1、實(shí)用醫(yī)學(xué)常識(shí) 教 師 胡 承 明實(shí)用醫(yī)學(xué)常識(shí)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)Cardiopulmonary Resuscitation (CPR)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)Cardiopulmonary Resusci現(xiàn)場(chǎng)急救處理（現(xiàn)場(chǎng)搶救或入院前急救） 它是指一些意外傷害或急重病人在未到達(dá)醫(yī)院前得到及時(shí)有效的急救措施?，F(xiàn)場(chǎng)急救處理你可曾知道：人類猝死87.7%發(fā)生在醫(yī)院以外，沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員參與搶救。猝死人員有35 40 % 如經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，可以挽救生命。你可曾知道：人類猝死87.7%發(fā)生在醫(yī)院以外，沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員參引起心跳呼吸驟停的原因引起心跳呼吸驟停的原因很多，可發(fā)生在任何環(huán)境下的突然事件中；另一部分原因是病人的

2、病情突然惡化。甚至可能發(fā)生在醫(yī)療單位檢查和治療中。引起心跳呼吸驟停的原因引起心跳呼吸驟停的原因很多，可發(fā)生1、突然的意外事件：如觸電、溺水、自縊、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷。2、急性中毒：常見(jiàn)的有天然氣、石油液化氣、一 氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、藥物和部分金屬中毒等。3、心血管疾?。喝缂毙孕募」Ｈ?、心絞痛、嚴(yán)重 的心律失常、各種心肌疾病等。4、嚴(yán)重代謝紊亂：如酸中毒、高血鉀癥、低血鉀 癥、脫水等。5、嚴(yán)重感染和休克：如敗血癥、過(guò)敏性休克、出血性休克等。 1、突然的意外事件：如觸電、溺水、自縊、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷。時(shí)間就是生命 心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算 10秒意識(shí)喪失，突然倒地。 30秒全身抽搐。 60秒自主呼吸逐

3、漸停止。 3分鐘開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫。 6 分鐘開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。 8分鐘“腦死亡”“植物狀態(tài)”。 強(qiáng)調(diào)“黃金8分鐘”時(shí)間就是生命 心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算心肺復(fù)蘇的定義(CPR ) 心跳、呼吸驟停的急救，簡(jiǎn)稱心肺復(fù)蘇人工呼吸胸外心臟按壓恢復(fù)心跳和呼吸心肺復(fù)蘇的定義(CPR ) 心跳、呼吸驟停的急心肺復(fù)蘇的原則1、立即進(jìn)行（1530秒內(nèi)）2、就地?fù)尵?、人工呼吸和胸外心臟按壓同步進(jìn)行心肺復(fù)蘇的原則1、立即進(jìn)行（1530秒內(nèi)）心肺復(fù)蘇的階段基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS） 進(jìn)一步生命支持（advanced life support，ALS）持續(xù)生命支持（prolonge

4、d life support,PLS ） A、B、CD、E、FG、H、I心肺復(fù)蘇的階段基礎(chǔ)生命支持A、B、CD、E、FG、H、I（現(xiàn)場(chǎng)救治，5分鐘內(nèi)開(kāi)始緊急供氧) （現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇）一、基礎(chǔ)生命支持 Basic Life Support (ABC)（現(xiàn)場(chǎng)救治，5分鐘內(nèi)開(kāi)始緊急供氧) （現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇）一、基ABCA保持氣道通暢(Airway)B人工呼吸(Breathing)C人工循環(huán)（Circulation）一、基礎(chǔ)生命支持Basic Life Support （現(xiàn)場(chǎng)救治，5分鐘內(nèi)開(kāi)始緊急供氧)ABC一、基礎(chǔ)生命支持Basic Life Support 心肺復(fù)蘇簡(jiǎn)易三步驟1.叫 2.吹 3.壓現(xiàn)場(chǎng)

5、心肺復(fù)蘇操作程序 心肺復(fù)蘇簡(jiǎn)易三步驟現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇操作程序現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估在現(xiàn)場(chǎng)救助傷者，首要的問(wèn)題是評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)是否有潛在的危險(xiǎn)。如有危險(xiǎn)，應(yīng)盡可能解除。 例如:在交通事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置路障，在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)需防止房倒砸傷。 還要注意到意外事故的成因，防止繼發(fā)意外發(fā)生。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估一叫三查后叫“查意識(shí)，查呼吸，查脈搏，后呼叫”一叫三查后叫（一）檢查意識(shí)反應(yīng) 首先向意識(shí)清楚的傷者表明身份。如無(wú)反應(yīng)，可用“搖或叫”的方法，輕搖傷者肩膀及在耳邊叫喚，測(cè)試傷者神志是否清楚。（一）檢查意識(shí)反應(yīng) （二）檢查呼吸 將臉頰靠近傷者口鼻，距離大約 3厘米。 觀察：胸腹起伏 聆聽(tīng)：呼吸聲 感覺(jué)：呼吸氣流 ,如傷病者沒(méi)有呼吸，立即進(jìn)行人工呼

6、吸。 （二）檢查呼吸 將臉頰靠近傷者口鼻，距離大約 3厘米。成人頸動(dòng)脈 食指及中指先摸到喉結(jié)處,再向外滑至同側(cè)氣管與頸部肌肉所形成的溝中,按壓觀察頸動(dòng)脈5-10秒。 （三）檢查脈搏成人頸動(dòng)脈 食指及中指先摸到喉結(jié)處,再向外滑 嬰兒因頸部肥短，頸動(dòng)脈較難觸摸。應(yīng)觸摸嬰幼兒上臂中央內(nèi)側(cè)“肱動(dòng)脈” ，并可用拇指配合，幫助拿著嬰兒的手臂。 同時(shí)觀察如呼吸、 咳嗽及肢體活動(dòng)。注：嬰兒（一歲以下）：肱動(dòng)脈 嬰兒因頸部肥四、呼叫 判斷呼吸心跳停止1.意識(shí)喪失2.無(wú)呼吸3.心跳停止呼叫四、呼叫 判斷呼吸心跳停止呼叫二吹（人工呼吸）二吹 （一）開(kāi)放氣道Airway 如傷者意識(shí)不清，喉部肌肉就會(huì)松弛，舌肌就會(huì)后墜

7、，阻塞喉嚨及氣道，使呼吸時(shí)發(fā)出響聲（如打鼾聲），甚至不能呼吸。因舌肌連接下顎，如將下顎托起，可將舌頭拉前上提，防止氣道阻塞。 （一）開(kāi)放氣道Airway 1.位置擺放： 患者去枕仰臥硬板床上,頭頸、軀干、無(wú)扭曲,兩臂放于身體兩側(cè).2.寬衣解帶： 解開(kāi)患者上衣、腰帶,暴露胸部.1.位置擺放：3.清除異物 . 檢查氣道(含口腔)； 清除異物。 (頭偏向操作者). (1)手指鉤出： 如有明顯 異物，如松脫的假牙，食物或嘔 吐物等，可用手指鉤出。3.清除異物 .(2)腹部擠壓-臥位清除異物：(2)腹部擠壓-臥位清除異物：(3)腹部擠壓-站位清除異物：(3)腹部擠壓-站位清除異物：4.開(kāi)放氣道方法(1)

8、壓額提頦法（仰頭抬頦法）用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰； 同時(shí)用另一只手的食指及中指將下頦托起。 使其下頜和耳垂連線與地面垂直. 4.開(kāi)放氣道仰頭抬頦法注意：手不可放在病人頦下軟組織仰注意：手不可放在病人頦下軟組織方法(2)托頸壓額法托頸壓額法注意：頭頸部損傷者禁用方法(2)托頸壓額法托注意：頭頸部損傷者禁用方法(3)創(chuàng)傷推頜法（托頜法）如懷疑傷病者頭部或頸部受傷，首先須固定頸椎。壓額提頦法可 能會(huì)移動(dòng)頸椎，增加脊髓神經(jīng)受傷 的可能。將頸部固定在正常位置，并同時(shí)用雙手手指托起下額角。方法(3)創(chuàng)傷推頜法（托頜法）如懷疑傷病者頭部或頸部受傷(二)人工呼吸 Breathing方法(1)口對(duì)口

9、人工呼吸法在保證呼吸道通暢后讓病人口部張開(kāi)。 搶救者跪伏在病人的一側(cè)，用一只手的掌根部輕按病人前額保持頭后仰，同時(shí)用拇指和食指捏住患者鼻孔。搶救者深吸一口氣后，張開(kāi)口緊緊包繞病人的口部。 使口鼻均不漏氣。(二)人工呼吸 Breathing方法(1)口對(duì)口人工呼吸(（ 深吸氣后, 用力快速向病人吹氣(1秒以上)，使胸廓隆起看到患者胸部上升，停止吹氣。讓患者被動(dòng)呼出氣體 一次吹氣完畢后，口應(yīng)立即與病人口部脫離，同時(shí)捏鼻翼的手松開(kāi)（掌根部仍按壓病人前額部），以便病人呼氣時(shí)可同時(shí)從口和鼻孔出氣，確保呼吸道通暢(（ 深吸氣后, 用力快速向病人吹氣(1秒以上)，使胸廓隆 搶救者輕輕抬起頭，眼視病人胸部，此

10、時(shí)病人胸廓應(yīng)向下塌陷。 然后搶救者再吸入新鮮空氣，做下一次吹氣。成人吹氣量:8001000ml; 吹氣頻率:開(kāi)始時(shí)連續(xù)吹入3-4次,之后維持在10-12次/分鐘 搶救者輕輕抬起頭，眼視病人胸部，此時(shí)病人胸廓應(yīng)向下塌陷。方法(2)口對(duì)鼻人工呼吸法 如患者面部受傷則妨礙進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，此時(shí)必須將患者仰臥，迅速清理口腔和氣道異物。將患者頭部置于后仰位，口對(duì)鼻人工呼吸（同口對(duì)口人工呼吸）。方法(2)口對(duì)鼻人工呼吸法 如患者面部受傷則妨礙人工呼吸的注意事項(xiàng)：（1）每次吹氣量不要過(guò)大。（2）吹氣時(shí)間占呼吸周期的13（3）吹氣的同時(shí)不要按壓胸部（4）口對(duì)鼻人工呼吸時(shí)，應(yīng)保證病人口部閉緊，搶救者的口唇包住

11、病人的鼻部（5）若病人尚有微弱的呼吸，人工呼吸和病人自主呼吸應(yīng)同步（6）為防止交叉感染，可在病人口、鼻部覆蓋紗布人工呼吸的注意事項(xiàng)：（1）每次吹氣量不要過(guò)大。壓（胸外按壓 ）Circulation壓Circulation1、心前區(qū)捶擊(1)部位：心前區(qū)（胸骨下段）(2)方法：距離胸壁2025cm垂直 捶擊3次(3)注意事項(xiàng)： 捶擊不宜反復(fù)進(jìn)行，最多不能超過(guò)3次。 捶擊時(shí)用力不宜過(guò)猛，嬰幼兒禁用。1、心前區(qū)捶擊(1)部位：心前區(qū)（胸骨下段）(2)方法：距離（1）按壓部位胸骨中下1/3交界處2、胸外心臟按壓（1）按壓部位胸骨中下1/3交界處2、胸外心臟按壓 左手掌根部置于按壓位置,右手掌壓在左手背

12、上,兩手交插互扣，指尖翹起,手指交叉,避免接觸肋骨。（2）按壓手法 左手掌根部置于按壓位置,右手掌壓在左手背上,兩手交插（3）按壓姿勢(shì)： 搶救者雙臂伸直，肘關(guān)節(jié)固定不能彎曲，雙肩部位在病人正上方，垂直下壓胸骨。（3）按壓姿勢(shì)：（4）按壓用力及方式（深度）： 按壓應(yīng)平穩(wěn)有規(guī)律進(jìn)行，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：成人:胸骨下陷4-5cm(嬰幼兒1-2cm)，用力太大易造成肋骨骨折，用力太小達(dá)不到有效作用 垂直下壓，不能左右搖擺。 不能沖擊式猛壓下壓時(shí)間與向上放松時(shí)間相等。 下壓至最低點(diǎn)應(yīng)有一明顯停頓(突然放松)。放松時(shí)手掌根部不要離開(kāi)胸骨按壓區(qū)皮膚，但應(yīng)盡量松，勿使胸骨不受任何壓力。（4）按壓用力及方式（深度）

13、：（5）按壓頻率 成人100次/分。 頻率過(guò)快，心臟舒張時(shí)間過(guò)短，得不到較好的充盈。 頻率過(guò)慢，不能滿足腦細(xì)胞需氧。（5）按壓頻率(6)心臟按壓與人工呼吸的配合單人施救:(每按壓30次,人工呼吸2次)心臟按壓:人工呼吸=30:2雙人施救: (1人心臟按壓,另1人人工呼吸和監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈)心臟按壓:人工呼吸=30:2(6)心臟按壓與人工呼吸的配合、 單人心肺復(fù)蘇術(shù) 同一搶救者輪番進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓術(shù)。 胸部按壓數(shù)人工呼吸數(shù)30: 、 單人心肺復(fù)蘇術(shù) 同一搶救者輪番進(jìn)行口對(duì)口、 雙人心肺復(fù)蘇術(shù)1人心臟按壓,另1人人工呼吸和監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈胸部按壓數(shù):人工呼吸數(shù)30:2 、 雙人心肺復(fù)蘇術(shù)1人心

14、臟按壓,另1人人工呼吸和監(jiān)測(cè)頸注意:按壓5個(gè)循環(huán)周期(約2分鐘)對(duì)被搶救者作一次判斷;主要觸摸頸動(dòng)脈(不超過(guò)5秒),同時(shí)觀察自主呼吸的恢復(fù)情況.注意:按壓的有效指標(biāo)（1）能觸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓60mmHg（2）面色、口唇、甲床、皮膚等處色澤轉(zhuǎn)紅（3）散大的瞳孔縮?。?）有自主呼吸（5）昏迷程度變淺，可出現(xiàn)反射或四肢活動(dòng)按壓的有效指標(biāo)（1）能觸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，肱動(dòng)脈收縮壓60mm按壓注意事項(xiàng)（1）按壓部位要正確（2）按壓力度要適宜（3）按壓姿勢(shì)要正確（4）病人頭部適當(dāng)放低（5）心臟按壓時(shí)必須配合人工呼吸（6）復(fù)蘇搶救中斷時(shí)間不超過(guò)57秒（7）按壓期間，密切觀察病情，判斷效果按壓注意事項(xiàng)（1

15、）按壓部位要正確胸外按壓并發(fā)癥主要并發(fā)癥：肋骨骨折其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾穿孔、脂肪栓塞正確的心肺復(fù)蘇可減少并發(fā)癥，但也不能完全避免胸外按壓并發(fā)癥主要并發(fā)癥：肋骨骨折心肺復(fù)蘇中的失誤11、呼吸復(fù)蘇中的失誤（1）氣道開(kāi)放不理想（2）口或鼻封閉不嚴(yán)密（3）吹氣量過(guò)大，流速過(guò)快引起胃膨脹（4）吹氣量不足（5）胃內(nèi)容物反流，引起窒息心肺復(fù)蘇中的失誤11、呼吸復(fù)蘇中的失誤心肺復(fù)蘇中的失誤22、心臟復(fù)蘇中的失誤（1）手按壓的部位不對(duì)（2）按壓的力量不夠（3）按壓后，手離開(kāi)按壓部位（4）按壓速度過(guò)快或過(guò)慢（5）病人體位不對(duì)，按壓不能產(chǎn)生足夠的心排出量（6）檢查過(guò)勤延誤搶救時(shí)機(jī)心

16、肺復(fù)蘇中的失誤22、心臟復(fù)蘇中的失誤人工復(fù)蘇法的選擇1、有輕微呼吸和輕微心跳，不用做人工呼吸，觀察其病變，可用油擦身體，輕輕按摩。2、有心跳，無(wú)呼吸用口對(duì)口人工呼吸法。3、有呼吸，無(wú)心跳用胸外心臟擠壓法。4、呼吸，心跳全無(wú)用胸外心臟擠壓與口對(duì)口人工呼吸法配合搶救，這是目前國(guó)內(nèi)推廣的最佳方法。5、觸電后溺水，肚內(nèi)有水用俯臥壓背式。人工復(fù)蘇法的選擇1、有輕微呼吸和輕微心跳，不用做人工呼吸，觀附：二、進(jìn)一步生命支持Advanced Life Support8分鐘內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)自主循環(huán)) (DEF)D用藥和輸液(drugs)開(kāi)放靜脈、腎上腺素、利多卡因、糾酸、治療多種心律紊亂、E心電圖監(jiān)測(cè)(ECG)心電圖

17、機(jī)、F電除顫(Fibrillation)除顫器、起搏器附：二、進(jìn)一步生命支持附 三、持續(xù)生命支持(PLS)指患者的心跳、呼吸復(fù)蘇成功后隨即須考慮處理的問(wèn)題,以免疏忽或處理不 當(dāng)而再度造成心跳、呼吸停止而死亡必須 重視以腦復(fù)蘇為重點(diǎn)的高級(jí)生命支持和后續(xù)生命支持。附 三、持續(xù)生命支持(PLS)指患者的心跳、呼吸復(fù)蘇成功后隨維持正常血壓、控制呼吸、降溫療法、脫水療法、應(yīng)用腎 上腺糖皮質(zhì)激素和高壓氧、改善腦細(xì)胞代謝的藥物及其他對(duì)癥、支持治療維持正常血壓、謝謝大家謝謝大家護(hù)理記錄書(shū)寫要求 護(hù)理記錄書(shū)寫要求 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫

18、單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的一患者護(hù)理記錄書(shū)寫原則1.符合病歷書(shū)寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真 實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書(shū)寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一患者護(hù)理記錄書(shū)寫原則護(hù)理

19、記錄書(shū)寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理記錄書(shū)寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009

20、-6-19 10AM，以后只寫6-20 時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地

21、制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。 2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用

22、法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)

23、確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需

24、要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊

25、交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄） 4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)

26、、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)

27、?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出

28、入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，

29、又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。 四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問(wèn)題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml 患者返回病房患者主訴心情好

30、與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例：護(hù)理問(wèn)題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并 要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰 要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫，做過(guò)的事項(xiàng)也條例規(guī)定“在特殊情

31、況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題 (現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題） 采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰

32、性體征，為舉證資料作以支持。 五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題 (現(xiàn)存現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.2019-2-13 10Am 患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門