1、慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇 Sokal評(píng)分分期與預(yù)后早慢性期、晚慢性期初診病人突變分析PH染色體以外的附加克隆異常2慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇2慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇CML的預(yù)后相關(guān)因素通過(guò)Sokal預(yù)后積分公式評(píng)估： Sokal 積分=exp0.0116(年齡-43.4歲)+0.0345(脾臟大小-7.51)+0.188(血小板/7002-0.563)+0.0887(原始細(xì)胞-2.1)血小板計(jì)數(shù)（109L），年齡為歲數(shù)，脾大小為肋下厘米數(shù) Sokal積分臨床意義低危1.23慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇CM

2、L的預(yù)后相關(guān)因素通過(guò)Sokal預(yù)后積分公式評(píng)估：血小板計(jì)更高的突變頻率更快的增殖速度 更重的疾病負(fù)荷BCR-ABL突變率（%） 加速期世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)外周血WBCs和/或骨髓細(xì)胞中原始細(xì)胞占1019%外周血中嗜堿性粒細(xì)胞20%與治療不相關(guān)的持續(xù)血小板減少（1000 109/L）進(jìn)行性脾增大，與治療不相關(guān)的WBC計(jì)數(shù)增高克隆演變 急變期世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)外周血WBCs和/或骨髓細(xì)胞中原始細(xì)胞占20%髓外原始細(xì)胞增殖骨髓活檢顯示原始細(xì)胞集聚Swerdlow SH,et al. IARC Press: Lyon 2008. Soverini S,et al. Clin Cancer

3、 Res.2006;12:7374-7379. 27%52%75%83%進(jìn)展期CML的疾病特征44慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇更高的突變頻率更快的增殖速度 更重的疾病負(fù)荷BCR-ABL突5慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇5慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇無(wú)進(jìn)展生存率總生存率3個(gè)月時(shí)BCR-ABL 轉(zhuǎn)錄水平 10% 10%P 10% 10%P 伊馬替尼 ENESTnd, 4 年1 97% 84% 0.0001 99% 85% 0.0001 DASISION2, 3 年 96% 75% 0.0001 96% 88% 0.036 - GERMAN CML STUDY IV, 5

4、 年3 94% 87% 0.037 96% 87% 0.012 HAMMERSMITH, 8 年4 93% 57% 0.001 93% 57% 10% 或10% 或PCyR12 個(gè)月CCyRPCyR 10%- 無(wú)任何CyR (Ph+ 95%)6 個(gè)月至少獲得MCyR（Ph+ 90%）未獲得任何CyR（Ph+ 90%）- 至少達(dá)到PCyR (Ph+ 35%)- BCR-ABLIS 10%- 達(dá)到minorCyR但未達(dá)到PCyR(Ph+ 36%-65%)- BCR-ABLIS 10%- 未達(dá)到minorCyR (Ph+ 65%)12個(gè)月至少獲得PCyR（Ph+ 35%）未獲得PCyR（Ph+ 35

5、%）- 達(dá)到CCyR（ Ph+ 0%）- BCR-ABLIS 1%- BCR-ABLIS 1%- 未達(dá)到CCyR (Ph+ 0)18 個(gè)月至少獲得CCyR（Ph+ 0%）未獲得CCyR（Ph+ 0%）- 獲得MMR- 未獲得 MMR- 未達(dá)到 CCyR (Ph+ 0)任何時(shí)間隨訪- 血液學(xué)復(fù)發(fā)- 喪失CyR- 發(fā)生突變 -出現(xiàn)Ph染色體基礎(chǔ)上其他克隆性染色體異常-穩(wěn)定或達(dá)到MMR- 喪失MMR-無(wú)伊馬替尼耐藥性BCR- ABL激酶區(qū)突變 - 喪失CHR - 喪失CCyR - 出現(xiàn)伊馬替尼或其他 TKI耐藥性突變 - 出現(xiàn)Ph染色體基礎(chǔ)上其 他克隆性染色體異常9慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的

6、選擇1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì). 中國(guó)血液學(xué)雜志. 2011;32TKI/伊馬替尼用于CML慢性期一線治療療效評(píng)估“最佳反應(yīng)”指標(biāo)2013中國(guó)指南1ELN 20132NCCN20143ESMO 201243個(gè)月- 達(dá)到CHR基礎(chǔ)上- 至少達(dá)到Minor CyR (Ph+ 65%)-BCR-ABLIS 10%BCR-ABLIS 10%和/或Ph+ 35%- 至少達(dá)到PCyR (Ph+ 35%)-BCR-ABL/ABL 10%-Ph+ 95%-或-BCR-ABLIS10%6個(gè)月-至少達(dá)到PCyR (Ph+ 35%)-BCR-ABLIS 10%BCR-ABL 1%和/或 Ph+ 0- 至少達(dá)到PCyR

7、 (Ph+ 35%)-BCR-ABL/ABL 10%-Ph+ 35%-或-BCR-ABL10%12個(gè)月- 達(dá)到CCyR-BCR-ABLIS 1%BCR-ABL 0.1% （MMR）-達(dá)到CCyR（ Ph+ 0%）-Ph+ 0%-或BCR-ABL 1%18個(gè)月獲得MMR(BCR-ABLIS 0.1%)BCR-ABL 0.1% -達(dá)到CCyR（ Ph+ 0%）任何時(shí)間-穩(wěn)定或達(dá)到MMR1.中國(guó)慢性髓性白血病（CML）診療指南(2013). 2. Baccarani M,et al. Blood. 2013 June;26; doi:10.11821/blood-2013-05-501569 3.

8、NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ). Chronic Myelogenous Leukemia（Version 2.2014） 4. Baccarani M, et al. Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii72-7. 4 四大指南一致推薦最早在3個(gè)月時(shí)根據(jù)BCR-ABL10%確定最佳療效10慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇TKI/伊馬替尼用于CML慢性期一線治療療效評(píng)估“最佳反應(yīng)”TKI/伊馬替尼用于CML慢性期一線治療療效評(píng)估“最佳反應(yīng)”指標(biāo)2013中國(guó)指南

9、1ELN 20132NCCN20143ESMO 201243個(gè)月- 達(dá)到CHR基礎(chǔ)上- 至少達(dá)到Minor CyR (Ph+ 65%)-BCR-ABLIS 10%BCR-ABLIS 10%和/或Ph+ 35%- 至少達(dá)到PCyR (Ph+ 35%)-BCR-ABL/ABL 10%-Ph+ 95%-或-BCR-ABLIS10%6個(gè)月-至少達(dá)到PCyR (Ph+ 35%)-BCR-ABLIS 10%BCR-ABL 1% to 10% 10%Censored Observations Pts Evt Cen145 6 13989287245191009080706050403020100012345

10、6 Patients Alive, %Time Since Randomization, Calendar Years10090807060504030201000123456Time Since Randomization, Calendar YearsOS by 5 YearsaP 1% to 10% 10%Censored ObservationsPts Evt Cen432 41133 113288 1672Cen, censored; EMR, early molecular response; Evt, events; Pts, patients.a OS rates report

11、ed consider each year to consist of twelve 28-day cycles.喪失早期分子學(xué)反應(yīng) (BCR-ABL 10% ，3個(gè)月時(shí)) 患者，5年OS明顯更差與伊馬替尼相比，尼洛替尼 300 mg BID組患者早期分子學(xué)反應(yīng)失敗率更低79.5%95.7%97.6%81.9% Patients Alive, %EMR Failure: 9% of ptsEMR Failure: 33% of pts15Saglio G, et al. Blood. 2013:abstract 92.15慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇基于3個(gè)月時(shí)BCR-ABL水平患者

12、的OSNilotinib 基于3個(gè)月時(shí)不同BCR-ABL水平患者獲得MR4.5的比例58%28%4%P = .0001P = .013570%52%8%P = .0046P = .0001MR4.5 by 4 YearsaMR4.5 by 5 YearsaBCR-ABL Level 1% 1% to 10% 10%Pts144892410090807060504030201000123456 Patients With MR4.5, %Time Since Randomization, Calendar YearsMR4.5 by 4 YearsaMR4.5 by 5 Yearsa65%24%

13、5%P 1% to 10% 10%Pts 431338810090807060504030201000123456 Patients With MR4.5, %Time Since Randomization, Calendar Yearsa Cumulative response rates reported consider each year to consist of twelve 28-day cycles.BCR-ABLIS 1%: 16% of ptsBCR-ABLIS 1%: 56% of ptsNilotinib 300 mg BIDImatinib 400 mg QD3個(gè)月

14、時(shí)BCR-ABL 1%的患者在治療第5年獲得MR4.5幾率明顯更高 與伊馬替尼相比，尼洛替尼 300 mg BID組患者更易獲得MR4.516Saglio G, et al. Blood. 2013:abstract 92.16慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇基于3個(gè)月時(shí)不同BCR-ABL水平患者獲得MR4.5的比例ENESTnd：3個(gè)月BCR-ABL水平 *Calculated from total number of evaluable patients with PCR assessments at 3 months.BCR-ABL 10%Patients, %BCR-ABL Le

15、vel at 3 Monthsn 176 234 88 24BCR-ABL 10%91679331- 10% Nilotinib 300 mg BID (n=258)Imatinib (n=264) 1- 10%1%17Saglio G, et al. Blood. 2013:abstract 92.1%17慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇ENESTnd：3個(gè)月BCR-ABL水平 *CalculatAdelaide：根據(jù)三個(gè)月BCR-ABL值獲得穩(wěn)定的 UMRD4.5 開始伊馬替尼治療后的時(shí)間（年）累積發(fā)生率% P0.001P0.1-1.0%IS,n=1471-10%IS,n=14410

16、%IS,n=820204060801001030507090012345678Branfords,et al.Blood,2012;120:165oral.18慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇Adelaide：根據(jù)三個(gè)月BCR-ABL值獲得穩(wěn)定的 UMENESTnd不同Sokal評(píng)分患者3個(gè)月BCR-ABL 10%的比例n = 102 97 92 91 70 70 ENESTnd 4-year: Landmark AnalysisHughes TP, et al. Blood, Feb 2014; 123: 1353 - 1360.19慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇ENESTnd

17、不同Sokal評(píng)分患者3個(gè)月BCR-ABL2101試驗(yàn)：48個(gè)月隨訪結(jié)果PFS達(dá)57%未進(jìn)展至AP或 BC的患者， %自治療開始的時(shí)間（月）10090807003024181260484236605040302010(3) 基線未獲得CHR的患者刪失觀察(1) 所有患者(2) 基線獲得CHR的患者114207患者3212676事件10288131刪失219基線獲得完全血液學(xué)反應(yīng)（CHR）的患者PFS率顯著高于基線未獲得CHR的患者，分別為71%、49%（P=0.001）AP：晚期；BC：急變期；CHR：完全血液學(xué)反應(yīng)le Coutre PD, et al. Blood. 2011;118(21

18、):1610 abstract 3770.2020慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇2101試驗(yàn)：48個(gè)月隨訪結(jié)果PFS達(dá)57%未進(jìn)展至AP或 Dasatinib make deeper MR and CyR at 3 Months in DASISION84%64% of patients10% BCR-ABL at 3 Monthsn/N 198/235 154/239 171/210 148/2211-10%1%1-10%1%P0.0001CCyRCCyRPCyRPCyRPCyR/CCyR at 3 Months81%67%P0.0001Dasatinib 100 mg QDImat

19、inib 400 mg QDBCR-ABL of 10% and 1% are not fully concordant with PCyR and CCyR, respectively96% and 83% of dasatinib and imatinib pts with PCyR had 10% BCR-ABL, respectively68% and 26% of dasatinib and imatinib pts with CCyR had 1% BCR-ABL, respectivelyAbstract O1106, EHA 201221慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇D

20、asatinib make deeper MR and CRea D, Vellenga E, Junghanss C, et al. 2012 17th EHA Annual Congress, Abstract 1430二線施達(dá)賽治療能獲得58%的早期分子學(xué)緩解二線施達(dá)賽治療后3個(gè)月患者數(shù)耐藥不耐受10%238（42.3%）20226與3個(gè)月時(shí)BCR-ABL水平相關(guān)的總生存率（所有患者）與3個(gè)月時(shí)BCR-ABL水平相關(guān)的無(wú)進(jìn)展生存率（所有患者）BCR-ABL水平10%（n=325）BCR-ABL水平10%（n=325）BCR-ABL水平10%（n=325）BCR-ABL水平10%（n=32

21、5）BCR-ABL10% (n=238)BCR-ABL10% (n=238)22慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇Rea D, Vellenga E, Junghanss C 達(dá)沙替尼治療前，有1例患者退出研究達(dá)沙替尼治療11例患者在3個(gè)月時(shí)BCR-ABL1IS1%，在12個(gè)月時(shí)未獲得MMR，或由于療效不佳而停藥；未觀察到有患者進(jìn)展至急變期在伊馬替尼更換為達(dá)沙替尼治療時(shí)，有5例患者發(fā)生突變，達(dá)沙替尼治療對(duì)之均有效，達(dá)沙替尼治療期間未觀察到有新的突變發(fā)生Murai K, et al. ASH 2013 Poster Abstract 4027. 達(dá)沙替尼治療后時(shí)間（天）累計(jì)治療反應(yīng)率（%）1

22、2個(gè)月MR4.5 18.0%12個(gè)月MMR 63.4%CCyRMMRMR4.0MR4.5對(duì)于接受二線治療患者采用嚴(yán)格的ELN 2013療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估施達(dá)賽二線治療1年時(shí)仍有63%患者達(dá)到MMR，CCyR近90%23慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇 達(dá)沙替尼治療前，有1例患者退出研究Murai K, et 施達(dá)賽擁有二代TKI中最長(zhǎng)的二線長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)隨訪7年：OS達(dá)65%，PFS達(dá)42%CA180-034：國(guó)際多中心、開放性、隨機(jī)對(duì)照臨床III期劑量?jī)?yōu)化研究，達(dá)沙替尼100mg QD、50mg BID、140mg QD、70mg BID治療伊馬替尼耐藥或不耐受的CML慢性期患者，隨訪

23、7年的結(jié)果各劑量組長(zhǎng)期生存類似，且100mg QD二線治療7年OS仍達(dá)65%，PFS達(dá)42%Shah NP et al. EHA 2014.2424慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇施達(dá)賽擁有二代TKI中最長(zhǎng)的二線長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)CA180-03CA180-160施達(dá)賽中國(guó)注冊(cè)臨床研究：?jiǎn)伪?、多中心隨訪4年數(shù)據(jù)顯示：在CML-CP患者中，達(dá)沙替尼獲得CCyR的中位時(shí)間為12周，4年P(guān)FS保持在86%Huang XJ, et al. EHA 2014. Abstract 54229Kantarjian HM, et al. Blood.2011;117(4):1141-5Giles FJ, et

24、 al. Leukemia(5July2012) |doi:10.1038/leu.2012.181獲得MCyR的比例66%達(dá)到MCyR的中位時(shí)間12周CA180-160研究 4年無(wú)進(jìn)展生存率86%CA180-034全球研究4年無(wú)進(jìn)展生存率63%中國(guó)患者接受施達(dá)賽100mg QD治療4年P(guān)FS 86%尼洛替尼A2101研究中4年隨訪后PFS僅為57%2525慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇CA180-160施達(dá)賽中國(guó)注冊(cè)臨床研究：?jiǎn)伪?、多中心Hua4752323343386668NEL/CHRPCyR/CCyRKantarjian, H et al. Blood. 2009; 113:

25、6322-9.Saglio G, et al. Cancer 2010;116:3852-61.施達(dá)賽140mg/日治療使AP患者快速達(dá)到緩解施達(dá)賽 70mg BID是中國(guó)獲批的進(jìn)展期治療的適應(yīng)癥2626慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇4752323343386668NEL/CHRPCyR/CC MaHR MCyR（中位到達(dá)時(shí)間：2.0-3.0個(gè)月） （中位到達(dá)時(shí)間：1.6-1.9個(gè)月）30282925髓樣急變淋巴樣急變40423250 MaHR MCyR （中位到達(dá)時(shí)間：2.0個(gè)月） （中位到達(dá)時(shí)間：1.4個(gè)月）Kantarjian, H et al. Blood. 2009; 113

26、: 6322-9.Saglio G, et al. Cancer 2010;116:3852-61.施達(dá)賽140mg/日治療使BP患者快速達(dá)到緩解施達(dá)賽 70mg BID是中國(guó)獲批的進(jìn)展期治療的適應(yīng)癥27NEL/CHRPCyR/CCyRNEL/CHRPCyR/CCyR27慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇 MaHR 慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇培訓(xùn)課件29慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇29慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇2013年中國(guó)CML指南-CML慢性期患者初始診療1.中國(guó)慢性髓性白血?。–ML）診療指南(2013).30慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇2

27、013年中國(guó)CML指南-CML慢性期患者初始診療1.中國(guó)慢2013年中國(guó)CML指南-CML進(jìn)展期治療強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者病情選擇合適TKI，而非直接選擇伊馬替尼CML加速期1.繼續(xù)TKI治療2.干細(xì)胞移植（如可行）參照患者既往治療史、基礎(chǔ)疾病以及BCR-ABL激酶突變情況選擇合適的TKI病情回復(fù)至慢性期干細(xì)胞移植（存在T3151突變或二代TKI不敏感突變的患者應(yīng)及早）新藥臨床研究（如可行）CML急變期新藥臨床研究（如可行）盡快行干細(xì)胞移植參照患者既往治療史、基礎(chǔ)疾病以及突變情況選擇合適的TKI單藥或聯(lián)合化療緩解后1.中國(guó)慢性髓性白血?。–ML）診療指南(2013).2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì). 中國(guó)血

28、液學(xué)雜志. 2011;32(6):426-43231慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇2013年中國(guó)CML指南-CML進(jìn)展期治療強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者病2013 ELN一線：伊馬替尼，或尼洛替尼，或達(dá)沙替尼 僅在有基線警告因素（高危，主要路徑CCA/Ph+）患者中進(jìn)行患者和同胞供者HLA配型32慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇2013 ELN一線：伊馬替尼，或尼洛替尼，或達(dá)沙替尼32慢一線：伊馬替尼，或尼洛替尼，或達(dá)沙替尼 目前數(shù)據(jù)支持Sokal或Hasford評(píng)分為中高危的患者從二代TKI中獲益更多33慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇一線：伊馬替尼，或尼洛替尼，或達(dá)沙替尼33慢性粒細(xì)

29、胞白血病子34慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇34慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇治療方法的選擇一線治療：伊馬替尼400mg-600mg/天鑒于國(guó)外指南二代TKI早用于一線治療，下面一些情況下可考慮直接選用二代TKI進(jìn)展期的患者Sokal評(píng)分為高?；蛴衅渌呶Ｒ蛩氐幕颊咄砺云诘幕颊呓?jīng)濟(jì)狀況好，追求目標(biāo)高，能充分理解病情及治療方法的患者35慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇治療方法的選擇一線治療：伊馬替尼400mg-600mg/天336慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇36慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇1.中國(guó)慢性髓性白血?。–ML）診療指南(2013).2.中華醫(yī)

30、學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì). 中國(guó)血液學(xué)雜志. 2011;32(6):426-4322013年中國(guó)CML指南-CML慢性期伊馬替尼一線治療后調(diào)整強(qiáng)調(diào)了療效不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)更換二代TKI治療反應(yīng)評(píng) 估治療方案調(diào)整2013年版指南1最佳治療反應(yīng)繼續(xù)400mg/天伊馬替尼次佳治療反應(yīng)1. 評(píng)價(jià)患者依從性2. 評(píng)價(jià)藥物相互作用3. BCR-ABL激酶突變分析1.更換二代TKI2.繼續(xù)400mg/天伊馬替尼治療失敗1. 評(píng)價(jià)患者依從性2. 評(píng)價(jià)藥物相互作用3. BCR-ABL激酶突變分析1. 更換二代TKI2. SCT評(píng)估3. 臨床試驗(yàn)不耐受1. 更換二代TKI2. SCT評(píng)估3. 臨床試驗(yàn)2011年版指南2治療有效繼

31、續(xù)400mg/天伊馬替尼治療治療失敗1. 評(píng)價(jià)患者依從性2. 評(píng)價(jià)藥物相互作用3. BCR-ABL激酶突變分析1. 更換二代TKI2. SCT評(píng)估3. 臨床試驗(yàn)37慢性粒細(xì)胞白血病子靶向治療TKI的選擇1.中國(guó)慢性髓性白血?。–ML）診療指南(2013).2.2013年中國(guó)CML指南-二代TKI的選擇進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)根據(jù)激酶突變指導(dǎo)用藥1.中國(guó)慢性髓性白血病（CML）診療指南(2013).2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ). Chronic Myelogenous Leukemia（Version 4.2013）二代TKI的選擇綜合考慮參照BCR-ABL激酶突變類型均可引起QT間期的延長(zhǎng)胰腺炎病史的患者避免使用尼洛替尼；對(duì)于存在包括外周動(dòng)脈閉塞性疾病在內(nèi)的血管方面疾病高危因素的患者，在尼洛替尼使用之前以及使用過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并密切觀察；明確合并外周動(dòng)脈閉塞