1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)的麻醉管理策略郝景宇病例患者，男性，59歲，因突發(fā)劇烈頭痛伴肢體乏力2h入院。頭痛為全頭持續(xù)性、壓榨性疼痛，惡心未嘔吐，無(wú)復(fù)視、失語(yǔ)，無(wú)呼吸困難等不適，查頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、高血壓病、糖尿病?；颊呷胧遥u(píng)估ASA級(jí)，血壓180/100mmHg，心率87bpm，SpO2 ：95%。既往史：高血壓病史6年，未規(guī)律服藥，具體數(shù)值不詳，有腦梗塞病史。糖尿病病史4年，8.7mmol/L。余無(wú)殊。腦血管造影如何進(jìn)行麻醉？ 1 術(shù)前評(píng)估 2 術(shù)中管理 3 術(shù)后處理術(shù)前評(píng)估還需要了解哪些病史？輔助檢查是否完善？術(shù)前使用了哪些藥物？術(shù)前還需要進(jìn)行哪些

2、準(zhǔn)備？術(shù)中需要使用什么特殊的技術(shù)？體位、控制性降壓、腦保護(hù)、降顱壓等。術(shù)中最危險(xiǎn)的情況？出血、腦疝、心肌缺血、腦缺血等。術(shù)后處理麻醉蘇醒期如何管理？鎮(zhèn)痛、避免嗆咳、血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成是遺傳學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及后天退行性改變（高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化等）等多種因素綜合作用的結(jié)果。是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因，最大的特點(diǎn)就是致殘率、死亡率高。體力勞動(dòng)、情緒波動(dòng)、酒后、解便、年齡、性別、吸煙、高血壓等已經(jīng)被證實(shí)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病因素。其它吸煙是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，引起或加重動(dòng)脈粥樣硬化、血管壁增厚、脆性增加，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性增加；多發(fā)動(dòng)脈瘤。飲酒：酒精本身的影響不大，

3、主要是飲酒導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。常合并冠心病。發(fā)生部位血管分叉處或Willis動(dòng)脈環(huán)周?chē)?0%位于前循環(huán)，常見(jiàn)大腦前動(dòng)脈/前交通動(dòng)脈分叉處，頸內(nèi)動(dòng)脈/后交通分叉處，大腦中動(dòng)脈的分叉處；后循環(huán)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于椎動(dòng)脈/基底動(dòng)脈分叉處，椎動(dòng)脈/大腦后動(dòng)脈分叉處。完整Willis環(huán)1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A12左側(cè)大腦前動(dòng)脈A13前交通動(dòng)脈4右側(cè)后交通動(dòng)脈5左側(cè)后交通動(dòng)脈6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P17左側(cè)大腦后動(dòng)脈P18基底動(dòng)脈頂端Willis動(dòng)脈環(huán)分類(lèi) 直徑（cm）小動(dòng)脈瘤 一般動(dòng)脈瘤 大動(dòng)脈瘤 巨大動(dòng)脈瘤 2.5病理生理特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)損害水電解質(zhì)紊亂心律失常肺水腫肝腎功能損害腦血管痙攣顱高壓動(dòng)脈瘤再破裂診斷典型的臨床表現(xiàn)加

4、影像學(xué)檢查：突發(fā)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)等。高分辨率的CT掃描（12h內(nèi)的顱內(nèi)出血100%，24h內(nèi)93%，7天50%）。腦脊液檢查：高度懷疑出血但影像學(xué)陰性。對(duì)腦脊液壓力增高，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和黃變。但可誘發(fā)腦疝，謹(jǐn)慎使用。DSA：金標(biāo)準(zhǔn)。治療原則：直接小于5mm，未破裂的動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂出血的概率很低（0.05-1%），可以通過(guò)定期影像學(xué)檢查監(jiān)測(cè)其變化趨勢(shì)；已經(jīng)破裂再次出血的幾率增加10倍，應(yīng)進(jìn)行治療。治療方式一般治療開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù) 血管內(nèi)栓塞術(shù)支架(Stent) +線(xiàn)圈(Coil)治療時(shí)機(jī)的選擇：臨床狀態(tài)良好的患者應(yīng)早期手術(shù)治療（SAH后48-96h內(nèi)）；困難部位的大動(dòng)脈瘤及臨床狀

5、態(tài)較差的患者應(yīng)延遲手術(shù)（10-14天）。如何進(jìn)行麻醉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤麻醉管理的目標(biāo)是控制動(dòng)脈瘤的跨壁壓力差，同時(shí)保障足夠的腦灌注及氧供、避免顱內(nèi)壓的急劇變化。一 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)判斷術(shù)前評(píng)估1.一般狀況 麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前必須確保患者心肺功能良好、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。包括：調(diào)整和治療心律失常；治療低血容量防止腦血管痙攣；治療抗利尿激素分泌過(guò)多導(dǎo)致的低鈉血癥；治療神經(jīng)源性肺水腫導(dǎo)致的低氧血癥。2. 顱內(nèi)外并發(fā)癥 出血、腦血管痙攣、腦水腫、心肌缺血、心律失常、肺水腫、胃出血等。3. 基本檢查 血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片等。術(shù)前準(zhǔn)備 腦動(dòng)脈瘤的內(nèi)科治療包括控制繼續(xù)出血、防止腦血管痙攣等

6、。降低顱內(nèi)壓，控制高血壓，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、止吐。糾正水電解質(zhì)紊亂、心律失常、血容量不足等。完善相關(guān)檢查、配血（自體血回收機(jī)），懷疑心肌缺血的患者，應(yīng)進(jìn)行心肌酶譜和超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。麻醉前用藥 對(duì)高度緊張的患者可適當(dāng)鎮(zhèn)靜（在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行），除非患者術(shù)前有嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，一般不用抗膽堿藥，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。二 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者麻醉方法與藥物的選擇麻醉誘導(dǎo)1.原則：保障腦灌注壓同時(shí)，盡量減少跨壁壓，謹(jǐn)慎降低MAP。Glasgow級(jí)別低的患者（0-2級(jí)），其顱內(nèi)壓一般是正常的，可降低基礎(chǔ)血壓的30-35%或MAP控制在50-65mmHg之間，對(duì)無(wú)腦缺血患者無(wú)害。對(duì)于評(píng)分高的患者（4-5級(jí)

7、），已存在顱高壓和低腦灌注壓，此時(shí)降低MAP非常危險(xiǎn)。合并困難氣道動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)極高已預(yù)料到：適當(dāng)鎮(zhèn)靜加表麻下（霧化）纖支鏡插管。 未預(yù)料到：喉罩、纖支鏡；環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管造口術(shù)?？傊樽碚T導(dǎo)必須平穩(wěn)，降壓程度要小、持續(xù)時(shí)間要短、盡量抑制由喉鏡及氣管插管誘發(fā)的交感神經(jīng)反應(yīng)。插管動(dòng)作輕柔，術(shù)中適當(dāng)過(guò)度換氣，降低顱內(nèi)壓以增加腦灌注。麻醉藥選擇1.靜脈誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1mg/kg；丙泊酚1-2mg/kg或依托咪酯0.1-0.3mg/kg；芬太尼3-7ug/kg或舒芬太尼0.5-1ug/kg、利多卡因1.5mg/kg，降低喉鏡及氣管插管引起的交感神經(jīng)反應(yīng)，盡量采用。肌松藥首選羅庫(kù)溴銨（肝腎功能不

8、全選順式阿曲庫(kù)銨）?？奢o助受體阻滯劑艾司洛爾0.5mg/kg、鈣通道阻滯劑尼卡地平0.01-0.02mg/kg。2.麻醉維持原則：保持正常腦灌注；防止腦缺氧和水腫；降低跨壁壓；保證足夠的腦松弛，為術(shù)者提供良好的手術(shù)條件；盡早蘇醒（清醒、手術(shù)損傷小的患者）。麻醉誘導(dǎo)后根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱調(diào)整麻醉 深度，及時(shí)追加肌松藥防止嗆咳，強(qiáng)刺激操作前，單次靜注丙泊酚或瑞芬太尼，低血壓患者可輸注多巴胺、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素。為了保持腦松弛，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少腦容積：術(shù)前腰穿置管腦脊液引流；二氧化碳分壓30-35mmHg，防止腦腫脹；速尿10-20mg、甘露醇0.5-1mg/kg靜注、地塞米松10-20mg。液

9、體治療目標(biāo)：根據(jù)患者出入量，在MAP（50-60mmHg）、CVP （10cmH2O）指導(dǎo)下進(jìn)行，維持最佳HCT30%左右。一般限制輸液量?？刂菩越祲汉偷蜏兀耗X一般耐受的最低MAP為50mmHg，高血壓患者上調(diào)，對(duì)貧血、發(fā)熱、顱高壓、腦組織壓迫時(shí)間長(zhǎng)者，降壓幅度要更小。低溫未見(jiàn)明顯益處。動(dòng)脈瘤破裂：迅速、果斷處理，將MAP降低到50mmHg左右，也可壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈減少出血，出血停止提高血壓至正常水平。出血量大時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血容量。造影劑過(guò)敏：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。術(shù)中腦保護(hù)與監(jiān)測(cè)：丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、異氟烷；雞尾酒療法（甘露醇100g、維生素E500mg、地塞米松50mg）。術(shù)中可監(jiān)測(cè)腦氧合、

10、腦氧分壓、腦代謝、腦血流量、腦電圖、誘發(fā)電位、BIS等防止腦缺血、缺氧及術(shù)中知曉。防止腦血管痙攣。加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。麻醉恢復(fù)和蘇醒：無(wú)禁忌者術(shù)后應(yīng)早期蘇醒、拔管，有利于神經(jīng)功能的評(píng)估和進(jìn)一步診斷、治療。蘇醒期高血壓：輕度，可提高腦灌注壓，預(yù)防腦血管痙攣；超過(guò)基礎(chǔ)值20-30%，出血幾率增加。蘇醒期使用血管活性藥物控制血壓和心率。嘔心、嘔吐：引起高血壓，預(yù)防性應(yīng)用止吐藥。疼痛：術(shù)后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用止痛藥（曲馬多、芬太尼、舒芬太尼等），防止出現(xiàn)高血壓反應(yīng)。對(duì)于術(shù)前評(píng)估危重昏迷、術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，不宜拔管，應(yīng)保留氣管導(dǎo)管回ICU機(jī)械通氣，加強(qiáng)全身支持治療。情景1術(shù)中監(jiān)護(hù)儀報(bào)警：室早二聯(lián)律，心率58bpm，SpO2:99%，此時(shí)血壓105/60mmHg。 怎么了？測(cè)血壓：80/45mmHg，麻黃堿6mg靜注后110/67mmHg，心電圖逐漸轉(zhuǎn)為竇性，恢復(fù)正常。情景2進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)，血壓200/110mmHg