1、關(guān)于臨床思維和循證醫(yī)學(xué)方法第1頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 本章主要講授 一、診斷資料的搜集與臨床思維 二、臨床診斷思維 三、臨床判斷與治療決策 四、循證醫(yī)學(xué)思維模式第2頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 第一節(jié) 診斷資料的搜集與臨床思維第3頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四什么是臨床思維？臨床思維是醫(yī)學(xué)在臨床診斷、治療過程中運用思維工具來進行的思維什么是臨床思維工具？ 臨床思維工具是臨床思維主體把握客體的理論觀念、思維方法和物質(zhì)技術(shù)手段。 第4頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 臨床

2、思維（clinic thinking） 臨床思維是指醫(yī)生經(jīng)過對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動，達到認識疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法;也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運用到判斷特定患病的個體的邏輯思維過程。 第5頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四臨床思維包括： 臨床診斷思維和治療決策 實質(zhì)上是各種思維形式和思維方法的綜合運用。第6頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 正確的診斷必須全面客觀地占有臨床資料。臨床診斷資料的搜集，包括采集病史、體格檢查、實驗室檢驗及各種影像等輔助檢查幾個方面。 實際上，從

3、醫(yī)生接觸病人獲得最初的感性材料開始，就是一個在臨床印象即診斷假說引導(dǎo)下，邊搜集、邊整理概括、邊分析對照并提出初步臨床判斷的思維和認識過程。第7頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 一、臨床思維主體和客體什么是臨床思維主體？ 臨床思維主體就是臨床思維的承擔(dān)者或從事者。什么是臨床思維的客體？ 臨床思維客體就是臨床思維主體所認識的客觀對象或事物的形象，一般指已經(jīng)納入臨床思維活動領(lǐng)域的病例或疾病現(xiàn)象。第8頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 從科學(xué)認識論的角度來看，臨床診斷是臨床主體借助一定的媒介按照一定的思維方式對客體表現(xiàn)所作的解釋和說明。第9頁，共2

4、94頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四與臨床思維主體和客體相聯(lián)系的還有醫(yī)生和病人的關(guān)系，即醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)療活動中，醫(yī)生從了解病情、進行檢查到提出診斷意見、實施治療，都是在與病人直接接觸和交往中完成的。一方面是病人尋求幫助，另一方面是醫(yī)生給予幫助，這種關(guān)系是一種特殊的人與人的關(guān)系。這種關(guān)系的模式或狀況對臨床思維的有效性有很大影響，甚至影響到醫(yī)療的效果和質(zhì)量。 第10頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四國外一些著名的臨床學(xué)家（哈里遜內(nèi)科學(xué)）都認為： “強調(diào)病人和醫(yī)生之間建立密切關(guān)系的重要性怎么也不會過分。因為絕大多數(shù)病例，其診斷和治療直接依賴于這種關(guān)系，臨床醫(yī)

5、生的基本品質(zhì)之一是博愛仁慈。治療病人的秘密就在于關(guān)心病人?！钡?1頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 思維主體的第一個藝術(shù)品質(zhì)就是關(guān)心和同情病人。 病人在接受醫(yī)療時，是把自已的身體甚至生命托付給醫(yī)生，醫(yī)生必須真誠地關(guān)心病人，態(tài)度和藹，愿意花時間從各方面去了解和解決病人的疾苦，才能獲得病人的信賴。 密切的醫(yī)患關(guān)系必須建立在這種對病人的全面了解，相互信賴和相互交流的基礎(chǔ)上。“這種關(guān)懷與信賴的交換，雖然不同于友誼和愛，卻可起到相同的效果。這樣就在醫(yī)患之間產(chǎn)生了一種相互依賴性，這不僅沒有害處，相反則增強了療效，并有利于疾病的痊愈?！钡?2頁，共294頁，2022年，5月20日

6、，17點12分，星期四臨床思維主體的另一個藝術(shù)品質(zhì)就是不把病人看作單純的“病例”或“疾病”?！安∪酥畬τ卺t(yī)生并不僅僅是癥狀、體征、功能障礙、器官損害和精神紊亂的集成。病人是人，他恐懼、希冀、尋求解脫，希望得到幫助和保證。醫(yī)生不僅要機智，還應(yīng)對病人具有同情和理解。一個真正的醫(yī)生應(yīng)具有像莎士比亞那樣廣泛的興趣，對聰明和愚笨，驕傲和恭順，禁欲的英雄和哀鳴的無賴都一樣。他關(guān)心的是人民。” 第13頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四臨床思維三要素科學(xué)思維信息臨床實踐第14頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四臨床實踐從臨床中學(xué)習(xí)，多參加臨床實踐 離不開仔細的

7、臨床觀察，經(jīng)驗的積累和理論的補充 Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom. William Osler第15頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四病史采集體格檢查輔助檢查臨床觀察第16頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 二、病史資料的搜集與理論分析什么是病史？ 病史是醫(yī)務(wù)人員對病人患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記錄，亦稱病案。 第17頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四病史在臨床診斷中的作用：其一，病史是搜集病情資料的開端。其二，它是臨床思維的

8、起點和打開診斷之門的鑰匙，沒有臨床資料便不能提供臨床思維活動的客觀基礎(chǔ)。其三，全面而真實的病史能提供臨床診斷的依據(jù)并引導(dǎo)進一步檢查的方向。第18頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四（一）采集病史資料的一般要求詢問病史：即引導(dǎo)病人全面正確地回顧病史，是一種臨床技能，也是一種藝術(shù)。第19頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四一般要注意以下幾個方面： 第一，詢問病史比較理想的是病人以自己的語言來敘述其癥狀或發(fā)現(xiàn)的問題。醫(yī)生應(yīng)以真誠的關(guān)心創(chuàng)造和諧的氣氛，使病人平靜地陳述病史。醫(yī)生還應(yīng)不失時機地親切插話，使病人的陳述有利于診斷資料的搜集。同時，要不斷權(quán)衡病史

9、的價值或輕重主次，對有些疾病還應(yīng)注意抓住重點進行問診，如起?。ㄕT因、時間、主要癥狀）和本次就診的原因等。第20頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第二，寫病史要有順序和主次，不能雜亂無章，如果按時間順序記錄，則現(xiàn)病史為重點；如果按問題分類，則應(yīng)將主要臨床問題放在首位。第21頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第三，醫(yī)生應(yīng)注意不要暗示病人回答所提出的問題，要耐心地聽取病人所敘述的全部癥狀表現(xiàn)。第22頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第四，采集病史資料的同時注意運用比較分析等方法形成疾病假說，對可能性較大的假說再詳細詢問。當

10、醫(yī)生接觸病人后，便產(chǎn)生對病人一般情況的印象。在聽取病人陳述其主要癥狀及病情進程時，醫(yī)生就開始分析產(chǎn)生 這些癥狀的病理生理基礎(chǔ)，同時根據(jù)自己的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，把所得到的病情資料同已知疾病的臨床表現(xiàn) 進行比較，提出幾種可能的假說。 第23頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 通過初步評價分清主次，對可能性較大的假說進一步了解其詳細情況和相關(guān)因素，通過進一步分析比較，選擇出有可能成立的假說或初步的臨床印象。第24頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第五，要全面系統(tǒng)地調(diào)查病史，否則遺漏了疾病的主要線索就會導(dǎo)致誤診。第25頁，共294頁，2022年，5

11、月20日，17點12分，星期四（二）病史資料的分析 全面系統(tǒng)的病史資料包括：病因病征病程病情等內(nèi)容第26頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四1.病因分析： 病因指發(fā)生疾病的原因或引起人體致病的原因。 任何疾病都有一定的原因。病人就醫(yī)時，經(jīng)常會問醫(yī)生：我怎么會得這個病的？作為醫(yī)生是不能拒絕回答這個問題的。因此，醫(yī)生就必須關(guān)心病因問題。診斷疾病的第一步就是尋找導(dǎo)致疾病的各種原因，為明確診斷提供依據(jù)。第27頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 醫(yī)生如何尋找病因證據(jù)和分析病因： 第一，了解病人是否暴露于危險因素。 危險因素是能使疾病發(fā)生的可能性增加的因素

12、。 醫(yī)生常常是首先從病人身上得到危險因素的信息，然后才去尋找病因的證據(jù)。第28頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四例如，人類免疫缺陷病毒（HIV）是艾滋病的病因，沒有HIV侵犯人的T淋巴細胞，病人就不會患艾滋病。同性戀、性接觸、血液傳播是危險因素。醫(yī)生往往是先了解病人是否接觸這些危險因素后才去尋找病人體內(nèi)是否存在HIV病毒的證據(jù)。第29頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第二，尋找病因證據(jù) 在很多情況下，危險因素與病因幾乎無法嚴格區(qū)別。例如，肝炎對肝癌既是危險因素又有因果聯(lián)系； 吸煙是肺癌的危險因素也包含了病因信息。 第30頁，共294頁，202

13、2年，5月20日，17點12分，星期四第三，病因的多樣性分析 包括分析機體防御功能情況和外部致病因素，分析直接致病因素和間接誘發(fā)因素，分析自然生物因素和心理社會因素。 第31頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第四，因果轉(zhuǎn)化鏈條分析 疾病的原因和結(jié)果常?；ハ噢D(zhuǎn)化，某種原因引起某種疾病，該疾病又成為另一種疾病的原因。形成一串互為因果、不斷轉(zhuǎn)化的鏈條。第32頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四例如，肺炎球菌可使免疫功能低下的人感染肺炎，肺炎球菌毒力強的可導(dǎo)致中毒性休克；休克如不能盡快地被恢復(fù)，又會損害肝、腎，引起彌漫性血管內(nèi)凝血，使病情逐漸加重。 因

14、此，必須注意分析病因因果轉(zhuǎn)化的特殊發(fā)展進程。第33頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 2.病征分析 病征是表現(xiàn)在外面顯示出是什么病的征象，是疾病的表現(xiàn)形式。 病征作為疾病史的表現(xiàn)形式，主要是癥狀的演變史。第34頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 癥狀是指在疾病狀態(tài)下機體生理功能發(fā)生異常病人的感受。 癥狀分析包括：分析癥狀的真實與虛假主要癥狀與次要癥狀癥狀的發(fā)展變化癥狀的顯現(xiàn)過程不同階段癥狀的聯(lián)系等第35頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四3、病程分析病程指患某種疾病的整個過程。病程分析包括： 分析病程的連續(xù)性和階段性，

15、分析既往史和現(xiàn)病史之間的關(guān)系。 完整的病程資料常常對論斷和鑒別診斷起關(guān)鍵作用。第36頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 4.病情分析 病情是指疾病變化的情況。 病情分析一般包括：分析發(fā)病的緩急病情的輕重典型癥狀的有無資料的陽性與陰性等 第37頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四病情分析要堅持具體病情具體分析的思維原則。例如，典型的急性心肌梗死大多數(shù)表現(xiàn)為突然發(fā)生的胸骨后劇烈疼痛，這種典型癥狀能提供比較充分的確診依據(jù)。但有的病人不那么典型，只有上腹部疼痛或急性充血性心力衰竭。第38頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四三、臨

16、床思維與體征資料的搜集什么是體征？ 體征是臨床醫(yī)生檢查病人時查出的病理形態(tài)的改變。什么是體征資料？ 體征資料即醫(yī)生查體所見，是比較客觀的臨床資料。第39頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四系統(tǒng)地查體是搜集病史資料的延續(xù)，是全面占有病史資料的過程，也是擴展思維視野的過程。第40頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 1.查體的作用和局限性 查體的重要作用表現(xiàn)在： 查體是獲得體征資料的基本方法，可避免先入之見，有時可獲得意外發(fā)現(xiàn)。 查體是醫(yī)生早期獲得客觀診斷依據(jù)的重要途徑。體征資料是醫(yī)生親眼所見的客觀證據(jù)，它可以彌補患者主訴的不足。 查體具有核實病史資

17、料的意義。第41頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四查體的局限性表現(xiàn)在： 體征資料只反映病人局部的、靜止的征象，不能反映疾病的過程性及其來源。例如，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，并不能提示它從何而來，更不能顯示肝脾何時開始腫大，進展快慢。要克服這種局限性必須將各種局部體征聯(lián)系起來進行全面系統(tǒng)地考察，必要時有選擇性地進行實驗室檢查或其它特異性檢查。第42頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四2.查體要在臨床思維引導(dǎo)下進行 查體本身是一種技術(shù)操作，但離不開臨床思維的引導(dǎo)。例如，查什么、怎么查、為什么查等問題，實質(zhì)上是思維判斷的結(jié)果。查體始終是和臨床思維結(jié)合在一起的，是

18、一個邊查邊想、邊想邊查的過程。醫(yī)生從病史調(diào)查中形成初步臨床印象后，便在這種印象的引導(dǎo)下有的放矢地進行查體，以驗證自己的臨床印象或補充、修改最初的臨床印象即臨床假說。第43頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四在臨床思維引導(dǎo)下正確查體一般要注意以下幾點：第一，貫徹全面查體和重點查體相結(jié)合的原則。在全面查體的前提下，突出與病情有關(guān)的部位和項目進行重點查體，能使醫(yī)生在短時間內(nèi)獲取有價值的信息，對迅速作出正確判斷和及時處理十分重要，特別是急重癥病人。第44頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第二，既注意發(fā)現(xiàn)主要體征，又注意伴隨的相關(guān)體征。 主要體征能提示診

19、斷思維的方向，而結(jié)合相關(guān)體征進行分析，則能起到排除或肯定某種疾病的作用，將二者結(jié)合起來對診斷和鑒別診斷十分重要。第45頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第三，既要有意識地去發(fā)現(xiàn)陽性體征，也要注意陰性體征的意義。 陽性體征是診斷的正面依據(jù)，陰性體征是進行鑒別的重要資料。第46頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第四，注意搜索隱性體征。 明顯的體征容易發(fā)現(xiàn)，而隱性體征容易被忽略，而有時恰恰是隱性體征起著關(guān)鍵性的作用。 第47頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四案例：著名臨床學(xué)家張孝騫講過一個病例：有一個病人，因為找不到他高血

20、壓的原因，診斷為“原發(fā)型高血壓?！焙髞砼既话l(fā)現(xiàn)他外耳道有一個小結(jié)節(jié)，病人自己沒有感覺到，醫(yī)生當時也沒有注意這個體征。但他沒有放過這個“意外”癥征，經(jīng)外科及耳鼻喉科檢查，發(fā)現(xiàn)這是一種交感神經(jīng)節(jié)細胞瘤，它是頸靜脈的一個瘤子，通過頸靜脈孔到顳內(nèi)，再從外耳道長出來。以后經(jīng)手術(shù)證實病人的高血壓就是這個瘤子引起的。第48頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 四、實驗室檢查的選擇和評價 實驗室檢查包括：常規(guī)檢查特殊檢查影像檢查其它輔助檢查 第49頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 1.實驗室檢查的作用和局限性 現(xiàn)代醫(yī)院中，自動化、微量化、數(shù)字化和智能化的實驗

21、室檢查技術(shù)與方法的發(fā)展和應(yīng)用，對推動臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了重要作用。 第50頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 實驗室檢查的作用： 實驗室檢查是輔助診斷的重要手段，它深化了醫(yī)生對疾病的認識； 實驗室檢查能提供更多有價值的臨床資料，補充病史和查體的不足； 實驗室檢查能幫助醫(yī)生確定疾病的性質(zhì)、程度和進行鑒別診斷。第51頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四實驗室檢查的局限性： 實驗室檢查既有重要作用又有一定的局限性。 應(yīng)該用辯證的思維方法去看待，不能將實驗室檢查一定程度上的客觀性和精確性絕對化，盲目濫用或片面依賴特殊檢查，而忽視臨床思維過程中的其它環(huán)節(jié)。

22、第52頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四2.選擇實驗室檢查方法的思想原則 第一，目的性原則 既要從診斷的實際出發(fā)，有目的有針對性地選擇檢查項目。 如檢驗臨床印象（假說）或探求臨床思維的新線索等。具體選擇檢查方法時可以多問幾個為什么，如為什么要做這項檢查？該項檢查的特異性如何？有什么臨床意義？估計會有什么發(fā)現(xiàn)等等。第53頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第二，程序性原則即一般應(yīng)按照一定的程序選擇檢查項目。其一，簡易的檢查應(yīng)先于復(fù)雜的檢查。其二，無創(chuàng)傷性檢查應(yīng)先于創(chuàng)傷性檢查。其三，先特異性強的檢查，必要時再輔助以特異性不強的檢查，不能靠大撒網(wǎng)來碰

23、運氣。其四，高技術(shù)檢查不應(yīng)排斥行之有效的常規(guī)檢查，切忌盲目追求高技術(shù)檢查。第54頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四3.正確看待實驗室檢查結(jié)果 任何精細的實驗室檢查都不能避免假陰性或假陽性，醫(yī)生切不可用輔助檢查代替臨床思維，對檢查結(jié)果輕率地做出判斷。 第55頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四要注意以下幾點：第一，要正確看待檢查結(jié)果的正常和異常。 一般來說，實驗室檢查反映了患者體內(nèi)某些形態(tài)，生理和生化等方面的改變，是醫(yī)生診斷疾病的重要依據(jù)。有些檢查可以肯定或排除某種疾病。但由于實驗室檢查不可避免地帶有一定的局限性，因此，必須依靠醫(yī)生正確的臨床思維

24、來把握。第56頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四正確看待檢查結(jié)果的正常和異常要注意以下兩點： 其一，不能把某項檢查結(jié)果孤立起來，絕對肯定或絕對否定，而要結(jié)合病史和查體進行綜合分析，對任何檢查結(jié)果的可信度都要有分析的看待，它要受到檢查部位、標本采集、試劑的配制、儀器的精度和靈敏度、方法的特異性、操作的程序和規(guī)范等許多因素的干擾和影響。第57頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四此外，還有對實驗室檢查結(jié)果作出判斷的人的因素。醫(yī)生決不能依賴實驗室資料的堆積來解決問題，而忽視細心觀察和臨床思維的價值。第58頁，共294頁，2022年，5月20日，17點1

25、2分，星期四其二，當檢查結(jié)果與臨床所見不一致時，要做必要的重復(fù)檢查，并比較其結(jié)果有無變化。例如，粟粒性肺結(jié)核在發(fā)病初期X線陶片上并不出現(xiàn)病灶。一般病程三周以上胸片肺野內(nèi)才可見大小一致、分布均勻的細小顆粒狀病變。在這種情況下，如果臨床所見有肺淋巴結(jié)腫大，就應(yīng)該重復(fù)涂片檢查或做胸片。總之，對檢查結(jié)果的正常與否，必須具體情況具體分析。第59頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第二，要根據(jù)疾病的發(fā)展變化來分析實驗室檢查結(jié)果一是要處理好疾病發(fā)展的動態(tài)和檢查結(jié)果靜態(tài)之間的矛盾，必要時重復(fù)有意義的檢查。二是要結(jié)合病史和查體進行動態(tài)分析。第60頁，共294頁，2022年，5月20日，1

26、7點12分，星期四例如，傷寒病患者自發(fā)病第二周后，血清凝集試驗的陽性率才顯著升高。對傷寒病的這個有規(guī)律性的動態(tài)變化，就必須注意用動態(tài)的觀點去分析。第61頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四4.實驗室檢查結(jié)果的評價 第一，實驗室檢查結(jié)果的正常和異常是有條件的，某項檢查結(jié)果是一定條件下的結(jié)果。例如，機體的不同的反應(yīng)性、生理病理情況的復(fù)雜性、檢查方法的靈敏度和特異性的有限性、不同的病癥有時可以得出相同結(jié)果的類同性等等。無條件的檢查結(jié)果是不存在的。第62頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 第二，實驗室檢查結(jié)果的正常與異常是相對的而不是絕對的。以數(shù)字為報

27、告形式的各種檢查結(jié)果的正常值，是經(jīng)過統(tǒng)計處理的一個大致的范圍，沒有絕對分明的正常和異常的界限。第63頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四以陰性和陽性為報告形式的檢查結(jié)果，雖然界限分明，但有時卻不能完全排除陰性 結(jié)果無病。例如，肝腫塊直徑在2cm以下，肝掃描就可能出現(xiàn)陰性。同樣，陽性結(jié)果也不能完全肯定存在某病。例如，肝癌患者大部分甲胎蛋白是陽性，也有少數(shù)是陰性。第64頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第三，實驗室檢查結(jié)果的正常與否具有時間性。 目前一般的輔助檢查只能反映機體一瞬間的狀態(tài)，且多數(shù)偏重于局部，不能反映機體的變化過程。實驗室檢查結(jié)果的性

28、質(zhì)表明，無論何種輔助檢查都不能代替問病史和查體，對輔助檢查的結(jié)果必須結(jié)合病史和體征資料進行綜合分析。熟練地掌握問診和查體的藝術(shù)與方法，不斷提高臨床思維能力，是臨床醫(yī)生的基本功。第65頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 第二節(jié) 臨床診斷思維 第66頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四什么是診斷？ 診斷是指醫(yī)生對其患者的疾病所做的結(jié)論或認定，是對疾病的一種判斷。它是醫(yī)生通過病情、體征及其它檢查手段來判斷病人所患疾病的一種特殊的認識過程，是通過疾病的表現(xiàn)來認識疾病的屬性的一種程序。第67頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 實

29、現(xiàn)這一程序必須具備系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識和一定的臨床經(jīng)驗，掌握對病情、體征進行周密檢查的技術(shù)手段及臨床診斷思維方法和藝術(shù)。第68頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 完整的診斷應(yīng)包括：致病的原因主要病損部位損傷的性質(zhì)和程度病人的狀態(tài)第69頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四什么是診斷思維？ 診斷思維是醫(yī)生在臨床診斷過程中運用思維工具來進行的思維，是各種思維形式和思維方法包括邏輯思維和非邏輯思維在臨床診斷中的綜合運用。第70頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四（一）診斷疾病的步驟與思維活動問診特殊檢查實驗室檢查查體綜合分析資料 （臨

30、床思維）初步診斷理論知識修正、確立診斷臨床經(jīng)驗信息補充收集資料體格檢查、輔助檢查、演變、診斷性治療、查閱文獻、病例討論初步診斷初步診斷初步診斷初步診斷第71頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 一、診斷的基本原則 診斷原則是指在考慮一個病人的臨床結(jié)論時所應(yīng)遵循的一些規(guī)則。這些規(guī)則帶有普遍的指導(dǎo)意義，在臨床診斷中必須予以重視。 第72頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四診斷的基本原則主要有以下幾條：早期診斷原則個體化診斷原則辯證綜合診斷原則第73頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 1.早期診斷早期診斷的含義： 早期診斷是要

31、求抓緊時間及時作出初步診斷以指導(dǎo)治療，同時又要看到疾病是一個不斷發(fā)展的過程，因而診斷也是一個相應(yīng)的過程，要用發(fā)展變化的觀點進行動態(tài)觀察。 第74頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四早期診斷的特點：強烈的時間觀念；密切注視病情的演變。第75頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四早期診斷的必要性 這是由救死扶傷時間的緊迫性決定的。臨床工作有很強的時間性，時間就是生命，特別是危重病人，必須在很短的時間內(nèi)作出判斷斷并實施治療。在時間上不可能無限制地觀察下去，臨床醫(yī)生也不可能對患者進行多種多樣的檢查，而只能有目的有選擇地進行某些項目的檢查，這就決定了臨床判斷

32、往往要在根據(jù)不夠充分的基礎(chǔ)上作出，因而使臨床診斷思維帶有概然性。第76頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四早期診斷原則對醫(yī)生的要求 一是要迅速抓住關(guān)鍵性體征有針對性有選擇地做少量檢查，在根據(jù)不充分的基礎(chǔ)上迅速作出臨床判斷。 二是要運用經(jīng)驗和直覺思維。特別是急癥的診斷，要求醫(yī)生迅速啟動診斷思路。第77頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四2.個體化診斷原則 臨床醫(yī)學(xué)所醫(yī)治的是患病的個體。疾病固然有其共同的特征，但它表現(xiàn)在每一個病人身上都會有所不同. 著名醫(yī)學(xué)家張孝騫說：“每一個病人都是一個獨特的個體，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學(xué)研究過程?！?/p>

33、 第78頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四個體化診斷的含義 個體化診斷是在診斷過程中要在一般理論的指導(dǎo)下，著眼于個體疾病的差異性和對發(fā)病情況作具體分析，針對其具體的特點進行診斷。個體化診斷原則的根據(jù) 個體化診斷是由患者與患者之間個體的差異性決定的。每一個病人都是一個獨特的個體，沒有兩個疾病的表現(xiàn)完全相同的病人。第79頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四個體化診斷原則對醫(yī)生的要求個體化診斷原則要求醫(yī)生，不能公式化地照搬書本理論，見病不見人。要具體分析疾病矛盾中的個性與共性及其相互聯(lián)系。疾病的表現(xiàn)可地地因人而異，既可同病異癥，也可異病同癥，必須結(jié)合

34、患者的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地區(qū)進行具體分析。第80頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四例如，同樣是便血，對小兒來說可能是直腸息肉；對老年人來說如平時無痔便血則可能是直腸癌；而對青年人來說則可能是痔瘡。第81頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 我校一碩士研究生在讀期間,一天帶教老師讓筆者給一腹痛患者備皮,說是胃穿孔準備急診手術(shù)?；颊咧心昱?經(jīng)過病史詢問和體檢后,筆者覺得患者像是急性闌尾炎,便回來向老師報告。他當即不耐煩地說:“我只要求你去備皮,不要說那么多。你懂不懂,患者有潰瘍病,昨天做了鋇餐檢查,一擠一按就穿孔了嘛?！辈⒅甘玖⒓此褪中g(shù)

35、室。在手術(shù)臺上,老師十分自信地在患者的上腹劍突到肚臍之間一刀下去打開了腹腔,結(jié)果卻令其大為吃驚,胃、十二指腸并沒有穿孔,而是闌尾炎導(dǎo)致的腹膜炎?？紤]再三,老師沒有在右下腹再開一個口,而是在助手的大力協(xié)助下從上腹正中切口做了闌尾切除。 這個略帶黑色幽默的典型案例說明,在實踐中若過分強調(diào)事物的普遍性(消化性潰瘍患者作鋇餐容易引起穿孔) ,而忽視了基本素材的收集、整理和分析,即缺乏支持你決策的證據(jù),違背了產(chǎn)生現(xiàn)象后面的客觀規(guī)律,犯錯誤也就不奇怪了。第82頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四過分強調(diào)矛盾的普遍性,有時我們會犯經(jīng)驗主義的錯誤。同樣,過分強調(diào)個性則有可能一葉障目,鉆

36、進牛角尖而誤大事。正確認識共性與個性的對立統(tǒng)一,是我們在紛繁多彩、充滿變數(shù)的客觀世界面前能保持清醒的頭腦、正確思維的基礎(chǔ)第83頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 3辯證綜合診斷原則 辯證綜合診斷的含義 辯證綜合診斷就是要全面地進行病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷，全面掌握疾病的特性。第84頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四辯證綜合診斷原則對醫(yī)生的要求 一是要對疾病的臨床表現(xiàn)進行全面系統(tǒng)地了解，并對這些表現(xiàn)作出正確的解釋。 第85頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四二是要全面掌握患者及其疾病矛盾的特殊性。 既要判定疾

37、病特異性、病因特異性和病理過程的特異性，又要判定個體整體反應(yīng)狀態(tài)的特異性；既要注意病因?qū)W診斷，又要注意發(fā)病學(xué)診斷. 第86頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四三是要具體分析判定疾病諸矛盾之間的關(guān)系。 具體分析疾病外因和內(nèi)因的關(guān)系、損害與抗損害的關(guān)系，各子系統(tǒng)的協(xié)調(diào)關(guān)系，各調(diào)控系統(tǒng)與受控系統(tǒng)的關(guān)系，揭示矛盾諸方面的關(guān)系及其在疾病發(fā)展過程中的變化。第87頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 二、診斷的辯證思維 （一）疾病征象的辯證分析 1.一般病癥與特殊病癥 第一，特殊病癥的含義和特點：含義：特殊病癥是指在某疾病中發(fā)生率高，而在其它疾病中發(fā)生率較低，

38、癥狀穩(wěn)定性較強的疾病現(xiàn)象。第88頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四特殊病癥的特點： 異病異癥，有利于從疾病的特殊本質(zhì)上區(qū)分疾病。 例如，急性肺水腫咳粉紅色泡沫痰，大葉性肺炎咳鐵銹色痰，心包炎中的心包摩擦音等。第89頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四第二，一般病癥的含義和特點含義： 一般病癥是指對某一疾病沒有多大特異性,且變異性較大的疾病現(xiàn)象，如頭昏、乏力、惡心、嘔吐等。一般病癥的特點： 在一些場合表現(xiàn)為異病同癥，在另一些場合則表現(xiàn)為同病異癥，因此需要進行鑒別診斷。第90頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 第三，正確把

39、握一般病癥和特殊病癥的關(guān)系。 大多數(shù)疾病都有特殊病癥和一般病癥兩個方面的表現(xiàn)。第91頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四二者的區(qū)別是相對的。例如，結(jié)核性腦膜炎，腦脊液蛋白增高、糖與氧化物減低是它的特殊病癥，但又有腦膜刺激癥等一般病癥。而對于腦膜炎來說，腦膜刺激癥則是它的特殊病癥。第92頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 怎樣恰當?shù)匕盐找话悴“Y和特殊病癥的關(guān)系？一是要通過一般病癥去抓特殊病癥。重視特殊病癥可以簡化診斷思路，易于把握疾病的本質(zhì)。 二是抓特殊病癥時應(yīng)結(jié)合一般病癥進行鑒別 。三是可以把特殊病癥和一般病癥歸納為一個綜合征結(jié)合臨床實踐進行思

40、考. 第93頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 2.典型征象與非典型征象 典型和非典型征象的含義 典型征象是具有一定的確定性和特異性的疾病現(xiàn)象。 它是從多種現(xiàn)實原型中概括出來的標準模式，一般在起病及發(fā)作方式、病變部位、病象組合及特征、持續(xù)時間及演變趨勢等方面具有一定的特征性。 第94頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四非典型征象是不那么確定的、缺乏特異性的疾病現(xiàn)象。第95頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四掌握典型征象的意義一是有利于抓住疾病的主要特征，將不同的疾病區(qū)別開來。診斷學(xué)中各種疾病的診斷標準，就是以疾病的典型癥

41、狀為基礎(chǔ)制定的，目的就是便于區(qū)分疾病。二是有利于較早、較迅速、較準確地診斷疾病。第96頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 確認非典型征象的意義 具有非典型性、個體性、變異性的征象是不同個體疾病的本質(zhì)表現(xiàn)，是鑒別診斷的基礎(chǔ)。 由于診斷的對象始終是具有個體差異性的具體病人，而未展現(xiàn)全病程的早期疾病表現(xiàn)往往不典型，因而確認非典型征象的意義更為重要。第97頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四典型與非典型征象的關(guān)系 其一，典型征象與非典型征象的區(qū)別具有相對性； 其二，典型與非典型征象是可以變異的。 第98頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12

42、分，星期四例如，大葉性肺炎的基本病變，是肺大葉的急性滲出性炎癥。因此，臨床上以急劇發(fā)病、寒戰(zhàn)高熱、胸痛咳嗽、咳鐵繡色痰、肺大葉實變體征、x線檢查呈大片致密陰影為典型表現(xiàn)。但是，近些年來由于抗生素的大量應(yīng)用，使病變局限于較小的范圍，侵犯整個肺大葉的極為少見。較多地表現(xiàn)為局灶性肺實變體征和X線檢查呈小片狀陰影。這在過去被認為是非典型表現(xiàn)，而現(xiàn)在已成為大葉性肺炎的典型表現(xiàn)了。 第99頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四（二）診斷的辯證思維方式 1.常見病與罕見病 按診斷概率的大小，臨床上經(jīng)常遇到的是常見病、多發(fā)病，但疾病的概率并沒有排除少見或罕見病的存 在。因此，在臨床診斷思

43、維中必須處理好這對范疇的關(guān)系。既要首先考慮常見病多發(fā)病，又要適當考慮罕見病。 第100頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。對主要癥狀或體征進行分析做出診斷時，首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病或多發(fā)病，同時必須結(jié)合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。 診斷思維的基本原則第101頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四按診斷概率的大小依次推進： 先考慮常見病多發(fā)病，較少誤診；后適當考慮罕見病，就不會因為“想到的可能性太少”而誤診。 第102頁，共294頁，2022年，5月2

44、0日，17點12分，星期四臨床上診斷常見病和罕見病容易出現(xiàn)的問題：一是不太注意考慮常見病里面的特殊情況；二是對罕見病常常缺乏有關(guān)知識和實踐。 第103頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四2.一元病論與多元病論 什么是一元病論？ 一元病論或單一病理學(xué)原則是指用一種疾病來統(tǒng)一解釋臨床現(xiàn)象。什么是多元病論？ 多元病論是指用多種疾病來解釋不同的臨床現(xiàn)象。第104頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四在多數(shù)情況下，一個病人某一特定時期總是患一種病或一個疾病系列的可能性大，而同時患兩種疾病或疾病系列的可能性小，這是診斷概率在具體病人身上的體現(xiàn)。但是，在臨床實踐

45、中也有多種疾病共存的、需要用多元病論才能解釋的疾病事實。因此，必須運用辯證思維處理好二者之間的關(guān)系。第105頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四一方面，要盡可能用一種疾病來統(tǒng)一解釋臨床所見，不能孤立地根據(jù)多種癥狀提出多個疾病的診斷，否則難以指導(dǎo)治療。 因為一種疾病可以影響到人體功能的多個方面，醫(yī)生必須用整體聯(lián)系的觀點來分析病情。即使同時有多種疾病存在醫(yī)生診斷思維的主要方向也應(yīng)指向一種主要疾病，抓主要矛盾。第106頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四另一方面，要從實際病情出發(fā)，是幾種疾病就應(yīng)該診斷為幾種疾病，在治療時主次兼顧，而不能把單一診斷絕對化

46、影響整個治療效果。第107頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四一元論觀點是指不管患者的病史多曲折、癥狀多復(fù)雜或抽象，盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，而不是用多種疾病分別解釋不同癥狀。但在某些情況下，若經(jīng)證實確實有兩種或幾種疾病同時存在，則不應(yīng)受此限制，應(yīng)實事求是，將所患疾病分清主次，先后排列，先解決主要矛盾，再解決次要矛盾，此為多元論。 診斷思維的基本原則第108頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四3.原發(fā)病與繼發(fā)病 原發(fā)在甲處的病變繼而傳導(dǎo)反應(yīng)于乙處的事實比較普遍，在臨床診斷思維中，這是一對值得注意的關(guān)系范疇。 臨床上的誤診，有許多常常是因為

47、顛倒了原發(fā)與繼發(fā)的關(guān)系，將轉(zhuǎn)移灶誤診為原發(fā)病變造成的。其中的誤診往往也是因為轉(zhuǎn)移灶的病象比較突出。第109頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四正確處理原發(fā)病與繼發(fā)病的關(guān)系一是要正確區(qū)分原發(fā)病和繼發(fā)病，注意把握二者的區(qū)別及互相并存關(guān)系。二是要把繼發(fā)病與原發(fā)病聯(lián)系起來考慮，既注意現(xiàn)病史又注意既往史。第110頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 要正確區(qū)分原發(fā)病與繼發(fā)病應(yīng)重視病史的作用、依原發(fā)病、繼發(fā)病及其并存關(guān) 系的線索將臨床資料連貫起來進行分析，有利于它們 之間的區(qū)分。因為原發(fā)病的性質(zhì)往往決定著繼發(fā)病的 發(fā)展趨勢和可能影響的范圍。要注意區(qū)別癥狀表現(xiàn)

48、，許多繼發(fā)病的早期癥狀常與原發(fā)病癥狀相互重疊，必須仔細鑒別。并注意主要病癥演變的先后順序及并發(fā)癥的不同特點。第111頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 4.器質(zhì)性疾病與功能性疾病 什么是器質(zhì)性疾病？ 器質(zhì)性疾病是指多種原因引起的機體某一器官或某一組織系統(tǒng)發(fā)生的疾病，而造成該器官或組織系統(tǒng)永久性損害。第112頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四其特點為：肉眼或顯微鏡下看到器官、組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了病理性改變；受累器官功能減退或喪失；病情嚴重，病程遷延，不易治愈；病灶逐漸擴大，嚴重者可引起死亡。第113頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分

49、，星期四如腫瘤的發(fā)生部位在消化道，就會出現(xiàn)食欲減退、消瘦、乏力、嘔血、便血等惡性病質(zhì)征象；發(fā)生在腦部，可因腫瘤的占位而出現(xiàn)頭疼、頭暈、肢體癱瘓等病變；腫瘤壓迫生命中樞，就會有心跳、呼吸停止而死亡。同樣，冠心病可因心機缺血、缺氧、梗塞造成實質(zhì)性損害，產(chǎn)生嚴重后果。 第114頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四什么是功能性疾病？ 功能性疾病是與器質(zhì)性疾病相對而言，主要是指由于大腦皮層功能失調(diào)，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。由于人體自主神經(jīng)分布廣泛，當其功能紊亂時產(chǎn)生的臨床癥狀往往呈現(xiàn)多樣性，且與器質(zhì)性疾病的癥狀相似，易被誤診為器質(zhì)性疾病，造成治療效果不佳。第1

50、15頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四功能性疾病常見的臨床癥狀有：神經(jīng)系統(tǒng)輕者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性頭痛、頭暈、眩暈，伴有惡心嘔吐。主要是由于自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，腦血管痙攣所致。嚴重時出現(xiàn)睡眠障礙、易緊張、易激動、多思、多慮、恐懼感、情緒波動較大，甚至出現(xiàn)憂郁癥狀和厭世情緒。心血管系統(tǒng)輕者出現(xiàn)心動過速、胸悶、血壓波動，舒張壓增高，脈壓差降低。重者出現(xiàn)心律不齊，頻發(fā)各種類型的早搏。胃腸道輕者出現(xiàn)上腹飽脹不適，噯氣、食欲不振，重者由于胃腸道痙攣，會有陣發(fā)性腹痛、欲便感覺以及大便次數(shù)增多或腹瀉便秘交替出現(xiàn)等癥。第116頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分

51、，星期四其它癥狀主要有肌肉酸痛，四肢無力，行走困難，月經(jīng)紊亂，性功能障礙等。功能性疾病癥狀常為陣發(fā)性或周期性發(fā)作，與人的情緒變化、月經(jīng)周期、外界刺激、氣候變化等因素有關(guān)。功能性疾病在各年齡均可發(fā)生，一般在青春期、更年期更易發(fā)生，女性略多于男性。近年來隨著生活節(jié)奏的加快，學(xué)習(xí)與工作壓力增加，功能性疾病的發(fā)生似有增高的趨勢。由于其癥狀多樣性，有時表現(xiàn)較為嚴重，常與器質(zhì)性疾病難以鑒別。因此，要仔細分析病史，通過檢查，排除器質(zhì)性疾病，確定有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，功能性疾病診斷也就能確定。功能性疾病診斷一旦確定，可通過藥物對大腦皮層功能，特別是對自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，并輔以適當?shù)膶ΠY處理，一般均能取得較

52、為滿意的治療效果。第117頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四在臨床實踐中，器質(zhì)性疾病與功能性疾病這對矛盾經(jīng)常處于運動變化狀態(tài)，給弄清它們之間的區(qū)別和聯(lián)系帶來了困難，需要進行辯證分析并從動態(tài)中去把握。一方面，要看到有些病人有明顯的癥狀而沒有查出異常體征，但并不一定就沒有器質(zhì)性疾病。它可能是由于某些器質(zhì)性疾病早期或病變比較小，無明顯異常體征可見。如顱外傷病人可在受傷數(shù)天至數(shù)周之后才出現(xiàn)硬膜下出血癥狀。 第118頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四另一方面，異常體征也不一定就是由器質(zhì)性疾病引起。例如，心律增快可以因為情緒激動，期前收縮或心動過速，往往

53、并無心臟器質(zhì)性病變。第119頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四在臨床診斷中，分析病人的病象是器質(zhì)性的還是功能性的、可能一直要貫穿到診斷的最后。有時候兩者可以共存，由于功能性疾病的表現(xiàn)更突出而漏診器質(zhì)性疾病。有時兩者可以合并存在，由于癥狀相互掩蓋而導(dǎo)致誤診。第120頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四因此，在處理這一對矛盾時，尤其是在鑒別器質(zhì)性還是功能性疾病遇到困難時，相對于功能性疾病應(yīng)優(yōu)先考慮器質(zhì)性疾病；在沒有充分根據(jù)排除器質(zhì)性疾病以前，不輕易下功能性疾病的診斷，除非確實能排除器質(zhì)性疾病。 第121頁，共294頁，2022年，5月20日，17點

54、12分，星期四 第三節(jié) 臨床判斷與治療決策什么是臨床判斷？ 臨床判斷是指醫(yī)生在解決病人醫(yī)療問題的臨床實踐中對病人病情性質(zhì)和程度的斷定以及有關(guān)診斷和治療決策 。第122頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四一、臨床判斷的模型、結(jié)構(gòu)和功能 （一）臨床判斷摸型 1.科學(xué)統(tǒng)計模型 科學(xué)統(tǒng)計模型強調(diào)用概率邏輯或決策理論來分析臨床判斷，排除非邏輯因素.第123頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四貝葉斯公式診斷模型：貝葉斯（T Bayes）是18世紀英國數(shù)學(xué)家，以他的名字命名的“貝葉斯公式”是概率論中常用的一個公式，又稱“假設(shè)概率公式。”第124頁，共294頁，

55、2022年，5月20日，17點12分，星期四1959年，萊德里（R S IedIey）和拉斯特德（L B Lusted）在醫(yī)學(xué)診斷的推理基礎(chǔ)一文中。把貝葉斯公式用于診斷，得出患者出現(xiàn)了某些癥狀體征，最可能患的是什么疾患的診斷結(jié)淪。這個想法很快就在電子計算機上實現(xiàn)了，從而開辟了計算機輔助診斷的新時代。第125頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四貝葉斯公式可幫助醫(yī)生計算在導(dǎo)致一定臨床表現(xiàn)的多種疾病中哪一種疾病的可能性最大。貝葉斯公式的簡單形式如下： P（DM）=P（D） P（MD）P（M） 第126頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四式中：P（D）為

56、疾病D在人群中發(fā)生的一般概率；P（MD）為當患D時臨床表現(xiàn)M出現(xiàn)的條件概率；P（M）為臨床表現(xiàn)M在人群中發(fā)生的一般概率；P（DM）為出現(xiàn)臨床表現(xiàn)M時患D的條件概率。 貝葉斯公式已得到廣泛應(yīng)用，但一般難以得到準確的P（D）和P（M）數(shù)據(jù)，同時這個公式也沒有考慮多種疾病同時出現(xiàn)的復(fù)雜情況。第127頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四概率邏輯臨床思維中常用的方法 在多種多樣的臨床鑒別診斷方法中，基本上都要考慮各種疾病發(fā)生概率的大小。首先考慮概率最大的疾病，排除了概率較大的疾病后，再考慮概率較小的疾病，這種方法稱為除外診斷法。第128頁，共294頁，2022年，5月20日，17

57、點12分，星期四例如，在常見病和少見病的鑒別診斷中，優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，若要將常見病、多發(fā)病除外，則必須慎重考慮。這實際上就是運用了概率論中的一條“小概率事件實際不可能性原理。”第129頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 概率論中還有一條“小概率事件大數(shù)量必然原理”，少見病固然很少碰到，但看的病人多了總會有人患的是少見病，不適當考慮就會出現(xiàn)誤診，通過這種概率邏輯或除外診斷，常常可以找到符合病人真實情況可能性最大的疾病，如果取得這種疾病的直接證據(jù)便可確診。第130頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四2.藝術(shù)直覺模型 藝術(shù)直覺模型強調(diào)臨床判斷是

58、一門藝術(shù)，基于一種不可言傳的知識和技能，不接受數(shù)學(xué)或邏輯的分析。 第131頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四臨床直覺是在已有知識和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上對疾病性等的直接領(lǐng)悟、理解和判斷。這種領(lǐng)悟、理解和判斷取決于經(jīng)驗的積累。當經(jīng)驗積累到一定程度即能達到融會貫通，直接領(lǐng)悟和判斷。所以，臨床上經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)同樣的癥狀，考慮到的疾病比經(jīng)驗較少的醫(yī)生要全面得多，命中的可能性也更大。第132頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 3.科學(xué)統(tǒng)計模型和藝術(shù)直覺模型的結(jié)合 由于臨床判斷的對象是個別的有思想、有感情的人，是生物心理社會實體，因此直覺在臨床判斷中具有重要作

59、用。但直覺并不排斥邏輯，作為直覺產(chǎn)物的直覺假說，從表面上看帶有很大的偶然性，但它其實是長期實踐和思維的結(jié)果，并且直覺假說還必須通過演繹邏輯進行論證。 第133頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 （二）臨床判斷的結(jié)構(gòu)和功能 1.臨床判斷的結(jié)構(gòu) 臨床判斷的結(jié)構(gòu)一般由以下四個方面的判斷構(gòu)成：關(guān)于診斷問題的判斷關(guān)于治療問題的判斷關(guān)于治療方案價值評價的判斷關(guān)于預(yù)后的判斷第134頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 （1）關(guān)于臨床診斷問題的判斷 在臨床診斷中，醫(yī)生遇到的問題多半是“這個病人可能有什么??？”對這個問題的判斷，需要縮小診斷范圍并運用假說演繹方法

60、。 第135頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四縮小診斷范圍合理的手段是：準確地描述癥狀；全面正確地歸納體征；選擇適合的檢驗項目以了解臟器系統(tǒng)的功能；綜合有關(guān)資料以闡明所屬征群類型；掌握有關(guān)病因和發(fā)病機制方面的資料等。第136頁，共294頁，2022年，5月20日，17點12分，星期四 提出假說可以縮小問題空間把“這個病人可能有什么病”這樣一個開放性的問題，變成“這個病人有疾病X，有疾病Y，還是 有疾病Z”這樣一個封閉的、易于解決的問題。這些問題待取得了疾病存在的直接證據(jù)，才能算確診。 如肺癌病人痰中找到了癌細胞等。 即使這樣，也只能肯定確實患有該病，對于該病在體內(nèi)存在