醉醫(yī)師負(fù) 責(zé)在手術(shù)或操作床旁認(rèn)真觀察病情及生命體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理存在 的安全隱患和問(wèn)題,嚴(yán)格按流程進(jìn)行操作,并將生命體征、病情及處 理情況記錄在【麻醉記錄單】或【鎮(zhèn)靜治療前評(píng)估、知情同意、治療 記錄單】中；沒(méi)有麻醉醫(yī)師參與的局麻等手術(shù),由協(xié)助操作者（例如： 護(hù)士）負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)病人的病情及生命體征,可記錄在【手術(shù)性操作病情 觀察記錄單】,要求手術(shù)或操作前、后必須各記錄

21、1次,術(shù)中每15分 鐘至少再記錄1次,手術(shù)或操作后一定時(shí)間內(nèi)的病情及生命體征監(jiān)測(cè) 也可繼續(xù)在此表記錄。2.9.3手術(shù)中取得的病理標(biāo)本和檢驗(yàn)標(biāo)本,由手術(shù)室負(fù)責(zé)送到檢 查科室,病理檢查申請(qǐng)單、檢驗(yàn)單由手術(shù)醫(yī)生在離開手術(shù)室前填寫好。 標(biāo)本交接及送檢應(yīng)建立制度,不得丟失,并及時(shí)送到檢查科室。手術(shù) 醫(yī)生必須及時(shí)追蹤病理檢查結(jié)果,如病人在出病理結(jié)果前已出院,必 須告訴病人復(fù)診時(shí)間。對(duì)醫(yī)生未估計(jì)到的異常病理結(jié)果,病理科根據(jù) 【危急值報(bào)告制度】進(jìn)行報(bào)告,主管或值班醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系病人,使之 得到及時(shí)處理。2.10術(shù)后復(fù)蘇。參照【麻醉恢復(fù)室工作制度】執(zhí)行。2.11術(shù)后記錄。2.11.1手術(shù)記錄由主刀醫(yī)生完成,特殊情

22、況由第一助手書寫時(shí), 但應(yīng)有主刀醫(yī)生簽名審核。病人姓名、病歷號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)后診斷、 手術(shù)名稱、主刀及助手姓名、包括手術(shù)標(biāo)本送檢情況、術(shù)中出血量情 況、術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理、主刀簽名、時(shí)間及日期等記錄必須在 病人離開手術(shù)室（復(fù)蘇室）前完成；對(duì)于術(shù)后由醫(yī)生護(hù)送直接轉(zhuǎn)入監(jiān) 護(hù)室的手術(shù),以上記錄可以在手術(shù)醫(yī)生離開監(jiān)護(hù)室前完成。手術(shù)經(jīng)過(guò) 等其他描述可在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。2.11.2術(shù)后首次病程記錄,由參加手術(shù)的醫(yī)生在病人術(shù)后即時(shí) 完成的病程記錄。具體內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見（病灶描述）、 術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、木 后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、書寫醫(yī)生簽名。主刀

23、醫(yī)生在術(shù)后24小 時(shí)內(nèi)完成審核、修改、簽名并注明時(shí)間和日期。2.12術(shù)后隨訪。麻醉醫(yī)生術(shù)后按照【手術(shù)室術(shù)后隨訪制度】要求對(duì)病人進(jìn)行隨訪, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通,并迅速處理,保障病人平穩(wěn)恢復(fù)。2.13術(shù)后計(jì)劃。為了確保術(shù)后醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性,要制訂病人的手術(shù)后醫(yī)療和護(hù) 理服務(wù)計(jì)劃,計(jì)劃包括護(hù)理級(jí)別、術(shù)后監(jiān)測(cè)及治療、術(shù)后用藥等。一 般情況下,術(shù)后的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃可在手術(shù)前根據(jù)病人的評(píng)估需求和評(píng) 估情況的結(jié)果安排。如果術(shù)中有特殊病情變化,須修訂術(shù)前制訂的術(shù) 后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃,術(shù)后的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃記錄在【護(hù)理計(jì)劃單】中。2.14手術(shù)性操作管理。2.14.1對(duì)象：須簽署知情同意書的手術(shù)性操作。2.14

24、.2操作前準(zhǔn)備工作：2.14.2.1手術(shù)性操作須在病人操作當(dāng)天進(jìn)入治療/檢查室前記 錄病人的評(píng)估結(jié)果及操作計(jì)劃。2.14.2.2手術(shù)性操作前的檢查項(xiàng)目根據(jù)各?？埔?guī)定執(zhí)行、并把 檢查結(jié)果歸入病歷。2.14.2.3由主診醫(yī)生或其他有資質(zhì)的人員操作前向病人及其家 屬做好操作的解釋和教育工作,并記錄在病程記錄上。具體解釋和教 育內(nèi)容見2.6.4。2.14.3操作過(guò)程中：2.14.3.1操作標(biāo)記要求見2.6.5。2.14.3.2操作核對(duì)：（1）原則上在操作前進(jìn)行,如無(wú)巡回護(hù)士（臺(tái)下協(xié)助者）,則在 洗手前進(jìn)行。（2）巡回護(hù)十（協(xié)助者）拿【術(shù)前暫停核對(duì)清單】及病歷,先 以開放式詢問(wèn)病人（病人清醒可合作者）核對(duì)姓名、