1、解讀中國腦血管病防治指南培訓(xùn)課件腦梗死發(fā)病率為11010萬人口，約占全部腦卒中的60一80。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。腦梗死發(fā)病率為11010萬人口，約占全部腦卒中的60一8一、診斷 (一)臨床特點 1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。 2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。 3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分

2、可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 (二)輔助檢查 1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。一、診斷 (一)臨床特點2、影像學(xué)檢查 (1)頭顱計算機斷層掃描(CT) 頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段(發(fā)病6小時內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：1:血管高密度征；2：灰白質(zhì)分界不清；3：腦溝消失等。2、影像學(xué)檢查 (2)磁共振(MRI) 標準的MRI序列(T1、T2和質(zhì)子相) 彌散加權(quán)成像(DWI) 灌注加權(quán)成像(PWI) 灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認為彌散灌注不匹配區(qū)域為半暗帶

3、。 MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有些報道顯示應(yīng)用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以觀察到急性腦實質(zhì)出血。(2)磁共振(MRI)(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)(4) 血管影像（DSA）（5）磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)(3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)(三) 臨床分型1：牛津郡社區(qū)卒中研究(OCSP)分型:側(cè)重于從發(fā)病血管部位進行分型研究。 2：TOAST分型：這種方法側(cè)重于從病因?qū)W角度對缺血性腦卒中進行分型研究，已逐步成為一種公認的有效分型方法。解讀中國腦血管病防治指南培訓(xùn)課件 TOAST分型 8 缺血性卒中 高血壓、頸部斑塊、糖尿病吸煙、高齡、高

4、脂血癥、肥胖等大動脈粥樣硬化心源性栓塞小動脈閉塞其他病因 病因不明病 因載體動脈堵塞動脈到動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機制 TOAST分型 8缺血性卒中 二、治療腦梗死的治療：個體化治療。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復(fù)期(26個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在36小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。 二、治療腦梗死的治療：個體化治療。1、溶栓治療理論上血管再通是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。1)溶栓治療的適應(yīng)癥： （1）：年齡18-80歲 （2) ：急性缺血性

5、腦卒中，NIHSS評分：4-25分 （3）：癥狀開始出現(xiàn)至靜脈干預(yù)時間4.5小時 （4）：患者及家屬知情同意1、溶栓治療2)禁忌癥：1:已經(jīng)知道的出血體質(zhì)；2：口服抗凝藥物，且INR值大于1.5；3：目前或近期有嚴重的危險的出血；4：已知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；5：疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；6：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史（如腫瘤、動脈瘤以及顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)）；7：最近（10天內(nèi)）曾進行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺（如鎖骨下或頸靜脈穿刺）；8：嚴重未得到控制的動脈高血壓；9：細菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；10：急性胰腺炎；11：最近3個月有胃潰瘍病史、食

6、管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；12：出血傾向的腫瘤；13：嚴重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；14：最近3個月內(nèi)有嚴重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。 2)禁忌癥：1:已經(jīng)知道的出血體質(zhì)；2：口服抗凝藥物，且IN3）補充禁忌癥 1：缺血性腦卒中癥狀發(fā)作已經(jīng)超過3小時或無法確定發(fā)作時間；2：神經(jīng)學(xué)指征不足或癥狀迅速改善；3：嚴重卒中（NIHSS大于25）；4：癲癇發(fā)作；5：顱內(nèi)出血跡象；6：懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；7:48小時內(nèi)應(yīng)用肝素且凝血酶原時間高于正常上限；7：血糖低于2.8或高于22.2mmol/l；8：近3月內(nèi)有腦卒中發(fā)作；9：血小板低于100109/L 1

7、0：收縮壓高于185mmHg或舒張壓高于110mmHg。3）補充禁忌癥 1：缺血性腦卒中癥狀發(fā)作已經(jīng)超過3小時或無法4) 靜脈溶栓藥物 (1) 尿激酶 (2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案： 靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。 患者收到加強病房或者卒中單元監(jiān)測。 靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。 要是患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。 前2個小時內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測血壓，6小

8、時內(nèi)每30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至24小時。 （3）鏈激酶等4) 靜脈溶栓藥物溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險性增高的因素主要有： 第一次頭顱c T已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 就診時卒中癥狀嚴重，NIHSS22分。 年齡大于75歲。 治療時血壓大于l85110mmHg。 早期合并使用抗凝藥 溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險性增高動脈溶栓 動脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。動靜脈溶栓動脈溶栓建議：（1）在急性腦梗死發(fā)病3小時內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或r

9、tPA進行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥，36小時內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗的單位進行，選擇患者應(yīng)該更嚴格。 (2) 發(fā)病6小時以內(nèi)可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對于基底動脈血栓形成，溶栓的時間窗可以適當(dāng)放寬。 (3) 超過時間窗溶栓不會增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。建議：中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抗血小板1對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mgd(1級推薦，A級證據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防劑量(50150mgd)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24

10、 h后開始使用(1級推薦，B級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抗血小板1中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抗凝1對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇(級推薦，D級證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抗凝1對大中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(級推薦，B級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療( 級推薦，C級證據(jù))擴血管對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(級推薦，B級證據(jù))對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜