1、關(guān)于室早的危險(xiǎn)分層及治療選擇第1頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三主要內(nèi)容室早的定義室早的流行病學(xué)室早的危險(xiǎn)分層室早的治療選擇第2頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三定義室早是指起源于心室肌或心室肌內(nèi)浦肯野纖維的提前出現(xiàn)的異常電激動(dòng)。分類：單發(fā)和成對(duì)發(fā)放（成對(duì)室早），還可成串連發(fā)35次（成串室早）偶發(fā)和頻發(fā)（頻發(fā)室早，30次/h）單形和多形單源和多源第3頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三室早的流行病學(xué)發(fā)病率：居首位一般人群：高達(dá)70%90%方法：采用不同的檢測(cè)方法，VPB的檢出率不同。 健康人中室早的檢出率為 常規(guī)心電圖法：

2、5% 動(dòng)態(tài)心電圖法：24h：50% 48h：75%年齡：隨年齡增長VPB的發(fā)生率也逐步增加 嬰幼兒11歲 1% 女性第4頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三疾病與室早室早與冠心?。盒募」Ｋ溃∕I）最初23天中VPB的發(fā)生率可達(dá)85%91%，隨病程的后延VPB的發(fā)生率顯著下降10%左右。1月后1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8%有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病病人的VPB檢出率隨心功能減退而增加，當(dāng)EF小于40%時(shí)VPB的發(fā)生率為15%18%，而心功能正常者僅5%7%。室早與左心功能不全：Holter顯示隨著LVEF下降，室早和短陣室速發(fā)生率上升，CHD伴LVEF正?；颊呤以绨l(fā)生率5%，伴LVE

3、F40%患者室早發(fā)生率升至15%，Holter發(fā)現(xiàn)心衰患者室早二聯(lián)律或多形性可達(dá)7195%室早的流行病學(xué)第5頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三高血壓與室早：伴LVH心功能正常者，室早和短陣室速發(fā)生率2%10%風(fēng)心病與室早：無心功能不全發(fā)生率7%肥厚型心肌病與室早：Holter：47%64%，與心肌肥厚程度有關(guān)擴(kuò)張型心肌病與室早：幾乎所有的患者都有，且近50%患者有短陣室速，隨疾病的惡化而增加，二尖瓣脫垂與室早：室早發(fā)生率43%56%（乳頭肌異常張力、腱索增厚而導(dǎo)致心內(nèi)膜機(jī)械性激惹、血兒茶酚胺的異常增高和復(fù)極異常）先心病與室早：法樂氏四聯(lián)征術(shù)后室早頻發(fā)室早的流行病學(xué)第6頁

4、，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三晝夜節(jié)律：全天24h的室早有兩個(gè)高峰 清晨 下午35點(diǎn) 這兩個(gè)時(shí)段都是交感經(jīng)興奮性較高的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性： 多數(shù)功能性室早在運(yùn)動(dòng)后減少，而病理性室早則在運(yùn)動(dòng)后新出現(xiàn)或數(shù)量增多室早的流行病學(xué)第7頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三自然變異率 自然情況下，不同時(shí)間的室早可能有增加或減少，這種現(xiàn)象稱為室早的自然變異率室早的自然變異率5070%室早的流行病學(xué)第8頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三危險(xiǎn)分層一、 Lown氏分級(jí)1971年由Lown提出，該分級(jí)法是針對(duì)心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層 級(jí)以下：

5、輕度室早， 級(jí)：室早危險(xiǎn)度高，有著較高的猝死預(yù)警意義， 并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)性治療。等級(jí)定義0無室早室早30/h室早30/h多形性室早a成對(duì)、連發(fā)的室早b3個(gè)連發(fā)的室早(短陣室速)R on T室早第9頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三危險(xiǎn)分層二、Myerburg分級(jí) Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出的危險(xiǎn)度分級(jí)稱為Myerburg分級(jí)，是一種較好的對(duì)慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度的分級(jí)法。室早的頻率分級(jí)室早的形態(tài)分級(jí)0無A單形、單源1少見（1次/h）B多形、多源2偶發(fā)（19次/h）C連發(fā)、成對(duì)（2次連發(fā)）；成串或連發(fā)（35次連發(fā)）3常見（1029次/h）D非持續(xù)性室速（

6、630次連發(fā)）4頻發(fā)（30次/h）E持續(xù)性室速（30次連發(fā)）第10頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三危險(xiǎn)分層三、Schamaroth室早的分類根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點(diǎn)，其也適用于動(dòng)態(tài)心電圖。心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群 振幅20mm10mm 時(shí)限0.14s 切跡少見多見ST段 等電位線無存在T波非對(duì)稱性呈高尖第11頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三危險(xiǎn)分層四、室早指數(shù)：室早危險(xiǎn)分層的指標(biāo)1968年，Buechner提出定義：早搏指數(shù)（Prematurity index,P

7、I）是指早搏的聯(lián)律間期與前次心律QT間期的比值。公式：室早指數(shù)（PI） = RR（聯(lián)律間期）/QT間期。判定：一般認(rèn)為，室早指數(shù)與室速和室顫的發(fā)生相關(guān) PI0.85：容易引發(fā)室速或室顫 0.85：相對(duì)安全。第12頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三危險(xiǎn)分層同一患者同次或不同次心電圖記錄中，室早的指數(shù)可能不同。A條：室早的聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)0.95B條：室早的聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)0.83，該次室早誘發(fā)了室顫。四、室早指數(shù)：第13頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三危險(xiǎn)分層機(jī)制：室早指數(shù)越小就越靠近心室收縮期的近側(cè)，使其搏出量銳減，動(dòng)脈

8、壓下降明顯，引發(fā)升壓反射時(shí)交感神經(jīng)的活性則高，越容易引發(fā)惡性心律失常收縮期舒張期AB第14頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三危險(xiǎn)分層五、心室的易顫指數(shù)有學(xué)者進(jìn)一步根據(jù)室早的聯(lián)律間期計(jì)算心室的易顫指數(shù)該指數(shù)= RRQT/RR判定：易顫指數(shù)1.4的室早易引發(fā)室顫 易顫指數(shù)為1.1-1.4的室早易引發(fā)室速。第15頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三危險(xiǎn)分層六、R on T室早在室早的危險(xiǎn)分層中，R on T室早是最具潛在危險(xiǎn)的室早T波的峰頂是心室兩種不應(yīng)期的分界線，其前為有效不應(yīng)期，其后為相對(duì)不應(yīng)期。在相對(duì)不應(yīng)期，心室肌的興奮性從零正在逐漸恢復(fù)到100%

9、，而T波峰頂前2030ms被稱為心室易顫期落入此期的室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室顫，ERPRERP第16頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三危險(xiǎn)分層六、R on T室早 發(fā)生率很低，急性心梗前24小時(shí)：R on T室早僅占2%。而且不是所有R on T室早都能引發(fā)室速和室顫急性冠脈綜合征發(fā)生后10min內(nèi)：R on T室早的發(fā)生率為8%，但此期僅有4%的室速或室顫被R on T室早引發(fā)。R on T室早是否能引發(fā)室速與室顫與多種因素有關(guān)，尤其與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)、交感神經(jīng)的活性，以及患者室顫發(fā)生的閾值等相關(guān)。第17頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三治療的選擇

10、一、功能性室早：常見但不需要治療 是指不伴器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏?；颊呖赡艽嬖谧灾魃窠?jīng)功能的異常，尤其是交感神經(jīng)的興奮性增高。特征：多為青年人，而老年或兒童的室早常有病因可尋； 發(fā)生時(shí)常伴交感神經(jīng)的興奮高或有交感興奮的誘因 發(fā)生時(shí)主訴多而離奇、描述形象而富有戲劇化 抗心律失常藥物的療效差； 心電圖不伴有房室或室內(nèi)阻滯、無左室肥大等異常 心電圖室早的QRS波振幅高而時(shí)限窄，相反病理性室早的形態(tài)常是“胖而矮”，即QRS波又寬又低。第18頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三二、治療要慎重：CAST試驗(yàn)的啟示 CAST試驗(yàn)：心律失常藥物抑制試驗(yàn) 正式試驗(yàn)（1987-1992年

11、） 藥物: 英卡胺、氟卡胺、乙嗎噻嗪 入組： 心梗后6d-2年； 80歲； EF值：6 - 90d55% ，90d 2年6次/h或短陣室速(15次) 結(jié)果：（1）入組人數(shù)：1455例 （2）CAST I：1989年4月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（英卡胺和氟卡胺） 死亡率7.7% vs 3%，英卡胺、氟卡胺停止試驗(yàn) （3）CAST II：1991年8月公布中期試驗(yàn)結(jié)果（乙嗎噻嗪） 死亡率2.3% vs 0.3%，乙嗎噻嗪停止試驗(yàn) 結(jié)論：I 類抗心律失常藥物能有效控制心梗后室早，卻明顯增加死亡率 治療的選擇第19頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三二、治療要慎重：CAST試驗(yàn)的啟示（1

12、）CAST試驗(yàn)的意外結(jié)果震驚中外，是心臟病學(xué)史的里程碑，也是心律失常藥物治療領(lǐng)域安全性研究最重要的事件之一。（2）藥物增加死亡率的機(jī)制至今不清，可能與負(fù)性 肌力、致命性心律失常有關(guān)（3）美國FDA規(guī)定：I類藥物不能用于心梗后無癥狀的室性心律失常患者，僅限于治療威脅生命的惡性室性心律失常 抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑與挑戰(zhàn)治療的選擇第20頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三治療的選擇三、多數(shù)室早不需積極的抗心律失常藥物治療 多數(shù)室早不需治療，對(duì)偶發(fā)室早如此，對(duì)頻發(fā)室早也同樣；即使室早頻發(fā)并已形成三聯(lián)律、二聯(lián)律時(shí)也是如此。此外，對(duì)功能性室早是這樣，

13、對(duì)病理性室早也同樣，青年人的病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎，老年人的病理性室早多見于冠心病、高血壓、心力衰竭伴發(fā)的室早。即使病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時(shí)，也不針對(duì)室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而是針對(duì)病因?qū)W治療。例如改善心功能、降壓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等。 選擇藥物時(shí)，首選受體阻滯劑第21頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三治療的選擇四、心肌炎后室早：多數(shù)治療過度 病毒性心肌炎臨床分4期：急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程6個(gè)月內(nèi)；恢復(fù)期：心臟癥狀逐漸改善，病程1年以內(nèi)；慢性期：病情反復(fù)遷延不愈，超過1年以上；后遺癥期：無心臟癥狀，僅有穩(wěn)定的心律失常。 第22頁，

14、共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三治療的選擇四、心肌炎后室早：多數(shù)治療過度少數(shù)癥狀嚴(yán)重者：針對(duì)性藥物治療癥狀消失后：繼續(xù)治療2 3個(gè)月隨后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖再次檢查決定下一步治療，還存在復(fù)雜性室早時(shí)，需繼續(xù)治療23個(gè)月。一般情況下，急性期6個(gè)月后不再進(jìn)行抗心律失常藥物治療， 第23頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三五、需要格外重視的室早有眩暈、黒朦或暈厥等有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等； 已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴(kuò)大、LVEF10000次/24小時(shí)，不耐受、不依從2.室早介導(dǎo)性心律失常性心肌病3.室早誘發(fā)室速4.室早誘發(fā)室顫治

15、療的選擇第26頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三2009年EHRA/HRS 室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識(shí)無器質(zhì)性心臟病推薦消融:單形性VT導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀。單形性VT抗心律失常藥物治療無效，或不耐受，或不接受藥物治療。反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性多形性VT或心室撲動(dòng)（電風(fēng)暴）對(duì)抗心律失常藥物耐藥，并且存在可能的消融靶點(diǎn)。治療的選擇第27頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三無器質(zhì)性心臟病室早長期隨訪隨機(jī)入組239例心臟結(jié)構(gòu)正常，PVC10000次/天隨訪5.6年，未出現(xiàn)任何嚴(yán)重心臟事件13例（5%）病人出現(xiàn)左室功能下降，結(jié)果顯示PVC的多少與EF值的下降有相關(guān)

16、性Heart 2009 Aug：95（15）:1209-10治療的選擇第28頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三RFCA治療單形性RVOT室早逆轉(zhuǎn)心肌病27例（4715歲）反復(fù)單形性VPC，其中8例（30%）有左室功能降低 （EF45%），其年齡明顯大于左室功能正常者（5814歲比4218歲）； 而兩組室早負(fù)荷相似（1785913488次/24h比 1754111479次/24h P=0.8 ）23例（85%）消融成功，包括7例左室功能降低者，其左室功能術(shù)后明顯改善（EF 396%比626% P=0.017）Circulation 2005；112（8）:1092-7治療的選擇第29頁，共31頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)20分，星期三2009年EHRA/HRS室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識(shí)有器質(zhì)性心臟病