1、第八節(jié) 肺結(jié)核Pulmonary Tuberculosis 肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)與感染的結(jié)核菌的數(shù)量、毒力及機(jī)體免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)可無任何臨床癥狀；有的僅有咳嗽咯血及胸痛全身中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲減退和明顯消瘦結(jié)核病的診斷方式臨床癥狀+結(jié)核菌相關(guān)檢驗(yàn)+影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)檢查的作用：發(fā)現(xiàn)病變 鑒別診斷 動(dòng)態(tài)觀察病情基本病變： 滲出性病變：表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎 增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成，多個(gè)結(jié)節(jié)融合成較大的結(jié)節(jié) 壞死性病變：干酪性壞死轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 滲出性病變 增殖性病變 吸收纖維化鈣化空洞瘢痕空洞凈化血行播散支氣管播散液化及空洞惡化愈合壞死性病變多種性質(zhì)病變常同時(shí)存在于同一個(gè)病灶

2、內(nèi)，而以某一種病變?yōu)橹?。一、原發(fā)肺結(jié)核primary pulmonary tuberculosis定義：機(jī)體初次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病發(fā)病人群：兒童、未感染過結(jié)核桿菌的青少年或成人影像學(xué)表現(xiàn)：原發(fā)綜合征 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第八節(jié) 肺結(jié)核（一）原發(fā)綜合征 primary complex原發(fā)灶+淋巴管炎+淋巴結(jié)炎第八節(jié) 肺結(jié)核病理原發(fā)灶：在肺通氣較好的部位形成急性滲出性炎癥性實(shí)變結(jié)核菌很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎原發(fā)灶的特點(diǎn)結(jié)核桿菌刺激肺泡產(chǎn)生急性滲出性炎癥原發(fā)灶的位置: 可在肺的任何部位（在通氣良好的上葉下部或下葉上部近胸膜處較多）原發(fā)灶的大?。?.5cm2.

3、0cm,可擴(kuò)大整個(gè)肺葉，累及附近胸膜第八節(jié) 肺結(jié)核影像表現(xiàn)原發(fā)灶表現(xiàn)為云絮狀或類圓形密度增高影,邊緣模糊不清，可位于肺的任何部位少數(shù)病人可有空洞形成及肺葉、肺段不張淋巴結(jié)管為一條或數(shù)條條索狀密度增高影淋巴結(jié)炎為肺門、縱隔突出于正常輪廓外的腫塊影原發(fā)型肺結(jié)核影像表現(xiàn)原發(fā)灶CT表現(xiàn)CT上原發(fā)灶表現(xiàn)為小葉性、小葉融合性高密度病灶；原發(fā)灶內(nèi)干酪壞死，表現(xiàn)為病灶中心相對低密度區(qū)（二）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核tuberculosis of intrathoracic lymph node根據(jù) 縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大邊緣特征 炎癥型 結(jié)節(jié)型第八節(jié) 肺結(jié)核炎癥型：從肺門向外擴(kuò)展，略顯結(jié)節(jié)狀，邊緣模糊結(jié)節(jié)型：淋巴結(jié)炎吸收后

4、，淋巴結(jié)周圍有一層結(jié)締組織包繞，表現(xiàn)為邊緣清晰腫塊CT可顯示中大淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周圍浸潤情況淋巴結(jié)結(jié)核增強(qiáng)表現(xiàn)增強(qiáng)CT表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化和無明顯強(qiáng)化二、血行播散型肺結(jié)核來源： 肺內(nèi)原發(fā)病灶進(jìn)入血流 胸部淋巴結(jié)結(jié)核的破潰 肺外結(jié)核性病灶的融解分型：根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血液循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)和機(jī)體的反應(yīng)分為急性、亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核第八節(jié) 肺結(jié)核（一）急性粟粒型肺結(jié)核1.X線：彌漫粟粒結(jié)節(jié)，直徑1-2mm 病灶分布均勻 病灶大小均勻 病灶密度均勻兩肺野可呈磨玻璃樣改變正常的肺紋理影不易辨認(rèn)晚期粟粒狀影有融合傾向第八節(jié) 肺結(jié)核影像表現(xiàn)2.CT: 清晰顯示彌漫粟粒灶 早期發(fā)現(xiàn)急性粟粒性肺

5、結(jié)核（尤其HRCT），表現(xiàn)為：兩肺廣泛分布12的小點(diǎn)狀高密度影。密度相同，分布均勻，邊界清楚，與肺紋理無關(guān)。（二）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核泌尿生殖及骨結(jié)核多次、少量侵入靜脈引起亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核CT表現(xiàn)： 多發(fā)、大小不一的結(jié)節(jié)狀高密度影，分布不均，上肺野多于且大于下肺野，部分病灶可鈣化。 第八節(jié) 肺結(jié)核影像表現(xiàn) X線: 三不均勻 大小不一 密度不一 分布不一大?。核诹＝Y(jié)節(jié)斑片密度：可鈣化形態(tài)：邊緣銳利模糊三、繼發(fā)型肺結(jié)核成年人常見。多為已經(jīng)靜止的原發(fā)灶的重新活動(dòng)再燃外源性再感染機(jī)體產(chǎn)生特異免疫力，病變多局限于肺的局部，淋巴結(jié)一般不大好發(fā)于雙肺尖、鎖骨下及下葉背段第八節(jié) 肺結(jié)核“三

6、多特征”：多發(fā)病灶，多葉累及，多種性質(zhì)病變共存 滲出為主性病灶 增殖為主性病灶 干酪變?yōu)橹餍圆≡?纖維化為主性病灶 鈣化性病灶 結(jié)核性空洞 腫瘤樣病灶（一）滲出浸潤為主型（浸潤型肺結(jié)核）滲出病灶:斑片狀或云絮狀陰影，邊緣模糊壞死空洞:多為薄壁空洞，少為厚壁空洞支氣管播散好發(fā)部位:好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，兩側(cè)鎖骨上、下區(qū)則為典型表現(xiàn)第八節(jié) 肺結(jié)核浸潤型肺結(jié)核治療前 抗癆6個(gè)月后CT可更好的顯示病灶密度及周圍肺紋理改變滲出性病灶邊緣模糊，可見小空洞；增殖性病灶密度較高，常伴鈣化，邊緣清楚；周圍肺紋理增粗、紊亂、扭曲；常伴肺容積縮小、支氣管擴(kuò)張；男，65歲；繼發(fā)性肺結(jié)核 小葉中心型結(jié)節(jié)+樹芽征浸

7、潤型肺結(jié)核（支氣管播散）（二）空洞為主型（慢性纖維空洞性肺結(jié)核）以單發(fā)、多發(fā)厚壁空洞、廣泛的纖維變和支氣管播散灶構(gòu)成病變的主體痰菌常陽性，傳染性強(qiáng)影像表現(xiàn)鎖骨上下區(qū)形態(tài)不規(guī)則的慢性纖維空洞周圍廣泛纖維條索，新老不一的病灶同側(cè)/對側(cè)斑點(diǎn)狀支氣管播散灶肺門上提，肺紋理垂柳征合并支氣管擴(kuò)張代償肺氣腫兩上肺胸膜增厚胸廓塌陷、縱隔移位慢性纖維空洞型肺結(jié)核纖維厚壁空洞廣泛纖維病變： 肺門上提 縱隔移位 胸膜增厚 支擴(kuò)支氣管播散第八節(jié) 肺結(jié)核男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促3年，加重伴發(fā)熱10余天。體檢：呼吸音粗，左中下肺可聞濕性羅音。慢性纖維空洞性肺結(jié)核（三）干酪性肺炎大量結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管侵入肺組織而迅

8、速引起的干酪樣壞死性肺炎，被稱之為干酪性肺炎分為大葉性和小葉性干酪性肺炎兩種大葉性干酪性肺炎肺段或肺葉的實(shí)變，輪廓模糊，與大葉性肺炎相似，上葉多見。同側(cè)/對側(cè)（下肺）可見支氣管播散病灶肺葉體積縮小CT可于實(shí)變影內(nèi)見多個(gè)小空洞干酪性肺炎干酪性肺炎小葉性干酪性肺炎多由急慢性空洞經(jīng)支氣管播散形成雙肺多發(fā)斑片實(shí)變可融合成大片（四）結(jié)核球（又稱結(jié)核瘤，tuberculoma）干酪病變被纖維組織包圍所形成的球形病灶；空洞引流支氣管阻塞、其內(nèi)為干酪物質(zhì)所充填形成的球形病灶；多個(gè)結(jié)核病灶融合而成影像表現(xiàn)部位：上葉尖后段和下葉背段邊緣：光滑或淺分葉大?。?3cm，少數(shù)4cm以上。密度：較高或不均勻，空洞和液化，

9、成層的或散在的斑點(diǎn)鈣化局部胸膜：增厚粘連；胸膜相連帶鄰近肺野：小的纖維或增殖病灶，稱為衛(wèi)星灶結(jié)核球部位：上葉尖后段和下葉背段邊緣：光滑或淺分葉大?。?3cm，少數(shù)4cm以上。密度：較高或不均勻，空洞和液化，成層的或散在的斑點(diǎn)鈣化局部胸膜：增厚粘連；胸膜相連帶鄰近肺野：小的纖維或增殖病灶，稱為衛(wèi)星灶CT可顯示結(jié)核球內(nèi)的小空洞，鈣化，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化結(jié)核球結(jié)核球四、結(jié)核性胸膜炎Tuberculosis Pleuristis肺結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜形成，也可由淋巴結(jié)中結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆流到胸膜所致。也可單獨(dú)發(fā)生，肺內(nèi)無結(jié)核病灶，為結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)兒童、青少年多見多為單側(cè)，滲液多為漿

10、液性，偶為血性病程長，大量纖維素沉積，易引起包裹、胸膜肥厚、粘連、甚至鈣化第八節(jié) 肺結(jié)核分類干性胸膜炎：僅有少量纖維素滲出，胸片可無異常，CT：少量胸水或胸膜增厚濕性胸膜炎：一般為漿液性，偶血性，游離或包裹性胸腔積液，胸膜肥厚、粘連、鈣化。 游離性胸腔積液： 不被限制于胸膜腔任何一個(gè)部位， 隨體位改變，自由改變它的分布 積液的上緣呈凹面向上的弧線狀 少量積液先積于胸腔底部 少量積液可見肋膈角變鈍 大量積液患側(cè)胸腔呈致密影游離積液肺底積液站立位時(shí)積液聚集于肺底與橫膈之間 臥位可見病側(cè)呈均勻一致性密度增高葉間積液梭形致密影可呈橢圓形 位于葉間裂 密度很均勻包裹積液扁丘狀或半圓形 底緊貼胸壁內(nèi)緣 密度均勻邊界清第八節(jié) 肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎右側(cè)胸膜增厚、粘連 CT: 易顯示少量游離性積液弧線狀或新月形致密影液量較多時(shí)可呈半月形大量積液可膈倒轉(zhuǎn)明確葉間及包裹性積液結(jié)核性胸膜炎 葉間積液包裹積液結(jié)核性胸膜炎，胸膜增厚、粘