1、精神科臨床護理觀察和記錄精神科臨床護理觀察和記錄精神病人的接觸：（1）要求：以病人為中心：了解與掌握病人：床號、姓名、癥狀體征、診斷、治療護理要點、輔助檢查、病情變化和心理狀態(tài)。精神科臨床護理觀察和記錄2精神病人的接觸：（1）要求：精神科臨床護理觀察和記錄2精神病人的接觸：（2）尊重病人的人格和體會病人的心境：樹立貫徹保護性醫(yī)療制度：要講究語言藝術：重視非語言溝通的重要作用：精神科臨床護理觀察和記錄3精神病人的接觸：（2）尊重病人的人格和體會病人的心境：精神科精神病人的接觸：（3）方 法：新入院的病人：1.安靜合作者：2.不合作者：治療期間的病人：恢復期間的病人：精神科臨床護理觀察和記錄4精神

2、病人的接觸：（3）方 法：精神科臨床護理觀察和記錄4臨床護理觀察：臨床護理觀察目的 是為了護理活動的開展，防止護理行為的主觀性和片面性，以適應千差萬別的和無時不在變化的病情之護理需要。精神科臨床護理觀察和記錄5臨床護理觀察：臨床護理觀察目的 是為了護理活動的臨床護理觀察的內容 一般情況觀察: 病情的觀察： 用藥后的觀察： 特殊治療、檢查后的觀察: 病人及環(huán)境安全的觀察: 病人心理的觀察: 精神科臨床護理觀察和記錄6臨床護理觀察的內容 一般情況觀察:精神科臨床護理觀察和記錄6 臨床護理觀察的內容 一般情況觀察：全身有無外傷：個人衛(wèi)生情況：生活自理程度： 接 觸：對人態(tài)度：睡 眠：飲 食： 排 泄

3、：對住院的態(tài)度精神科臨床護理觀察和記錄7 臨床護理觀察的內容 一般情況觀察：全身有無外傷：臨床護理觀察的內容病情的觀察： 精神方面：現(xiàn)存、潛在的病情， 動態(tài)發(fā)展和轉歸過程，嚴重程 度，自知力 軀體方面：生命體征、合并 癥等精神科臨床護理觀察和記錄8臨床護理觀察的內容病情的觀察：精神科臨床護理觀察和記錄8臨床護理觀察的內容用藥及服藥后的觀察： 病人對服藥的合作程度； 治療效果； 藥物的副反應； 病人對用藥的顧慮和信心 精神科臨床護理觀察和記錄9臨床護理觀察的內容用藥及服藥后的觀察：精神科臨床護理觀察和記臨床護理觀察的內容特殊治療、檢查的觀察: 治療、檢查前、中、后的表現(xiàn)， 是否順利及結果。 例如

4、: 常見的電休克治療的 觀察護理精神科臨床護理觀察和記錄10臨床護理觀察的內容特殊治療、檢查的觀察:精神科臨床護理觀察和臨床護理觀察的內容病人及環(huán)境安全的觀察: 病人是否有自傷、傷人的觀念或 行為 病人床單元，病區(qū)有無安全隱 患，護理人員有無違反有關安 全規(guī)章的行為。精神科臨床護理觀察和記錄11臨床護理觀察的內容病人及環(huán)境安全的觀察:精神科臨床護理觀察和臨床護理觀察的內容病人心理的觀察: 病人的心理需求； 病人急需要求解決的問題和心理負擔的有關因素； 心理治療或心理護理后的效果精神科臨床護理觀察和記錄12臨床護理觀察的內容病人心理的觀察:精神科臨床護理觀察和記錄1臨床護理觀察的要求客觀性： l

5、 護士在觀察病情時，要將客觀觀察到的事實進行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測，以免誤導其他醫(yī)務人員對患者病情的了解和掌握。精神科臨床護理觀察和記錄13臨床護理觀察的要求客觀性： 精神科臨床護理觀察和記錄13臨床護理觀察的要求整體性：l要對患者住院期間各個方面的表現(xiàn)都了解觀察，包括病態(tài)的和正常的。以便對患者情況有一個全面、整體、動態(tài)的掌握，及時制訂或修訂適合患者需要的護理措施。l 要對病區(qū)患者進行全面觀察，掌握每個患者的主要特點。對重癥患者做到心中有數(shù)。 精神科臨床護理觀察和記錄14臨床護理觀察的要求整體性：精神科臨床護理觀察和記錄14臨床護理觀察的要求：目的性、計劃性： 護士工作很繁忙，必

6、須有計劃進行觀察。 精神科臨床護理觀察和記錄15臨床護理觀察的要求：目的性、計劃性： 精神科臨床護理觀察和記臨床護理觀察的方法直接觀察： 指護士與患者直接接觸進行面對面交談或護理體檢來了解患者的情況。護士通過直觀患者的言語、表情、行為及護理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。 精神科臨床護理觀察和記錄16臨床護理觀察的方法直接觀察：精神科臨床護理觀察和記錄16臨床護理觀察的方法 間接觀察： 護士通過患者的親朋好友、同事及病友了解患者的情況，或從患者的書信、日記、繪畫、手工作品中了解患者的思維活動及有關的情況。精神科臨床護理觀察和記錄17臨床護理觀察的方法 間接觀察：精神科臨床護

7、理觀察和記錄1影響觀察效果的因素 護士的職業(yè)責任感： 護士敏銳的觀察力： 護士的同情心： 護士的交流能力和語言表達能力 護士的專業(yè)技能 善于思考和對比 臨床經驗：精神科臨床護理觀察和記錄18影響觀察效果的因素 護士的職業(yè)責任感：精神科臨床護理觀精神科臨床護理記錄書寫精神科臨床護理觀察和記錄19精神科臨床護理記錄書寫精神科臨床護理觀察和記錄19精神科臨床護理記錄書寫要求 護理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護士對病人病情觀察到的結果及進行的護理過程進行的客觀記錄。以供其他醫(yī)務人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護理措施。同時積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。精神科臨床護理觀察和記錄20精神科臨床

8、護理記錄書寫要求 護理記錄是護理記錄書寫的依據(jù) 國務院頒布的“醫(yī)療事故處理條例”涉及的護理文件書寫有關的條款有第8、9、10條 衛(wèi)生部頒布“病歷書寫基本規(guī)范”，是護理文件書寫指南 四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的“四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）”，在四川省內有法律效應 國務院頒布的“護士管理辦法”精神科臨床護理觀察和記錄21護理記錄書寫的依據(jù) 國務院頒布的“醫(yī)療事故處理條例”涉及的護理記錄書寫的依據(jù)“條例”第8條規(guī)定： 醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記并加以注明。精神科臨床護理觀察和記錄2

9、2護理記錄書寫的依據(jù)“條例”第8條規(guī)定： 醫(yī)療機構應當按照護理記錄書寫的依據(jù)“條例”第9條規(guī)定：嚴禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料。精神科臨床護理觀察和記錄23護理記錄書寫的依據(jù)“條例”第9條規(guī)定：嚴禁涂改、偽造、藏匿護理記錄書寫的依據(jù)“條例”第10條規(guī)定： 患者有權復印或者復制其門診病歷住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢驗報告、醫(yī)學印象檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。精神科臨床護理觀察和記錄24護理記錄書寫的依據(jù)“條例”第10條規(guī)定： 患者有權復印或護理記錄書寫的依據(jù)“護士管理辦法”： 二十一條規(guī)定：護士

10、在執(zhí)業(yè)當中應當正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對病人進行科學的護理，遇緊急情況應及時通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。精神科臨床護理觀察和記錄25護理記錄書寫的依據(jù)“護士管理辦法”： 二十一條規(guī)定：護士在護理記錄書寫的依據(jù)“護士管理辦法”： 二十二條規(guī)定：護士有承擔預防保健宣傳防病治病知識進行康復指導，開展健康教育，提供衛(wèi)生咨詢的義務 二十三條規(guī)定：護士執(zhí)業(yè)必須遵守職業(yè)道德和醫(yī)療護理工作的規(guī)章制度和技術規(guī)范精神科臨床護理觀察和記錄26護理記錄書寫的依據(jù)“護士管理辦法”： 二十二條規(guī)定：護士有 這些規(guī)定從法規(guī)上既明確了護士護理行為的范圍，又明確了護理記錄是醫(yī)療病

11、歷的主要組成部分。 護理記錄為客觀資料 病人/家屬可復印、復制，即可為雙方的證據(jù)。精神科臨床護理觀察和記錄27 這些規(guī)定從法規(guī)上既明確了護士護理行為的范圍，又明臨床護理記錄的基本要求 遵循的基本原則：客觀、真實、準確、及時、完整精神科臨床護理觀察和記錄28臨床護理記錄的基本要求 遵循的基本原則：精神科臨床臨床護理記錄的基本要求遵循的基本原則：客觀：就是病人所患疾病實實在在的不以人的意志為轉移的一切現(xiàn)象，是在病人身上所反映出來的內容。真實：是護士將收集到的病人資料，忠實的記錄，無涂改、偽造。及時：實施的措施和觀察到病情，要在第一時間記錄或在規(guī)定時間內補記。精神科臨床護理觀察和記錄29臨床護理記錄

12、的基本要求遵循的基本原則：客觀：就是病人所患疾臨床護理記錄的基本要求遵循的基本原則：準確：一是內容上的準確：記錄的內容及可靠程度上真實、無誤，尤其對病人的主訴和行為進行詳細、真實描述。二是時間上準確：尤其是在急診搶救病人的記錄。完整：不缺項、漏項。以及內容的完整。精神科臨床護理觀察和記錄30臨床護理記錄的基本要求遵循的基本原則：準確：一是內容上的準精神科臨床護理記錄的 基本要求： 護理文件書寫應當使用藍黑墨水筆、 碳素墨水筆 護理文件書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫可以使用精神科臨床護理觀察和記錄31精神科臨床護理記錄的 基本精神科臨床護理記錄的 基本要求： 護理文件書寫應當文字工整

13、，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不留空行。在書寫過程中出現(xiàn)錯字（句）時，應當用同色筆雙線橫行劃在錯字（句）上，就近寫上正確字（句）并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 精神科臨床護理觀察和記錄32精神科臨床護理記錄的 基精神科臨床護理記錄的 基本要求： 護理文件應當按照規(guī)定的內容進行書寫，并由相應護士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辯，蓋章無效。實習、試用期護士書寫的護理文件，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理文件。精神科臨床護理觀察和記錄33精神科臨床護理記錄的 基本精神

14、科臨床護理記錄的 基本要求： 護理文件所記錄的內容應為護士在臨床從事護理工作中對病人病情觀察的各項客觀記錄，內容要真實，要用規(guī)范的醫(yī)學術語 ，避免使用自編縮略語、俗語、習語。 楣欄填寫完整，護理文件中的各項內容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。精神科臨床護理觀察和記錄34精神科臨床護理記錄的 基本精神科臨床護理記錄的 基本要求： 因搶救急、危患者，未能及時書寫搶 救記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內及時據(jù)實補記，記錄時間應當具體到分鐘就，并注明搶救完成時間和補記時間。 記錄時應注明參加搶救的人員的職稱。精神科臨床護理觀察和記錄35精神科臨床護理記錄的 基本要護理記錄的種類:住院病人護理評估

15、表健康教育記錄表住院病人護理記錄表危重病人護理記錄 精神科臨床護理觀察和記錄36護理記錄的種類:精神科臨床護理觀察和記錄36遂寧市民康醫(yī)院住院病人護理評估表（一）姓名_ 性別 _年齡 _ 科別 _ 床號 _住院號 _職業(yè) _ _ _ 民族 _ _ 出生地_ _婚姻狀況 _ _ 文化程度 _入院方式: 急診 步行 扶行 輪椅 平車 其他 費用： 醫(yī)保 農合 安置 其他 聯(lián)系人 _ 關系 _地址 _ _電話 _入院診斷 _ _ _ 修正（補充）診斷_入院時間：_重整入院時間：_既往史：無有 _ 藥物依賴：無有 _ 過敏史：無有 _ 溝通能力：良好一般差 吸煙：無有 飲酒：無偶爾經常 飲食：正常異常

16、_ 嗜好：無有_ 體重：無改變增加減少 原因 _ 睡眠：正常異常_ 小時天， 排泄：大便：正常異常 _ _小便：正常異常_皮膚粘膜：正常異常水腫黃染蒼白發(fā)紺破損（部位大小_）舒適：疼痛：無有 安全：視力：正常異常 聽力：正常異常 自理；自理需要幫助喂飯個人衛(wèi)生上廁所穿衣完全依賴；活動：自如受限 認知：對自身疾?。赫J識了解否認知識缺乏；情緒：鎮(zhèn)靜緊張焦慮沮喪易激動恐懼其他 興趣愛好：無有音樂體育繪畫跳舞看書其他 _家庭對病人健康需求：很重視滿足不能滿足忽視需外援 單位社區(qū)支持：無有：經濟物質人力精神其他 ?？谱o理評估：T_ P _ 次分 R _ 次分 BP_ mmHg H _ cm W _ kg

17、主要病情（主訴、病情表現(xiàn)、心理狀況、護理需求等）：_ _簽 名： 記錄時間：精神科臨床護理觀察和記錄37遂寧市民康醫(yī)院住院病人護理評估表（一）精神科臨床護理觀察和入院病人護理評估表（一）是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期間治療護理過程的客觀記錄。適用于除搶救、危重及大手術病人等所有住院病人。精神科臨床護理觀察和記錄38入院病人護理評估表（一）是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般病人住院期入院病人護理評估表（一） 記錄內容： 患者的基本信息 患者入院時生命體征 病情變化 護理措施 護理需求精神科臨床護理觀察和記錄39入院病人護理評估表（一） 記錄內容：精神科臨床護理觀察住院病人護理記錄表 記錄頻次：病情

18、穩(wěn)定的：新入病人前三天每班記錄一次一級護理病人：每周至少記錄二次病情有變化 ，隨時記錄體溫在38.5及以上的患者應每班記錄，直至體溫正常。特殊情況根據(jù)病情決定記錄頻次精神科臨床護理觀察和記錄40住院病人護理記錄表 記錄頻次：精神科臨床護理觀察和記錄40危重病人護理記錄指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。記錄者：已注冊護士記錄對象：醫(yī)囑病危、搶救、危重、病重隨時需要搶救者、大手術以及須嚴密觀察病情的病人。記錄時間：住院期間記錄內容：過程的客觀記錄精神科臨床護理觀察和記錄41危重病人護理記錄指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過危重病人護理記錄 記錄內容:楣欄：要求準確

19、、真實、不漏項記錄時間：要具體到小時、分出入量：包括大、小便、輸液、血量、藥物、嘔吐、引流液量（除記錄量外還應記錄性質和顏色）、飲水量，每餐進食量xx克。 總結/小結：日間小結: 白班交班前做出入量日間小結 24小時總結: 夜班交班前做出入量24小時總結 不足12或24小時按實際時間記錄精神科臨床護理觀察和記錄42危重病人護理記錄 記錄內容:精神科臨床護理觀察和記錄42危重病人護理記錄 記錄內容: 生命體征： T、P、R、BP需詳細、準確、什么時間測，什么時間記； 按醫(yī)囑、病情和護理常規(guī)記錄 醫(yī)囑：如生命體征Q2H測試 護理常規(guī)：發(fā)熱 病情變化要隨時記錄精神科臨床護理觀察和記錄43危重病人護理

20、記錄 記錄內容:精神科臨床護理觀察和記錄43危重病人護理記錄 記錄內容:病情觀察記錄：觀察要點、護理措施、效果評價觀察要點：根據(jù)各?？铺攸c進行觀察。護理措施：按照護理常規(guī)，采取有針對性的護理措施。記錄時措施要詳細。如：口腔護理、翻身等效果評價：每一項護理措施實施后都應該作出有效或無效的評價。精神科臨床護理觀察和記錄44危重病人護理記錄 記錄內容:精神科臨床護理觀察和記錄44危重病人護理記錄 記錄要求：應根據(jù)醫(yī)囑，護理常規(guī)和病情做好記錄；有?？铺攸c； 如：肺部感染，心臟疾病的護理常規(guī)如實記錄客觀的病情變化，實施的護理措施和護理效果。精神科臨床護理觀察和記錄45危重病人護理記錄 記錄要求：精神科臨

21、床護理觀察和記錄45危重病人護理記錄： 記錄要求：患者/家屬主訴：不適、感覺、看法如：主訴下腹疼痛 我很疲倦 不想輸液護士所觀察到的，檢查到的與患者有關的行為，征象及實驗室檢查報告如：皮膚潮紅 大汗 面色蒼白 HB：8g/L 呼吸急促精神科臨床護理觀察和記錄46危重病人護理記錄： 記錄要求：精神科臨床護理觀察和記錄46危重病人護理記錄 記錄要求： 患者的病情變化，給予患者的治療，措施及護理效果等如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時叩背。病人咳出痰液約30ml精神科臨床護理觀察和記錄47危重病人護理記錄 記錄要求：精神科臨床護理觀察和記錄47危重病人護理記錄 記錄要求： 健康教育

22、內容：對病人或家屬 做了什么，記錄什么 精神科臨床護理觀察和記錄48危重病人護理記錄 記錄要求：精神科臨床護理觀察和記錄48危重病人護理記錄 記錄要求： 飲食： 藥物療效及副反應： 病人發(fā)生病情變化，及時告知醫(yī)生，并且要在護理記錄上做好詳細的記錄。如：將xx不適已通知xx 主治醫(yī)師 遵醫(yī)囑精神科臨床護理觀察和記錄49危重病人護理記錄 記錄要求：精神科臨床護理觀察和記錄49危重病人護理記錄 記錄要求： 其它：患者外出、患者/家屬拒絕檢查、治療護理和自動出院。 對因病情造成可能出現(xiàn)的不良后果， 一定要先告知病人家屬，并做好記錄。如：褥瘡 對院外造成的外傷要告知家屬，并做好詳細的記錄。必要時應由監(jiān)護

23、人簽名認可。精神科臨床護理觀察和記錄50危重病人護理記錄 記錄要求：精神科臨床護理觀察和記錄50搶救病人記錄主要內容及要求： 詳細記錄病情變化經過，如神志、血壓、脈搏瞳孔等變化過程，搶救的具體措施，如藥物治療（藥名、劑量）、除顫器、心肺復蘇的使用等，對所采取的搶救措施要記錄準確的時間。搶救結束后準確記錄搶救結束時間。應搶救工作未完成的記錄應在搶救結束后6小時內及時補齊并標明補記時間，簽名。精神科臨床護理觀察和記錄51搶救病人記錄主要內容及要求： 精神科臨床護理觀察和特殊檢查、治療病人記錄的主要內容及要求： 病人在做特殊檢查或治療時應做有關檢查或治療注意事項的指導、病人做檢查或治療返回病室的情況

24、和病情觀察及有關處理措施。精神科臨床護理觀察和記錄52特殊檢查、治療病人記錄的主要內容及要求： 精神精神科臨床護理觀察和記錄53精神科臨床護理觀察和記錄53精神科臨床護理觀察和記錄54精神科臨床護理觀察和記錄54精神科臨床護理觀察和記錄55精神科臨床護理觀察和記錄55精神科臨床護理觀察和記錄56精神科臨床護理觀察和記錄56精神科臨床護理觀察和記錄57精神科臨床護理觀察和記錄57精神科臨床護理觀察和記錄58精神科臨床護理觀察和記錄58精神科臨床護理觀察和記錄59精神科臨床護理觀察和記錄59危重病人護理記錄 記錄的頻次：2小時記錄一次病重患者至少每班記錄一次病情有變化 ，隨時記錄精神科臨床護理觀察

25、和記錄60危重病人護理記錄 記錄的頻次：2小時記錄一次精神在護理記錄書寫中存在的有關問題l 護理措施未遵循護理常規(guī)記錄：護士對疾病護理常規(guī)不熟悉。如：發(fā)熱患者 合并肺心病病人入院時發(fā)現(xiàn)紫紺，只報告了醫(yī)生而未采取相應措施l 護理措施記錄不規(guī)范：應該記所做、做所記l 護理措施未落實護理計劃精神科臨床護理觀察和記錄61在護理記錄書寫中存在的有關問題l 護理措施未遵循護理常規(guī)記錄在護理記錄書寫中存在的有關問題l多記（未做的事）l漏記（已實施的措施未記，尤其是重要的護理措施）如：l記錄（治療、護理）計劃的內容 如：多與病人交流，保持床單元的干燥，防沖動傷人精神科臨床護理觀察和記錄62在護理記錄書寫中存在

26、的有關問題l多記（未做的事）精神科臨床在護理記錄書寫中存在的有關問題習慣用判斷性語言 如：生命體征平穩(wěn) 意識清楚 分析性語言 ： 如: 病情與xx原因有關 不確定的文字描述：如: 硅膠管如有堵塞用0.9%N.S沖洗 鼓勵病人完成各項自理活動，可協(xié)助下床活動精神科臨床護理觀察和記錄63在護理記錄書寫中存在的有關問題習慣用判斷性語言 如：在護理記錄書寫中存在的有關問題 l 不使用醫(yī)學術語，文字不簡練。如： l 時間、內容不統(tǒng)一 l 醫(yī)生、護士記錄不統(tǒng)一 l 出入量不準確或計算有誤 l 記錄頻次過多，無實質問題 精神科臨床護理觀察和記錄64在護理記錄書寫中存在的有關問題 l 不使用醫(yī)學術語，文字不簡

27、在護理記錄書寫中存在的有關問題l 實施護理措施后，不記錄效果，使記錄不連貫l 護理記錄書寫頻次與巡視病房次數(shù)的關系護理記錄書寫頻次巡視病房的次數(shù)巡視病房次數(shù) 護理記錄書寫次數(shù)精神科臨床護理觀察和記錄65在護理記錄書寫中存在的有關問題l 實施護理措施后，不記錄效果例1：某晚上護士的記錄： 病人晚上入睡困難，按照醫(yī)囑給予氯氮平25mg。如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問題？ 用藥后無病人的反應（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時護士根本拿不出證據(jù)說明自己的護理措施是恰當、規(guī)范的精神科臨床護理觀察和記錄66例1：某晚上護士的記錄： 病人晚上入睡困難，按照醫(yī)囑給

28、例2：在護士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：病人情緒低落，多一人呆在室內，有時傷心哭泣，流露出想死念頭，進食少，睡眠差。 數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī)療糾紛，請問這份護理記錄中存在了什么問題？精神科臨床護理觀察和記錄67例2：在護士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：病人情緒低落，多護理記錄中反應了病人病情的演變過程，但是卻忽略了護理措施的記錄。 在記錄中連續(xù)多次記錄了病人情緒低落、有消極念頭等，但是未及時記錄有關防范病人自殺的護理措施，如心理疏導、加強安全管理等。如果病人一旦發(fā)生自殺行為，護士沒有證據(jù)說明已經采取了有效的防范措施。精神科臨床護理觀察和記錄68護理記錄中反應了病人病情的演變過程

29、，但是卻忽略了護理措施的記例3.護士記錄：病人吵鬧、拒絕服藥和打針，有沖動行為，給予反復勸說和保護性約束。該記錄存在什么問題？ 護理記錄中有病人問題、有護理措施，但是卻無效果評價。效果評價是護理程序收尾之作，有點睛之效。精神科臨床護理觀察和記錄69例3.護士記錄：病人吵鬧、拒絕服藥和打針，有沖動行為，給予反入院病人評估表書寫上存在的問題病情評估與護理計劃不符合護理記錄語句不通順或措辭不妥涂改無執(zhí)業(yè)證書資格護士/實習學生/進修生的護理記錄無審核簽字主要病情內容不全，過于簡單評估表有缺項現(xiàn)象精神科專業(yè)術語欠準確病人與聯(lián)系人的關系描述欠準確精神科臨床護理觀察和記錄70入院病人評估表書寫上存在的問題病

30、情評估與護理計劃不符合精神科健康教育記錄表存在的問題缺乏針對性：沒有因人而異，結合病人疾病、心理社會環(huán)境等特點進行指導；缺乏心理指導和具體康復指導。健康教育執(zhí)行后無病人及家屬簽字；精神科臨床護理觀察和記錄71健康教育記錄表存在的問題缺乏針對性：沒有因人而異，結合病人疾住院病人記錄表真實性缺陷沒有經過自己實際的觀察、檢測的病情記錄會導致護理記錄與病人實際情況不符。 如病人入院診斷為精神分裂癥，而入院查房后就確定診斷為心境障礙，而護士接下來數(shù)日的記錄診斷欄都是寫的精神分裂癥，這使這分病歷的真實性受到質疑，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這種不真實的記錄不能夠使護士為自己辯解；與病情不符：深入不夠，了解不到真實的

31、情況。 如病人在住院期間出現(xiàn)自殺行為，而在護理記錄中為發(fā)現(xiàn)有記錄病人情緒和自殺言語行為。精神科臨床護理觀察和記錄72住院病人記錄表真實性缺陷精神科臨床護理觀察和記錄72精神科臨床護理觀察和記錄培訓課件缺乏連貫性、無動態(tài)變化：如前一班記錄有發(fā)熱/吵鬧/心慌/等情況，或給予了什么處理，但是下一班記錄中未體現(xiàn)上一班護理措施的結果或繼續(xù)觀察的情況。這主要是交接班不清楚的原因。 如病人前段時間記錄有情緒低和自殺念頭，隨著時間的推移，記錄中斷；精神科臨床護理觀察和記錄74缺乏連貫性、無動態(tài)變化：如前一班記錄有發(fā)熱/吵鬧/心慌/等情護理人員不能夠從法律的角度去看待、認識、理解護理記錄：護士對條例及新形式下的

32、醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境沒有足夠的認識，不是主動詳細地記錄病情動態(tài)變化，護理措施及實施措施后的結果，而是把他當成“包袱”被動、機械地去完成。因此護理記錄常常存在不及時、不準確、不嚴謹?shù)默F(xiàn)象，在發(fā)生醫(yī)療糾紛是難以提供有力的護理證據(jù)。精神科臨床護理觀察和記錄75護理人員不能夠從法律的角度去看待、認識、理解護理記錄：護士對護理記錄千篇一律，不能夠從護理記錄中體現(xiàn)?？铺攸c：重點內容不突出。如入院記錄中缺乏病人存在的主要問題和護理處理措施；無?？铺攸c如：呼吸內科病人的護理記錄： 除生命體征外，還應記錄呼吸狀態(tài)、體位（如端坐或半臥），痰液性狀，給氧流量、氧飽和度、胸腔引流性狀（量、性質）.等。精神科臨床護理觀察和記錄76護理記錄千篇一律，不能夠從護理記錄中體現(xiàn)?？铺攸c：重點內容不記錄中未使用醫(yī)學術語：拉肚子肚子痛精神科臨床護理觀察和記錄77記錄中未使用醫(yī)學術語：拉肚子精神科臨床護理觀察和記錄77護理問題描述不清楚：如：今病人出現(xiàn)腹瀉，頻繁上廁所。正確記錄：病人今腹瀉4次，為水樣便， 給予處理。精神科臨床護理觀察和記錄78護理問題描述不清楚：精神科臨床護理觀察和記錄78護理觀念滯后：功能制的護理工作模式影響護士觀察病情的連續(xù)性；管理者沒有把護理記錄當作每日的工作重點來檢查和指導；護士缺乏現(xiàn)代護理觀念，只重視每日的醫(yī)囑執(zhí)行和常規(guī)工作的完成，不能夠熟練地將整體護理程序運用于護理工作，不能夠及時發(fā)現(xiàn)病人的