1、Case 1某男，74歲，因血尿入住腎內(nèi)科；住院期間出現(xiàn)睡眠欠佳，服用氯硝安定治療；某一天夜間入睡困難，值班醫(yī)師予以安定肌肉注射；夜間12點后，患者依舊不能入睡請神經(jīng)內(nèi)科會診，神經(jīng)內(nèi)科住院總建議非那更肌肉注射；Case 1某男，74歲，因血尿入住腎內(nèi)科；Case 1半小時后患者安靜入睡，但翌日晨患者叫不醒；再次請神經(jīng)內(nèi)科會診，神經(jīng)內(nèi)科住院總建議臨床心理科會診；心理科醫(yī)師會診說睡一覺就好了；但患者當(dāng)天下午呼吸.老年患者腎臟功能不全、藥物蓄積.Case 1半小時后患者安靜入睡，但翌日晨患者叫不醒；Case 174歲，血尿住腎內(nèi)科 ?服用氯硝安定 ?安定肌肉注射 ?非那更肌肉注射 ?Case 174

2、歲，血尿住腎內(nèi)科 ?內(nèi) 容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷提 綱內(nèi) 容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷提 流行病學(xué)失眠在全球常見 中國主要城市：45%； 全球平均：25%；42.5% 入睡時間不同程度延長；47.1% 維持睡眠困難；45.3% 次晨早醒；54.3% 白天困倦。流行病學(xué)失眠在全球常見失眠定義（WHO）按照ICD-10的失眠定義入睡困難、保持睡眠障礙或睡眠后沒有恢復(fù)感；至少每周3次并持續(xù)至少1個月；睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或影響日常生活；沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)性疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素導(dǎo)致失眠。 失眠定義（WHO）按照ICD-10的失眠定義失眠的

3、定義及表現(xiàn)失眠患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗入睡困難(入睡時間30分鐘)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)2次)早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少(6小時)同時伴有日間功能障礙(核心要素)失眠的定義及表現(xiàn)失眠入睡困難睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)2次失眠的分類 按照病程分類一過性或急性失眠：病程少于1周（4周）；短期或亞急性失眠：病程大于4周少于6月；長期或慢性失眠：病程大于6月失眠的分類 按照病依據(jù)嚴(yán)重程度分類輕度失眠：偶爾發(fā)生，對生活質(zhì)量影響小；中度失眠：每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，并有一定的癥狀(易急惹、焦慮、疲乏等) ； 重度失眠：每晚發(fā)生，中度或嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，臨

4、床表現(xiàn)突出(易急惹、焦慮、疲乏等)。 依據(jù)嚴(yán)重程度分類輕度失眠：偶爾發(fā)生，對生活質(zhì)量影響小；按照病因分類原發(fā)性失眠：心理生理性失眠；特發(fā)性失眠；主觀性失眠繼發(fā)性失眠按照病因分類原發(fā)性失眠：缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遺留失眠癥狀時可考慮為原發(fā)性失眠原發(fā)性失眠缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀診斷繼發(fā)性失眠軀體疾病精神障礙藥物濫用睡眠呼吸紊亂睡眠運動障礙繼發(fā)性失眠軀體精神藥物睡眠呼吸睡眠運動共病性失眠同時伴隨其他疾病；有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系共病性失眠同

5、時伴隨其他疾病；2.2 本合同條款適用于沒有被本合同其他部分的條款所取代的范圍。我們將對所有的器件、配件建立詳細(xì)檔案，包括型號、產(chǎn)地、制造單位、供應(yīng)單位等等，并與供應(yīng)商、制造商保持聯(lián)系，確保以最快速度取得所需的配件，并能跟蹤產(chǎn)品的更新?lián)Q代，使法門阿曼文化產(chǎn)業(yè)園的智能化系統(tǒng)得到及時的完善。所選擇的診所信譽較好，在當(dāng)?shù)孛麣廨^大；布貨要采取小批量，高頻率的布貨方法。A、要填寫表格：月計劃表、周計劃表、日工作計劃表、周總結(jié)表。這幾種表格要在每次開會時交市場部。（一式兩份，市場部一份，區(qū)域負(fù)責(zé)人一份）各公司自定具體情況，確定周會或月末會。對聯(lián)系好的藥店布貨；（二）、“基礎(chǔ)資料”菜單取貨、布貨要嚴(yán)格執(zhí)行回

6、多少款，取多少貨，不準(zhǔn)超過周轉(zhuǎn)量進行操作。（3） 如果以文字表示的數(shù)值與以數(shù)字表示的數(shù)值不一致，以文字為準(zhǔn)修正數(shù)字。常說敬語、尊稱、謙讓語是重要的表達(dá)技巧。對方看到你彬彬有禮，也會回敬以禮，雙方可以提高接受度。常用的謙讓語是“請、謝謝、對不起、麻煩您、不客氣、是否可以”等。服務(wù)要做到精致化，聲音表情也是非常重要的。一般來講會選擇聲音甜美、語調(diào)親切、耐心細(xì)致的人來提供聲訊服務(wù)。普通人在面對親人的時候，情緒和感情會顯得親切、飽滿、有誠意。如果能夠把這種情緒體現(xiàn)在行銷工作中，那么取得的效果就會大大增強。因此，要樹立這樣的觀念“顧客是衣食父母”，讓客戶聽到真誠的聲音，看到親切的表情。因此，企業(yè)的服務(wù)要

7、樹立良好的觀念，然后再精致化服務(wù)內(nèi)容。失眠的診斷困惑失眠是一種原發(fā)或繼發(fā)性疾??；該病易被漏診，僅5%的失眠患者就該問題求醫(yī)，有70%的患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀；這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診斷水平；還應(yīng)考慮一些僅以失眠為臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾患。2.2 本合同條款適用于沒有被本合同其他部分的條款所取代的內(nèi) 容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷內(nèi) 容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷一般情況問診臨床癥狀(入睡時間、易醒、夢多、是否用藥、影響白天生活)；睡眠習(xí)慣(患者本人及家人)；體格檢查及實驗室輔助檢查(甲狀腺功能)。一般情況問診臨床癥狀(入睡時間、易醒、夢多、是否用藥、

8、影響白專項睡眠情況問診睡眠日記、問卷、視覺類比量表等；睡眠多導(dǎo)儀；多次睡眠潛伏試驗(MSLT) ；體動記錄儀(Actigraph) ；睡眠藥物使用情況；其他專項睡眠情況問診睡眠日記、問卷、視覺類比量表等；睡眠習(xí)慣睡眠參數(shù)(睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量等)；失眠發(fā)生的頻率及持續(xù)時間；促發(fā)因素；殘留效應(yīng)；睡眠衛(wèi)生(午休、睡眠形式和習(xí)慣、工作及節(jié)假日時的就寢和起床時間等) ；既往治療效果。睡眠習(xí)慣睡眠參數(shù)(睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量等)；失眠的臨床評估病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體疾?。皇欠翊嬖谛木痴系K、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；藥物或物質(zhì)應(yīng)用史；過去2-4

9、周內(nèi)總體睡眠狀況；進行睡眠質(zhì)量評估；對日間功能進行評估，排除其他損害日間功能的疾病對日間思睡患者進行評估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙失眠的臨床評估病史采集系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體疾失眠的臨床評估量表測評睡眠信念和 態(tài)度問卷Beck抑郁量表Epworth 思睡量表失眠嚴(yán)重程度指數(shù)狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷生活質(zhì)量問卷匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)疲勞嚴(yán)重程度量表ABCDEFGH失眠的臨床評估量表測評睡眠信念和Beck抑郁Epwort失眠的臨床評估客觀評估主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷多導(dǎo)睡眠圖：睡眠障礙多次睡眠潛伏期試驗：發(fā)作性睡病和日間睡眠過度等體動記錄儀：作為多導(dǎo)睡眠圖的替代手段失眠的臨床評估客觀

10、評估主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷多與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾?。簧窠?jīng)肌肉疾?。烩У拱Y；睡眠倒錯；考慮不安/不寧腿綜合癥或其他疾病導(dǎo)致的周期性肢體運動；通過PSG診斷的其他疾病。睡眠多導(dǎo)儀(PSG)與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾??；睡眠多導(dǎo)儀(PSG)失眠的診斷入睡困難；睡眠維持障礙；早醒；睡眠質(zhì)量下降；晨醒后無恢復(fù)感在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍出現(xiàn)上述癥狀1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害 疲勞或全身不適； 注意力、注意維持能力 或記憶力減退； 學(xué)習(xí)、工作和或社交 能力下降； 情緒波動或易激惹； 日間思睡； 興趣、精力減退； 工作或駕駛過程中錯誤 傾向增加； 緊張、頭痛、頭暈，或 與睡眠缺失有關(guān)的其

11、他 軀體癥狀； 對睡眠過度關(guān)注 存在以下癥狀之一失眠的診斷入睡困難；睡眠質(zhì)量下降；在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠內(nèi) 容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷內(nèi) 容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷失眠的治療目標(biāo)ABCD減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險改善睡眠質(zhì)量、增加有效睡眠時間恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)失眠的治療目標(biāo)ABCD減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或改善睡（6）具備履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力的證明材料（提供承諾函）；如果追求服務(wù)的精致化，那么服務(wù)人員的鞋襪和整體服飾的搭配是不能忽略的細(xì)節(jié)。越是細(xì)微之處越能體現(xiàn)追

12、求卓越的品質(zhì)。因此，期望提供高品質(zhì)時尚服務(wù)的企業(yè)，尤其要重視這些細(xì)節(jié)問題。（3）如果“開標(biāo)一覽表”與“報價明細(xì)表”總價不一致，以“開標(biāo)一覽表”中的價格為準(zhǔn)修正；6.4加強對安全教育培訓(xùn)情況、持證上崗情況的監(jiān)督檢查，確保安全培訓(xùn)制度的落實使員工安全生產(chǎn)意識以及安全操作自我防護能力得到有效提高。6、響應(yīng)文件8.3.5 對外報表的審核7衡量標(biāo)準(zhǔn) 用戶對管理機構(gòu)及工作人員進行廣泛監(jiān)督，形成多方面綜合監(jiān)督體系。（2）賣方未能履行合同項下的其他任何義務(wù)。14.2 在不改變合同其他條款的前提下，如果由于上述變更引起賣方履行合同義務(wù)的費用或時間增減，將以補充合同的形式對合同價或交貨時間或兩者進行合理的調(diào)整。賣

13、方根據(jù)本條款進行調(diào)整的要求，必須在收到買方的變更通知后十(10)天內(nèi)提出。否則，買方的通知和規(guī)定是最終的。6 統(tǒng)計方法的應(yīng)用程序（3）投標(biāo)文件封面、投標(biāo)函及招標(biāo)文件所提供的文件格式或表式中已表明需蓋章或簽字的各個部分均應(yīng)按要求蓋章或簽字。由委托代理人簽字或蓋章的，在投標(biāo)文件中須同時提交授權(quán)委托書。授權(quán)委托書格式應(yīng)符合要求，否則授權(quán)委托書無效。投標(biāo)文件中的投標(biāo)函未加蓋投標(biāo)人的公章及企業(yè)法定代表人或其委托代理人簽字的，或者企業(yè)法定代表人委托代理人沒有合法、有效的委托書（原件）及委托代理人簽章的；病因治療是最重要的，必須查出導(dǎo)致失眠的軀體和心理社會因素；睡眠衛(wèi)生教育不可忽視，有時可不花錢就治療好失眠

14、；生物學(xué)方法，包括藥物治療與時辰生物療法；心理學(xué)方法，包括行為和認(rèn)知治療。失眠的治療原則（6）具備履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力的證明材料（提供失眠的干預(yù)方式強調(diào)睡眠健康教育的重要性急性失眠：宜早期應(yīng)用藥物治療亞急性或慢性失眠：無論是原發(fā)還是繼發(fā)，藥物治療同時應(yīng)輔以心理行為治療傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的干預(yù)方式強調(diào)睡眠健康教育的重要性急性失眠：亞急性或慢性失眠的治療流程失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣必要的認(rèn)知行為治療對癥治療BZRAs(首選非BZDs)褪黑素受體激動劑療效評估(4周內(nèi))癥狀改善癥狀無改善逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑

15、郁劑聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法失眠的治療流程失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)放松技術(shù)： 主動松弛療法、被動松弛療法、生物反饋療法、中國民間健身術(shù)，如氣功、太極拳等，其他松弛技術(shù)如瑜伽等；睡眠限制療法： 使患者睡在床上的時間更有效率，即患者實際睡眠時間與患者睡在床上的時間的百分比至少在85%；生物學(xué)方法放松技術(shù)：生物學(xué)方法睡眠刺激控制療法： 如果躺在床上睡不著，應(yīng)立即起床，到另一間房間去；時辰生物治療和光照治療： 用光照來調(diào)整褪黑素的分泌，以治療失眠。生物學(xué)方法睡眠刺激控制療法：生物學(xué)方法主要為認(rèn)知和行為療法；注意睡眠衛(wèi)生是很重要的治療方法：心理學(xué)方法每天準(zhǔn)時起床；

16、白天不午睡；睡在床上的時間不要超過睡眠障礙以前的時間；避免服用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用的食物和藥物（如咖啡、濃茶、煙酒等）；起床后進行體育鍛煉；入睡前不閱讀刺激性書報雜志；入睡前溫水淋??；進食按時，晚餐不宜過飽；入睡前做放松活動如按摩、推拿、靜坐、氣功等；臥室環(huán)境舒適、避免強光、噪音、溫度適宜18-24度。主要為認(rèn)知和行為療法；心理學(xué)方法每天準(zhǔn)時起床；白天不午睡；WHO推薦的失眠治療原則：短期；間隙；最小劑量藥物治療WHO推薦的失眠治療原則：藥物治療失眠的藥物治療抗抑郁藥物不宜作為常規(guī)用藥抗組胺藥物(如苯海拉明)褪黑素纈草苯二氮卓類受體激動劑褪黑素和褪黑素受體激動劑失眠的藥物治療抗抑郁不宜作為

17、抗組胺藥物(如苯海拉明)苯二氮卓治療失眠藥物選擇需考慮的因素把握獲益與風(fēng)險的平衡，兼顧個體化原則現(xiàn)患的其他疾病癥狀的針對性既往用藥反應(yīng)患者一般狀況藥物相互作用藥物不良反應(yīng)治療失眠藥物選擇需考慮的因素把握獲益與風(fēng)險的平衡，兼顧個體化非處方安眠藥：草藥草藥：絕大多數(shù)沒有特點，幾乎沒有科學(xué)證據(jù) 支持其能改善失眠； 例如：頡草根 鈣片 卡哇卡哇副作用：頡草根會導(dǎo)致多夢 卡哇卡哇會致頭暈藥物治療的方法非處方安眠藥：草藥藥物治療的方法非處方安眠藥：褪黑素松果體分泌的激素；作用于視交叉神經(jīng)核受體；可增加睡眠；可調(diào)節(jié)生物節(jié)律；安全性和耐受性尚不清楚；對失眠病人的療效不肯定；大樣本臨床驗證缺乏藥物治療的方法非處

18、方安眠藥：褪黑素藥物治療的方法褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑褪黑素調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙；臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論，不建議作為催眠藥物雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀；縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間；以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙；不耐受前述催眠藥物患者以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑褪黑素調(diào)節(jié)睡眠-覺醒非處方安眠藥：有鎮(zhèn)靜作用的抗組織胺藥阻斷H1受體；推薦劑量下是安全的；短期治療失眠可能有效；長期療效尚無證據(jù)；可能有不良反應(yīng)藥物治療的方法非處方安眠藥：有鎮(zhèn)靜作用的

19、抗組織胺藥藥物治療的方法（1）對工作進行量化、細(xì)化、管理、監(jiān)控。11.2 貨物的數(shù)量不足或表面瑕疵，買方應(yīng)在驗收時當(dāng)面提出；對其它質(zhì)量問題有異議的應(yīng)在安裝調(diào)試后七(7)天內(nèi)提出。作業(yè)員要有效地生產(chǎn)良品，必須按作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進行。但是對作業(yè)員是否按設(shè)定之標(biāo)準(zhǔn)來進行，其他人根本不了解，唯一的判定方法就是觀察儀表的指針是否在設(shè)定的條件刻度之 內(nèi)。但如果儀表表面臟污或指針損壞，或測定用具胡亂擺放，此時，作業(yè)員是否有效、正確執(zhí)行作業(yè)，便有懷疑。通過5S活動來管理儀表的應(yīng)有狀態(tài)，即可消除此種疑慮，因為不進行正確的維持管理，是絕對不能執(zhí)行正確的作業(yè)。由此看來，高難度的作業(yè)，也必須從5S開始。4.5及時完成領(lǐng)導(dǎo)交待

20、的其他各項工作。1、安全管理與5S22.6 未按照規(guī)定簽署及密封的投標(biāo)文件將被視為非實質(zhì)性響應(yīng)投標(biāo)而予以拒絕。（2）不同投標(biāo)人委托同一單位或者個人辦理投標(biāo)事宜；善用會議與激勵常說敬語、尊稱、謙讓語是重要的表達(dá)技巧。對方看到你彬彬有禮，也會回敬以禮，雙方可以提高接受度。常用的謙讓語是“請、謝謝、對不起、麻煩您、不客氣、是否可以”等。4.1公司主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)部負(fù)責(zé)人培訓(xùn)的主要內(nèi)容:（1）合同貨物的圖紙、設(shè)計或技術(shù)規(guī)范；13 合同的支付這是處理顧客抱怨時要遵循的根本原則。發(fā)生問題的時候在態(tài)度上一定要講究“和、敬”兩個字。人們常說“和氣生財”就是這個意思。當(dāng)顧客不理性的時候，服務(wù)人員要忍

21、耐，忍耐是一種，先跟顧客說對不起，同時保持微笑的表情和尊敬的態(tài)度，積極為顧客解決問題?？赡艿牟涣挤磻?yīng)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜；視物模糊；頭暈、耳鳴；神經(jīng)質(zhì)；失眠；無精打采；震顫、共濟失調(diào)有鎮(zhèn)靜作用的抗組織胺藥胃腸道：惡心；嘔吐；上腹部不適；腹瀉；便秘；食欲喪失（1）對工作進行量化、細(xì)化、管理、監(jiān)控。可能的不良反應(yīng)： 可能的不良反應(yīng)： 抗膽堿能作用：口干；呼吸道干燥；便秘；尿儲留或尿頻；排尿困難有鎮(zhèn)靜作用的抗組織胺藥可能的不良反應(yīng)：有鎮(zhèn)靜作用的抗組織胺藥催眠藥物主要經(jīng)歷了3個發(fā)展階段：巴比妥類： 在20世紀(jì)初使用，主要特征包括： 1、有效，但不誘導(dǎo)生理性睡眠（抑制RMB)； 2、產(chǎn)生耐受性和依賴性

22、； 3、過量時有嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至致死，使用酒精后尤甚； 4、目前不用藥物治療催眠藥物主要經(jīng)歷了3個發(fā)展階段：藥物治療催眠藥物經(jīng)歷3個發(fā)展階段 苯二氮卓類： 在20世紀(jì)60年代開始使用，主要特征包括： 1、非選擇性拮抗GABA-A復(fù)合受體，故同時具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣作用； 2、延長總體睡眠時間、縮短睡眠潛伏期，但改變睡眠結(jié)構(gòu)； 3、不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括：日間困倦、認(rèn)知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合癥； 4、長期大量使用耐受性和依賴性。催眠藥物經(jīng)歷3個發(fā)展階段 傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動劑一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療艾司唑侖氟西泮替馬西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑侖阿普唑侖勞拉西泮咪噠唑侖傳

23、統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZDs)激動GABAA-亞基鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松、抗驚厥傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動劑一類精神藥品管理，不推薦用于失眠治療短效 T1/224hr -安定(Diazepam) 3060hr -硝基安定(Nitrazepam) 2125hr -氯硝安定(Clorazepam) 2448hr -氟安定(Flurazepam) 24100hr 苯二氮卓類藥物分類短效 傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注三

24、唑侖0+不良反應(yīng)和成癮性嚴(yán)重，慎用咪達(dá)唑侖0+注意防跌倒氯硝西泮+-+-+-+老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+0+硝西泮+0+地西泮+阿普唑侖+艾司唑侖+勞拉西泮0+0：無影響；+：輕度后果；+：中度后果；+：嚴(yán)重后果傳統(tǒng)苯二氮卓類藥物不良反應(yīng)及注意事項不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏這類藥物各自的藥代動力學(xué)差異很大： 吸收率； 半衰期； 作用時間長短；老年人長期使用會損害記憶： 選擇性作用于GABA受體突然撤藥會出現(xiàn)失眠反彈苯二氮卓類藥物這類藥物各自的藥代動力學(xué)差異很大：苯二氮卓類藥物 化學(xué)結(jié)構(gòu)不同苯二氮卓類藥物區(qū)別的根本原因 藥物吸收、分布和清除等藥代動力學(xué)特性有差異臨床療效、副作用、依賴性等方面

25、差異非常大 化學(xué)結(jié)構(gòu)不同苯非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物對GABAA-1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用失眠病因?qū)σ蛑委熋鞔_病因病因不明建立健康睡眠習(xí)慣，必要的認(rèn)知行為治療對癥治療BZRAs(首選非BZDs)褪黑素受體激動劑療效評估(4周內(nèi))癥狀改善癥狀無改善逐步停藥變更為另一種BZRAs變更為另一種認(rèn)知行為療法應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法非苯二氮卓類是失眠治療的首選藥物對GABAA-1亞基更具選唑吡坦藥代動力學(xué)特點1-2達(dá)峰時間0.5-3小時1半衰期平均2.4小時(0.7-3.5)1作用時間6小時2鎮(zhèn)靜催眠藥起效時間(min)3奧沙西泮30-60勞拉

26、西泮30-60氯硝西泮20-60替馬西泮45-60唑吡坦301. 思諾思說明書2013年版. 2.黃薛冰, 等. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志. 2000; 10(4): 253-254. 3. DAVID J. KUPFER et al. The New England Journal of Medicine.1997, 36(5): 341-6.唑吡坦達(dá)峰時間短，起效迅速且作用時間適中唑吡坦藥代動力學(xué)特點1-2達(dá)峰時間0.5-3小時1半衰期平均非苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng)半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈藥物宿醉效果失眠反跳耐受性成癮性備注唑吡

27、坦(控釋劑)0+00長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+劑量7.5mg療效不增加而不良反應(yīng)明顯扎來普隆無資料05周產(chǎn)生無資料午夜服用10mg，5.0-6.5h后無過度鎮(zhèn)靜作用，對精神運動無明顯影響右佐匹克隆0000長期和或大量使用出現(xiàn)宿醉效果和耐受性增加0：無影響；+：輕度后果；+：中度后果；+：嚴(yán)重后果非苯二氮卓類藥物的不良反應(yīng)半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦藥物宿唑吡坦特異性的作用機制是其良好安全性的基礎(chǔ)GABAa受體1235鎮(zhèn)靜催眠2抗焦慮、肌松2抗焦慮3認(rèn)知和記憶功能損害2唑吡坦4佐匹克隆5右佐匹克隆6苯二氮卓類41.黃薛冰, 等. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志. 2000; 10(4)

28、: 253-254. 2. Paul J. Whiting, et al. DDT. 2003; 8(10): 445-450. 3. Rebecca Dias, et al. The Journal of Neuroscience. 2005; 25(46): 10682-10688. 4. Darcourt G, et al. J Psychopharmacol. 1999; 13(1): 81-93. 5. Robert E, er al. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 2006; 317(1): 3

29、69-377. 6. Withdrawal Assessment Report for Lunivia, European Medicines Agency. 唑吡坦是第一個非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，選擇性作用于GABAa-1亞基，增加受體與GABA的親和力，從而導(dǎo)致氯離子通道開放，引起細(xì)胞膜超極化，抑制神經(jīng)細(xì)胞元激動1唑吡坦特異性的作用機制是其良好安全性的基礎(chǔ)GABAa受體1常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證藥物半衰期成年人用法用量適應(yīng)證地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙三唑侖1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困難咪達(dá)唑侖1.5-2.5h7.5

30、-15.0mg，睡前口服入睡困難艾司唑侖10-24h1-2mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿普唑侖12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙勞拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠維持障礙氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠維持障礙硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠維持障礙唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙佐匹克隆約5h7.5mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙扎來普隆約1h5-10mg，睡前口服入

31、睡困難雷美爾通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁癥狀的失眠常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證藥物半衰期成年人用法用抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物 阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多 小劑量的多塞平(3-6mg/d)專一性抗組胺機制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡

32、眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動一般建議SSRIs在白天服用5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法新、度洛西汀不良反應(yīng)同SSRIs其它抗抑郁藥物小劑量米氮平(15mg/d)小劑量曲唑酮(25-100mg/d)治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SS藥物治療的具體建議給藥方式 療程 變更藥物終止治療治療無效時的處理藥物治療的具體建議給藥方式 給藥方式藥

33、物間歇治療慢性失眠每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用(II級推薦)夜間睡前給藥每晚1次(藥物連續(xù)治療)睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受體激動劑03睡前服用不采用間歇給藥或按需用藥方式抗抑郁劑給藥方式藥物間歇治療慢性失眠夜間睡前給藥睡前服用BZRAsn1234給藥療程根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時間小于4周的藥物干預(yù) 可選擇連續(xù)治療必要時變更干預(yù)方案或根據(jù)睡眠改善狀況適時采用間歇治療(II級推薦)超過4周的藥物干預(yù)需重新評估1234給藥療程根據(jù)患者情況調(diào)整小于4周的藥物干預(yù) 必要時變變更藥物指征推薦的治療劑量無效；產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴(yán)重；與治療其他疾病的藥物有相互作用；使用超過

34、6個月；高危人群(有成癮史的患者)變更藥物指征推薦的治療劑量無效；終止治療的時機與原則當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，如其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈(II級推薦)如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者進行重新評估(II級推薦)逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療(III級推薦)終止治療的時機與原則當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，如其他疾病藥物治療無效時的處理部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲得一過性睡眠改善；同時罹患多種疾病，多種藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段(I級推薦)藥物治療

35、無效時的處理部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲推薦的藥物治療策略治療原發(fā)或伴發(fā)疾病建立健康的睡眠習(xí)慣監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)，長期、難治性失眠應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥如具備條件，同時進行認(rèn)知行為治療(I級推薦)原發(fā)性失眠首選短效BZRAs (II級推薦)首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效BZRAs或褪黑素受體激動劑(II級推薦)推薦的藥物治療策略治療原發(fā)或伴發(fā)疾病建立健康的睡眠習(xí)慣監(jiān)測并推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者(II級推薦)長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者- 不提倡藥物連續(xù)治療- 建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式- 建議

36、每4周評估一次 (III級推薦)BZRAs/褪黑素受體激動劑+抗抑郁劑 (II級推薦)老年患者：推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑(II級推薦)抗組胺、抗過敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于治療慢性失眠推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期/哺乳期患者(圍)絕經(jīng)期患者伴呼吸系統(tǒng)疾病患者共病精神障礙患者特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者老年失眠患者的藥物治療12354首選非藥物治療，尤其強調(diào)接受CBT-I (I級推薦) 藥物治療：推薦非BZDs或褪黑素受體激動劑 (II級推薦) 必需使用BZDs時需謹(jǐn)慎，注意不良反應(yīng)及

37、 意外傷害 治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始 短期應(yīng)用或采用間歇療法老年失眠患者的藥物治療12354首選非藥物治療，尤其強調(diào)接受妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療缺乏資料；動物實驗中沒有致畸作用，必要時可短期服用(IV級推薦)；推薦非藥物干預(yù)手段(I級推薦)安全性唑吡坦哺乳期妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療缺乏資料；安全性唑吡坦哺乳期(圍)絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療(圍)絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療首先鑒別和處理依據(jù)癥狀和激素水伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療睡眠呼吸障礙合并失眠慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征慎用B

38、ZDs輕-中度COPD穩(wěn)定期non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚無呼吸功能不良反應(yīng)報道老年睡眠呼吸暫停單用唑吡坦等短效促眠藥物可獲益高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期禁用BZDs褪黑素受體激動劑雷美爾通伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療睡眠呼吸障礙合并失眠慢性阻塞共病精神障礙失眠患者的藥物治療精神障礙患者常存在失眠癥狀，應(yīng)由精神科醫(yī)師治療和控制原發(fā)病，同時治療失眠癥狀精神分裂癥合并失眠：抗精神病藥物治療為主必要時輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠抑郁障礙合并失眠：CBT-I治療失眠同時應(yīng)用 具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑(單藥或組合)+鎮(zhèn)靜催眠藥物(III級推薦)焦慮障礙合并失眠

39、：以抗焦慮藥物為主必要時睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物共病精神障礙失眠患者的藥物治療精神障礙患者常存在失眠癥狀，應(yīng)失眠的心理行為治療本質(zhì)：改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮自我效能，改善失眠癥狀對成人原發(fā)和繼發(fā)性失眠效果良好睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療、松弛治療失眠的心理行為治療本質(zhì)：改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮自我效能，改失眠的綜合干預(yù)CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs藥物治療可獲得更多優(yōu)勢推薦的組合治療方式(II級推薦)治療全程保持CBT-I干預(yù)首選CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受體激動劑組合治療如果短期控制癥狀，則逐步減停non-BZDAs否則將non-BZDAs改為間斷用藥失眠的綜合干預(yù)CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs藥物治療