1、瘢痕子宮再次妊娠的孕期及分娩期處理溫州市人民醫(yī)院溫州市婦幼保健院王 佐瘢痕子宮再次妊娠的孕期及分娩期處理溫州市人民醫(yī)院瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮再次妊娠、分娩易發(fā)生子宮破裂易形成前置胎盤、胎盤早剝大出血是產(chǎn)科醫(yī)生棘手、較為關(guān)注、必須面對的問題瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮再次妊娠、分娩腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（）術(shù)后妊娠，子宮破裂發(fā)生率術(shù)中過度電凝：子宮邊緣組織對合不佳局部肌層薄弱、纖維組織增生、彈性減弱腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（）子宮切口的愈合最初數(shù)小時內(nèi)，切口邊緣部分很好地粘合在一起第天，子宮細(xì)胞再生，修補(bǔ)傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管第天，恢復(fù)器官的嗜銀結(jié)構(gòu)；纖維母細(xì)胞開始產(chǎn)生膠原尚未形成膠原纖維；宮腔內(nèi)

2、面，疤痕部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體第天，疤痕肌肉化，同時子宮嗜銀結(jié)構(gòu)最終完成子宮切口的愈合最初數(shù)小時內(nèi)，切口邊緣部分很好地粘合在一起子宮切口的愈合半年內(nèi)妊娠者：僅少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，纖維變性大半年至一年妊娠者： 嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織。術(shù)后年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)隨時間延長，疤痕肌肉化程度會越來越差、逐漸退化，失去彈性。子宮切口的愈合半年內(nèi)妊娠者：僅少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大影響子宮切口愈合因素全身營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良、貧血、水腫低蛋白；前次手術(shù)是否有感染：疤痕大、彈性差前次手術(shù)的術(shù)式？肌瘤剔除幾個？深度？前

3、次手術(shù)縫合：解剖關(guān)系對合？縫合適度？影響子宮切口愈合因素全身營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良、貧血、水腫低蛋超聲評價作用級疤痕：子宮前壁下段厚度，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻級疤痕：厚度，回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，但加壓時羊膜囊無膨出級疤痕：厚度，子宮下段各層次回聲連剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（），為胚胎種植 于子宮瘢痕處隨著剖宮產(chǎn)率上升，呈增多趨勢，發(fā)生率：，占所有異位妊娠的，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（分型與結(jié)局內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，可進(jìn)展為活產(chǎn)，但也增加了植入部位大出血

4、危險，個別形成低置或前置胎盤外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長胎盤植入，早期即可致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。分型與結(jié)局內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長剖宮產(chǎn)對再次妊娠的影響前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與率上升相一致前次史再次妊娠發(fā)生前置胎盤或胎盤植入比例達(dá)妊娠次，分別為、剖宮產(chǎn)對再次妊娠的影響前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與率上升相一致剖宮產(chǎn)再次妊娠胎盤早剝的發(fā)生次陰道分娩史、再次妊娠胎盤早剝發(fā)生率次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠胎盤早剝發(fā)生率次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠胎盤早剝風(fēng)險增加剖宮產(chǎn)術(shù)后年內(nèi)妊娠，前置胎盤、胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險增加剖宮產(chǎn)再次妊娠胎

5、盤早剝的發(fā)生次陰道分娩史、再次妊娠胎盤早剝發(fā)胎盤植入三種類型粘連性胎盤（ ）植入性胎盤（ ）穿透性胎盤（ ）胎盤植入中大部分表現(xiàn)為胎盤粘連于肌層表面，近的胎盤植入至子宮肌層，的胎盤穿透子宮肌層并突破漿膜層即為穿透性胎盤植入胎盤植入三種類型粘連性胎盤（ ）植入性胎盤的三大好發(fā)因素：剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良其發(fā)生率隨其發(fā)生年代而報道不同：，之間有剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險是無剖宮產(chǎn)史的倍植入性胎盤的三大好發(fā)因素：早期診斷彩色超聲多普勒：彩超觀察胎盤血流圖像及延伸到周圍組織的血流圖像以預(yù)測植入性胎盤磁共振圖像（）：組織分辨率高，對血流特別敏感，故能清楚看到胎盤情況。能鑒別植入性的類

6、型，預(yù)測近期發(fā)生出血的可能性。早期診斷彩色超聲多普勒：彩超觀察胎盤血流圖像及延伸到周圍組織剖宮產(chǎn)后陰道分娩（） 臨床治療指南（）曾行次低位橫切剖宮產(chǎn)臨床顯示骨盆正常，無頭盆不稱前次剖宮產(chǎn)指征不存在無嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、肌瘤剔除剖宮產(chǎn)后陰道分娩（） 臨床治療指南（）曾行次低位橫本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)個月以上產(chǎn)前超聲：子宮下段無疤痕缺陷產(chǎn)婦自愿試產(chǎn)并了解其利弊有良好的監(jiān)護(hù)設(shè)備，可隨時手術(shù)、輸血搶救本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)個月以上子宮破裂風(fēng)險次剖宮產(chǎn)者是次剖宮產(chǎn)者的倍主要取決于以前切口的類型和部位用前列腺素制劑進(jìn)行擴(kuò)頸者概率增加不鼓勵使用前列腺素促宮頸成熟或引產(chǎn)（級證據(jù)）子宮破

7、裂風(fēng)險次剖宮產(chǎn)者是次剖宮產(chǎn)者的倍分析年年文獻(xiàn)例剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女例（）成功，子宮破裂發(fā)生率顯著高于組（）母體發(fā)病率、輸血率、子宮切除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義失敗組：母體發(fā)病率、子宮破裂發(fā)生率、輸血率、子宮切除率（、和）顯著高于組（、）分析年年文獻(xiàn)妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會科學(xué)組絕對禁忌癥：子宮手術(shù)史古典式剖宮產(chǎn)未知子宮切口的剖宮產(chǎn)穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)子宮破裂史等妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會相對禁忌癥：子宮下段剖宮產(chǎn)史禁用前列腺素類藥物相對禁忌癥：子宮下段剖宮產(chǎn)史瘢痕子宮引產(chǎn)問題引產(chǎn)診治指南（）妊娠大于周有剖宮產(chǎn)史者，宮頸放置尿管促宮頸成

8、熟時安全的妊娠小于周有剖宮產(chǎn)史者，米索前列醇引產(chǎn)，不增加子宮破裂等并發(fā)癥。瘢痕子宮引產(chǎn)問題引產(chǎn)診治指南（）剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指南（）無陰道分娩禁忌癥（）準(zhǔn)備者，應(yīng)有詳細(xì)前次剖宮產(chǎn)及手術(shù)切口愈合狀況記錄（）選擇有條件的醫(yī)院（）有處理緊急情況的人員（）有分鐘內(nèi)子宮切除手術(shù)條件（）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團(tuán)隊(duì)（）剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指南（）無陰道分娩禁忌癥（）縮宮素、前列腺素有致子宮破裂風(fēng)險，使用前應(yīng)仔細(xì)評估（）導(dǎo)尿管促宮頸成熟相對安全（）次以上剖宮產(chǎn)史者 促宮頸成熟時有增加子宮破裂風(fēng)險，應(yīng)更加關(guān)注（）剖宮產(chǎn)術(shù)后個月，引產(chǎn)可增加子宮破裂風(fēng)險（）縮宮素、前列腺素有致子宮破裂風(fēng)險，使用前應(yīng)仔細(xì)評估（）瘢痕子宮引產(chǎn)適應(yīng)證既往曾次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間間隔年前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無切口裂開或感染前次剖宮產(chǎn)指征已不復(fù)存在本次經(jīng)超檢查證實(shí)子宮疤痕愈合良好，疤痕處沒有胎盤附著本次妊娠期無陰道出血，無嚴(yán)重內(nèi)，外科合并癥，或經(jīng)治療痊愈后瘢痕子宮引產(chǎn)適應(yīng)證既往曾次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間引產(chǎn)注