1、第一部分電解質(zhì)平衡失調(diào)（disbalance of electrolytes）電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/20221第一部分電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/20221學(xué)習(xí)要求1.能正確判斷電解質(zhì)失衡2.掌握電解質(zhì)失衡的處理原則3.了解補(bǔ)液方案的制訂電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/20222學(xué)習(xí)要求電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/20222化驗(yàn)名稱符號參考值血清鉀K+3.5-5.5mmol/L血清鈉Na+135-145mmol/L氯Cl-98-110mmol/L總鈣Ca2.1-2.6mmol/L滲透壓275-295mmol/L陰離子間隙AG8-16mmol/L二、常見血清生化檢驗(yàn)名稱和參考值電解質(zhì)酸堿平衡失

2、調(diào)10/7/20223化驗(yàn)名稱符號參考值二、常見血清生化檢驗(yàn)名稱和參考值電解三、臨床應(yīng)用與判斷 （一）血清鈉過高-高滲性脫水 血清鈉高于150mmol/L，血漿滲透壓高于310 mmol/L電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/20224三、臨床應(yīng)用與判斷電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/20224病因1. 攝入水分不足：吞咽困難、昏迷/意識障礙者2. 喪失水分過多：高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、大面積開放性損傷電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/20225病因1. 攝入水分不足：吞咽困難、昏迷/意識障礙者電解質(zhì)酸堿病理生理：細(xì)胞內(nèi)液減少， 細(xì)胞外液輕度減少電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/20226病理生理：細(xì)胞內(nèi)液

3、減少，電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/2022臨床表現(xiàn)脫水為主的臨床表現(xiàn) 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/20227臨床表現(xiàn)脫水為主的臨床表現(xiàn)電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/202 臨床上根據(jù)癥狀輕重，可將缺水分為三度： 1. 輕度缺水：病人主訴口渴 ，無其它癥狀，缺 水量為體重的2-4%。 2. 中度缺水：病人極度口渴、乏力、尿 少、尿 比重高，唇干，皮膚彈性差，眼窩 凹陷。 缺水量為體重的4-6%。 3. 重度缺水：躁狂，幻覺、 神志不清，缺水量 為體重的 6%以上。 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/20228 臨床上根據(jù)癥狀輕重，可將缺水分為三度：電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)（二）血清鈉降低-低滲性脫水 失鈉多于

4、失水，血清鈉低于130mmol/L，血漿滲透 壓低于290mmol/L電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/20229（二）血清鈉降低-低滲性脫水 失鈉多于失水，血病因1. 消化液的持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺2. 大面積燒傷慢性滲液3. 長期應(yīng)用排鈉利尿劑等電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202210病因1. 消化液的持續(xù)喪失：反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺電解病理生理：細(xì)胞外液減少為主、 血容量減少周圍循環(huán)衰竭電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202211病理生理：細(xì)胞外液減少為主、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/20 臨床表現(xiàn) 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202212 臨床表現(xiàn) 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/

5、3/202212按缺鈉程度臨床可將低滲性缺水分為三度：血清鈉mmol/L缺鈉程度缺鈉表現(xiàn)輕度缺鈉130-1350.5g/Kg疲乏頭暈、手足麻木、尿量正?；蛟龆啵诳什幻黠@中度缺鈉120-1290.5-0.75g/Kg惡心、嘔吐、尿量減少Bp下降, P快，站立性暈倒視力模糊重度缺鈉150mmol/L310mmol/L130mmol/L150mmol/L1處理原則（一）去除病因（二）補(bǔ)液治療 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202219處理原則（一）去除病因電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/20221處理原則1. 補(bǔ)液總量 日生理需要量+已損失量+繼續(xù)損失量 （1）每日生理需要量： 2000-2500ml

6、（2）已損失量 糾正病人現(xiàn)已存在的缺水，缺鈉鹽，酸中毒等需要的水和電解質(zhì)。先用計(jì)算量的一半 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202220處理原則1. 補(bǔ)液總量電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/20222 （2）已損失量 糾正病人現(xiàn)已存在的缺水，缺鈉鹽，酸中毒等需要的水和電解質(zhì)。先用計(jì)算量的一半 高滲性脫水、等滲性脫水，按喪失體重的百分比估算。每喪失體重的1%，補(bǔ)液 500ml。 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202221 （2）已損失量電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/202221 （3）繼續(xù)損失量 包括胃腸吸引，腸瘺，大量出汗等損失的液體（損失多少，補(bǔ)多少） 發(fā)熱、出汗、氣管切開者還應(yīng)增加補(bǔ)液量 體溫每升高1

7、。C 時(shí)， 從皮膚缺水3-5ml/Kg， 中度出汗喪失液500-1000ml, 其中含鈉量1.25-2.5g 氣管切開的病人 ，每日蒸發(fā)的水分相當(dāng)于800-1200ml 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202222 （3）繼續(xù)損失量電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/20222 2. 補(bǔ)液的類型 （1）生理需要量：1/4用生理鹽水，3/4用5%GS （2）已損失量：按缺水的類型 高滲性脫水：用5%GS或0.45%鹽水 等滲性脫水：含鈉的等滲液 低滲性脫水： （3）繼續(xù)損失量：生理鹽水與糖按1：1補(bǔ)充電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202223 2. 補(bǔ)液的類型電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/2022 病人，女，5

8、0公斤，因腸梗阻頻繁嘔吐1天入院。 體格檢查：T39，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏無力，皮膚彈性差，眼眶凹陷，唇干。 實(shí)驗(yàn)室檢查: Na+140mmol/L, K+3.2mmol/L。 入院后停留胃管，當(dāng)天引流胃液500ml。 （1）該病人的診斷? （2）如何補(bǔ)液體？電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202224 病人，女，50公斤，因腸梗阻頻繁嘔吐1天入院第二部分酸堿平衡失調(diào) （disbalance of acid-base）電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202225第二部分電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/202225學(xué)習(xí)要求 1. 識別各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)2. 能計(jì)算和

9、正確判斷各種酸堿失衡（代謝性/呼吸性，單純性/復(fù)合性，代償性/失代償性）電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202226學(xué)習(xí)要求 1. 識別各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/一、酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒減少增多代謝性堿中毒（ HCO3- ，pH) （ HCO3- ，pH） HCO3-H2CO3 呼吸性酸中毒增多減少呼吸性堿中毒（ HCO3- ,pH) （ HCO3- ,pH)電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202227一、酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒減少增多代謝性堿中毒電解符號名稱正常范圍pH酸堿度7.35-7.45PaO2 動脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動脈血二氧化碳分壓35-45mmH

10、gHCO3- （AB）碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動脈血）98%CaO2氧含量（動脈血）20%二、臨床血?dú)夥治龇?、名稱和正常值電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202228符號名稱正常范圍二、臨床血?dú)夥治龇?、名稱和正三、血?dú)夥治鲋饕?xiàng)目的意義 （一）酸堿度（pH）：溶液中H+濃度的負(fù)對數(shù)。 正常pH為7.35-7.45, 平均為7.40 血液中的pH主要取決于碳酸氫鹽/碳酸之比值，即： HCO3 pH =PK+log- H2CO3

11、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202229三、血?dú)夥治鲋饕?xiàng)目的意義電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/202 1. pH為7.35-7.45時(shí)，有三種可能： （1）無酸、堿失衡 （2）有酸堿失衡，但處于代償期 （3）復(fù)合性酸、堿失衡（如呼酸+代酸，呼酸+代堿） 要進(jìn)一步判斷是哪一種情況，還要結(jié)合其他指標(biāo) 注意：pH正常不能排除酸堿失衡 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202230電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/2022302. pH7.45時(shí)，為失代償性堿中毒?？赡転椋?）呼吸性堿中毒（呼堿）（2）代謝性堿中毒（代堿）（3）呼堿+代堿（4）以堿中毒為主的復(fù)合性酸堿中毒電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/2022323

12、. pH 7.45時(shí)，為失代償性堿中毒?？赡転殡娊赓|(zhì)酸堿 （二）二氧化碳酸分壓（ PaCO2 ） 溶解的二氧化碳所產(chǎn)生的張力 動脈血正常值為35-45mmHg。 1. PaCO2 50mmHg：通氣不足，為呼吸性酸中毒，或是代謝性堿中毒的代償性增高 2. PaCO2 35mmHg：過度換氣，為呼吸性堿中毒，或是代謝性酸中毒時(shí)的代償性降低電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202233 （二）二氧化碳酸分壓（ PaCO2 ）電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)1 （三）碳酸氫鹽（actual bicarbonate, AB） 實(shí)際血漿中的HCO3- 的含量。正常值：22-27mmol/L，平均值為24mmol/L。 代酸

13、時(shí)， HCO3- （ AB）下降 代堿時(shí)， HCO3- （ AB）升高 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202234 （三）碳酸氫鹽（actual bicarbonate, （三）碳酸氫鹽（actual bicarbonate, AB） AB可受呼吸因素的影響：PaCO2每升高1mmHg， HCO3- 將增加0.4mmol/L。 急性呼酸時(shí)，因腎臟代償作用時(shí)間有限， HCO3-代償性增高的數(shù)值很少，僅3-4mmol/L。 慢性呼酸時(shí)，腎臟有充分的時(shí)間再回收HCO3- ，代償性增高數(shù)值較大，最大可達(dá)45mmol/L。如超過45mmol/L，或超過代償預(yù)計(jì)值，提示有復(fù)合性代堿的可能。如SB，呼吸性酸中

14、毒 SBAB，呼吸性堿中毒 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202237 （四）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard bicarbon （五）緩沖堿（buffer base, BB） 能起到緩沖作用的全部堿量（碳酸氫鹽、血紅蛋白、血漿蛋白、磷酸鹽）的總和。 總共45-55mmol/L 不受呼吸因素的影響，直接反映代謝性酸堿平衡 BB增加：代謝性堿中毒 BB減少：代謝性酸中毒 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202238 （五）緩沖堿（buffer base, BB）電解質(zhì) （六）剩余堿（base excess, BE） BE是在T37，血紅蛋白充分氧合， PaCO2 40mmHg， SaO2 100%的條件

15、下，將1升血調(diào)整至Ph7.4時(shí)所需要的酸量或堿量。 BE的正常值： 3mmol/L 加酸者，則為堿過剩，以（+）表示 加堿者，則為酸過剩，以（-）表示 主要用于判斷代謝性因素所致酸、堿失衡的指標(biāo)電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202239 （六）剩余堿（base excess, BE）電解質(zhì)酸堿 （七）二氧化碳結(jié)合力（CO2CP） 指血液中HCO3- 和H2CO3中CO2含量的總和。 正常值：22-29mmol/L 受呼吸和代謝雙重因素的影響，即： CO2CP減少：代謝性酸中毒，或代償后的呼吸性堿中毒 CO2CP增加：代謝性堿中毒，或代償后的呼吸性酸中毒 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202240

16、（七）二氧化碳結(jié)合力（CO2CP） 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) （八）血氧分壓（PaO2） 指物理溶解于血中的氧分子所產(chǎn)生的分壓力。 正常值為：80-100mmHg 臨床缺 O2分級：重度 40mmHg, 中度40-60mmHg, 輕度60-80mmHg 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202241 （八）血氧分壓（PaO2）電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/2 （九）血氧飽和度（Saturation O2%, SaO2） 指在動脈血上，血紅蛋白實(shí)際結(jié)合O2量 和應(yīng)該結(jié)合O2量之比值百分?jǐn)?shù) SaO2的正常值為98%電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202242 （九）血氧飽和度（Saturation O2%, SaO

17、四、酸堿失衡對電解質(zhì)變化的影響 電解質(zhì)在體內(nèi)變化遵循三條規(guī)律（一）陰、陽離子等量以維持電中性（二）維持等滲（三）維持體液、pH正常電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202243四、酸堿失衡對電解質(zhì)變化的影響 電解質(zhì)在體內(nèi)變化遵循三條規(guī)律 1. 血鉀（K+） 堿中毒時(shí)：血K+下降 酸中毒時(shí)：血K+增高2. 血氯（Cl-） 代酸：血Cl-增高 代堿：血Cl-降低四、酸堿失衡對電解質(zhì)變化的影響電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202244 1. 血鉀（K+）四、酸堿失衡對電解質(zhì)變化的影響電解質(zhì)酸堿3. 鈉（Na+）4. 血鈣（Ca+） 堿中毒時(shí)，血中游離鈣下降電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/2022453. 鈉（N

18、a+）電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/3/202245五、酸堿失衡的診斷步驟 （一）尋找酸堿失衡的誘因，結(jié)合電解質(zhì)變化判斷酸堿失衡的類型。 （二）酸堿狀態(tài) 當(dāng)代償之參數(shù)在最大代償范圍內(nèi)：單純型酸堿失衡 超出代償范圍者：復(fù)合性酸堿失衡 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202246五、酸堿失衡的診斷步驟 （一）尋找酸堿失衡的誘因，結(jié)合酸堿失衡診斷步驟圖解 血?dú)夥治鰠?shù) Ph7.45 酸中毒 堿中毒PaCO2 45 HCO3-22 PaCO227主為呼酸 主為呼堿 主為呼堿 主為代堿單純性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代堿 單純代酸代酸合并呼堿代酸合并呼堿單純呼吸堿呼堿合并代酸呼堿合并代堿單純代堿代堿合并呼酸代堿合并呼堿電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202247酸堿失衡診斷步驟圖解單純性呼酸呼酸合并代酸呼酸合并代堿 單純五、酸堿失衡的診斷步驟 （三）酸堿失代償范圍預(yù)計(jì)值的計(jì)算 原發(fā)性PaCO2的增加或減少，可致HCO3-的代償性增加或減少 原發(fā)性HCO3-的增加或減少，可致PaCO2 代償性增加或減少電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)10/7/202248五、酸堿失衡的診斷步驟 （三）酸堿失代償范圍預(yù)計(jì)值的計(jì)算電計(jì)算方法：1. 呼吸性酸中毒 各種原因引起通氣、換氣障礙。 （PaCO2 , HCO3-代償性) 代償限值 代償需時(shí)（慢性）公式（1） HC