1、泌尿系統(tǒng)總論 泌尿系統(tǒng)總論 泌尿系由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管、神經(jīng)組成，對維持機體內(nèi)環(huán)境起重要作用 腎的解剖、生理概要一、腎的解剖、 腎位于腹膜后脊柱兩側(cè)，左右各一，形似長豆，大小約為10-125-63-4，重約150g左右，左腎約大于右腎。腎的冠狀切面分為腎盂和腎實質(zhì)，腎實質(zhì)又分為腎皮質(zhì)與髓質(zhì)，皮質(zhì)位于腎實質(zhì)表面，厚約1cm,腎小體主要位于腎皮質(zhì)，髓質(zhì)位于腎實質(zhì)內(nèi)層，厚約2cm,腎小管主要位于髓質(zhì)。腎髓質(zhì)由10-15個腎錐體組成，腎錐體尖端為腎乳頭，腎乳頭伸入腎小盞，每一腎小盞包饒2-3個腎乳頭，相鄰的腎小盞注一個腎大盞，腎大盞匯合成腎盂，離開腎門延為 輸尿管。腎的解剖、生理概要

2、泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件 腎由腎單位、腎小球旁器，以及腎間質(zhì)、血管、神經(jīng)等組成。 每個腎臟約有100萬個腎單位，由腎小體和腎小管組成。 （一）腎小體：包括腎小球和腎小囊 1 、腎小球：是血液濾過器，成球形，包括入球小動脈和出球小動脈組成的血管極、毛細血管袢、系膜組織。毛細血管袢是由入球小動脈 分出的5-8個分支組成毛細血管網(wǎng)，匯合后形成出球小動脈。 腎小球毛細血管壁分三層: 內(nèi)皮細胞、 GBM、上皮細胞 系膜組織：支撐、收縮、吞噬等 腎由腎單位、腎小球旁器，以及腎間質(zhì)、血泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件2、腎小囊：為包繞毛細血管球的腔隙。囊壁分為兩層。 臟層上皮細胞 壁層上皮細胞泌尿

3、外科學(xué)系統(tǒng)總論課件泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件（二）腎小管：由近端腎小管、髓袢、遠端腎小管組成。 近端腎小管由腎小囊延伸，走行于腎皮質(zhì)，下行至腎髓質(zhì)，管徑變細稱細段。 髓袢： 髓袢轉(zhuǎn)折入皮質(zhì)管徑變粗形成遠端小管，延伸成集合管再伸入髓質(zhì)，末端開口于腎乳頭。 腎間質(zhì)：是充填于腎單位各部分和血管之間的結(jié)締組織，包括多種細胞成份。（二）腎小管：由近端腎小管、髓袢、遠端腎小管組成。腎小球旁器 位于腎入球小A和出球小A間三角區(qū)內(nèi)，由球旁細胞、致密斑、球外系膜細胞組成。 球旁細胞主要為牽張感受器，當(dāng)腎A壓力下降時分泌腎素； 致密斑是一種鈉感受器，當(dāng)腎小管內(nèi)鈉的濃度減少時

4、興奮，促使球旁細胞分泌腎素。 腎素能使血管緊張素原-血管緊張素1-血管緊張素2，使小A收縮，血壓上升；刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。腎小球旁器 位于腎入球小A和出球小A間三泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件二、腎的血供： 腎A發(fā)自腹主A，腎血流量占心搏量的25%，為全身血流量最多的器官。90%的血液供應(yīng)腎皮質(zhì)。腎單位血循環(huán)開始于入球小A，形成毛細血管球后，匯入出球小A,出球小A發(fā)出分支形成腎小管周圍毛細血管網(wǎng)。二、腎的血供：泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件三、生理功能： （1）生成尿液： （2）排泄代謝廢物、毒物、藥物和過剩的鹽類 （3）維持水電酸鹼平衡（4）重吸收有用物質(zhì)，如糖、蛋白質(zhì)及氨基酸（

5、5）內(nèi)分泌功能 腎素、血管緊張、醛固酮 激肽釋放酶、激肽、前列腺素 促紅細胞生成素 1-羥化酶 腎對許多肽類激素具有滅活作用，如胃泌素、胰島素、甲狀旁腺素。、 l三、生理功能： 尿的生成 1、 腎小球的濾過作用：腎具有極大的血流量，每分鐘約有1200l的血流經(jīng)腎。從腎小球濾出的濾液120ml/min。原尿的成分，除大分子膠體物質(zhì)如蛋白質(zhì)等不能濾出外，其他成分與當(dāng)時的血漿成分相同。 尿的生成 影響腎小球濾過的因素主要為濾過膜的面積及通透性、有效濾過壓。 有效濾過壓=腎小球毛細血管內(nèi)壓-（血漿膠體滲透壓+腎小球囊內(nèi)壓） 影響腎小球濾過的因素主要為濾過膜的面1.腎小球濾過功能（glomerular

6、filtration function）1.腎小球濾過功能（glomerular filtrati 2、 腎小管的重吸收 ： 原尿中的水分99%由腎小管重吸收； 原尿中的糖、氨基酸、維生素、微量蛋白等在近曲小管重吸收； 原尿中的鉀和70-80%鈉由近曲小管、髓袢重吸收； 其他的電解質(zhì)氯、鈣、鎂、碳酸氫鹽、無機磷等也大部份在腎小管重吸收； 2、 腎小管的重吸收 ： 原尿和最后排除體外的尿液不僅在量上有差別（一般尿量僅為原尿的1/100），而且在質(zhì)上也有很大的不同。 3、腎小管的排泌： 遠曲小管排泌氫離子： Co2+H2o-H2co3-H+ Hco3- H+-Na+交換，這一過程使尿液酸化 遠曲小

7、管產(chǎn)生并排泌氨： 谷胺酰胺、氨基酸在谷胺酰胺酶及氨基酸氧化酶作用下脫胺+H+-NH3，在管腔中結(jié)合H+形成NH4+ 遠曲小管排泌鉀離子： K+-Na+交換 3、腎小管的排泌：泌尿系疾病的常見臨床表現(xiàn)泌尿系疾病的常見臨床表現(xiàn)一）水腫：是腎小球疾病的最常見癥狀 1、腎炎性水腫 球管失衡、毛細血管通透性 增加 2、腎病性水腫 泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件（二）高血壓 1、按解剖分為： 腎血管性：常見單側(cè)或雙側(cè)腎A主干及分支狹窄或堵塞，高血壓程度常較重，占高血壓總數(shù)的5-15% 腎實質(zhì)性：由單側(cè)或雙側(cè)腎實質(zhì)疾病引起，常在疾病的發(fā)展過成中出現(xiàn)，晚期80%伴高血壓。 （二）高血壓 2、按發(fā)生機理分： 容量依賴性

8、：水鈉潴留引起，限制水鈉攝入 或增加水鈉的排泄可望 改善。 腎素依賴性：由于腎素、血管緊張素 醛酤酮系統(tǒng)被激活；或體內(nèi)擴血管物質(zhì)活性下降；利尿脫水常使血壓升高。使用轉(zhuǎn)化酶抑制劑，血管緊張素2受體阻滯劑,B-受體阻滯劑或手術(shù)摘除病腎可使血壓下降 2、按發(fā)生機理分：（三）腎區(qū)的疼痛及腎絞痛： 急性腎臟病可有單側(cè)或雙側(cè)、持續(xù)性或間歇性腎區(qū)陰痛或鈍痛，常為腎包膜受牽拉所致，可有腎區(qū)的壓痛、扣擊通； 泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件 腎A栓塞，急性腎靜脈血栓形成，腎或腎周圍化膿癥等，可出現(xiàn)腎區(qū)的劇痛。 結(jié)石、血塊或脫落組織阻塞輸尿管時，可出現(xiàn)病側(cè)發(fā)作性絞痛，并向下腹部、外陰部、股內(nèi)側(cè)放射，多伴血尿 。泌尿外科學(xué)系

9、統(tǒng)總論課件(四）尿路刺激征： 尿急（一有尿意既尿急難忍） 尿痛（排尿時伴有會陰或下腹部疼痛） 尿頻（尿頻數(shù)而量不多） 此癥在尿感時常見，但無鑒別上下尿路感染的價值。 (四）尿路刺激征：（五）貧血： 腎臟疾病的后期，均有不同程度的貧血，8g以下，常為4-6g,此為腎臟分泌促紅素減少、營養(yǎng)攝入不足、氮質(zhì)血癥對造血系統(tǒng)抑制有關(guān)，應(yīng)用 EPO可改善貧血。（五）貧血：（六）尿的改變 1、尿量異常： 正常人每日尿量為1000-2000ml左右，若每日尿量大于2500ml多尿 泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件腎性多尿： 腎小管功能不全 急性腎衰多尿期非腎性多尿： 糖尿病、溶質(zhì)性利尿、垂體性尿崩、神經(jīng)性煩渴或癔病性多尿

10、腎性多尿： 每日尿量小于400ml或小于100ml為少尿或無尿。 腎前性：（血容量不足或腎血管痙攣使腎血流量下降） 腎性： 腎后性：尿路梗阻 泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件2、蛋白尿：每日尿蛋白持續(xù)超過150mg。 尿蛋白定性試驗是判斷蛋白尿的方法之一，但受尿量影響較大，不如24小時尿蛋白定量可靠。泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件 蛋白尿按產(chǎn)生機理分 1）腎小球性：系腎小球濾過膜的通透性增高及負電荷喪失，原尿中蛋白量超過腎小管重吸收能力而造成。蛋白尿以此類最常見。 2）腎小管性：腎小管重吸收能力下降所致。蛋白尿常由B2-MG、溶菌酶、核糖核酸酶等小分子蛋白質(zhì)構(gòu)成，每日尿蛋白小于2g,(血中小分子蛋白質(zhì)濃度很低）

11、 3）溢出性：血中有異常蛋白質(zhì)增加，（免疫球蛋白輕鏈、血紅蛋白、肌紅蛋白等）濾過后腎小管不能完全吸收。 蛋白尿按產(chǎn)生機理分臨床上的蛋白尿可分為生理性和病理性； 生理性：體位性，直立或脊柱前凸位時易發(fā)生，可能與靜脈淤血有關(guān)。 運動、發(fā)熱、過冷、過熱、交感神經(jīng)興奮等。 泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件特點：蛋白量小于1g； 持續(xù)時間短； 解除誘因后蛋白尿在短期內(nèi)消失；泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件 3、血尿： 沉渣中每高倍鏡下紅細胞數(shù)超過3個； 1小時尿紅細胞數(shù)超過10萬； 12小時尿紅細胞數(shù)超過50萬； 尿外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣、血凝塊肉眼血尿 3、血尿：引起血尿的病因： 1）泌尿系統(tǒng)的疾?。喝缒I小球腎炎、

12、泌尿系結(jié)石、感染、結(jié)核、腫瘤、血管病變； 2）臨近器官疾病波及本系統(tǒng)： 3）全身性疾?。喝绯鲅约膊?、心衰、藥物的毒性及過敏反應(yīng)等； 引起血尿的病因：血尿來源的鑒別：尿相差鏡檢、 紅細胞溶積分布曲線血尿來源的鑒別：尿相差鏡檢、 4、管型尿：蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固。正常人尿中可偶見透明管型、顆粒管型，但若12小時尿沉渣計數(shù)管型大于5000個；鏡檢發(fā)現(xiàn)大量或其他類型的管型與蛋白尿同時出現(xiàn)，則臨床意義較大。 紅細胞管型腎小球腎炎的急性活動期； 白細胞管型腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎； 顆粒管型腎小球疾病、腎小管損傷； 脂肪管型腎病綜和征； 上皮細胞管型腎小管的急性炎癥或壞死； 蠟樣管型 尿毒癥晚期； 紅細胞管

13、型腎小球腎炎的急性活動期； 5、白細胞尿、膿尿、菌尿： 沉渣尿標本每個高倍視野白細胞數(shù)大于5個或1小時尿白細胞計數(shù)大于40萬或12小時尿白細胞計數(shù)大于100萬個； 蛻變的白細胞尿膿細胞尿； 5、白細胞尿、膿尿、菌尿： 多見于尿感，腎結(jié)核，急性腎小球腎炎和活動期系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，也見于臨近器官特別是生殖系統(tǒng)感染性疾病。 多見于尿感，腎結(jié)核，急性腎小球腎炎和活動期系統(tǒng)性 清潔外陰后無菌技術(shù)下采集中段尿標本，如涂片每高倍鏡下均可見細菌或培養(yǎng)細菌數(shù)大于105/ml菌尿，可診斷泌尿系感染。泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件腎功能檢查與特殊檢查 一、反映腎小球濾過功能： BUN（2.9-7.5m

14、mol/L)、Cr(小于133umol/L)、Ccr(80-120ml/min) BUN濃度受食物中蛋白質(zhì)含量，組織分解速度、消化道出血等因素影響；Cr來自肌肉代謝，其代謝恒定，經(jīng)腎小球濾過后不被腎小管重吸收，其對判斷腎小球濾過功能較BUN更可靠； 腎功能檢查與特殊檢查 Ccr=尿Cr(mg/dl) 尿量(ml/min)/血 Cr(mg/dl)=80-120ml/min 代用公式：Ccr=（140-年齡 ） 體重/72 Cr(mg/dl) 女性 0.85 Ccr=尿Cr(mg/dl) 尿量(ml/mi二、反映腎小管功能：濃縮稀釋試驗：反應(yīng)遠曲小管及集合管功能；方法：3小時比重測定法； 若一次尿

15、比重達1.020,最高與最低之差大于0.009,表示腎小管功能基本正常。 二、反映腎小管功能：尿滲透壓測定： 尿滲透壓是反映尿中溶質(zhì)的分子和離子的濃度。正常人每天尿滲透壓在600-1000MOsm/L之間，晨尿常在800MOsm/L以上，24小時尿滲透壓/血滲透壓約為2：1；濃縮功能障礙時比值下降；血.尿滲透壓相等，表示腎濃縮功能受損。尿滲透壓測定：三、輔助檢查： B超、尿培養(yǎng)、KUB+IVP、膀胱鏡、CT、尿相差鏡檢、SPECT、腎A造影、腎活檢等三、輔助檢查：泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件腎穿刺操作步驟B超定位腎穿刺操作步驟B超定位腎穿刺操作步驟局 麻腎穿刺操作步驟局 麻泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件泌尿外科學(xué)系統(tǒng)總論課件 腎臟疾病的診斷 功能診斷： 病因診斷：是原發(fā)還是繼發(fā)； 部位診斷：小球、小管、間質(zhì)、腎血管； 臨床診斷有時較困難，故常選用一些綜和征，但并非最后的診斷，通過這些綜和征能有效的縮小思考及進一步檢查的范圍。 1、腎病綜和征： 2、腎炎綜和征：指具有蛋白尿、血尿